急性心肌梗死的护理.ppt

急性心肌梗死术后护理查房,CCU护理组,一定义,急性心肌梗死是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。,第二部分二心梗的分类,1、ST段抬高性心肌梗死(1)ST抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现(2)宽而深的Q波在面向透壁心肌坏死区的导联上出现(3)T波倒置在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现在背向心肌梗死区的导联组出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。2、非ST段抬高性心肌梗死(1)无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR（有时还有V1导联）ST段抬高，或有对称性T波倒置为心内膜下心肌梗死所致。(2)无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变。,三病因和诱因,心肌梗死90%以上是由于在冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起的，较少见于冠状动脉痉挛，少数由栓塞、炎症、畸形等造成管腔狭窄闭塞，使心肌严重而持久缺血达1小时以上即可发生心肌坏死。心肌梗死发生常有一些诱因，包括：1、工作过累、重体力劳动。2、精神紧张、情绪激动时。3、饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质。4、便秘，尤其是老年人，可因排便用力屏气而导致心肌梗死。5、寒冷刺激，特别是迎冷风疾走。6、大出血、大手术、休克、严重心律失常。,四临床表现,先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。,四临床表现,疼痛：是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不缓解，往往伴有大汗，烦躁不安，恐惧及濒死感。心律失常：室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，而室扑/室颤最致命。,四临床表现,全身症状：发热，心动过速，血沉增快。胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛。低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而快，尿量减少，面色苍白，血压下降。心力衰竭：主要是急性左心衰，表现为呼吸困难，发绀，咳嗽，咳粉红色泡沫痰等。体征：通常没有特异体征，但会出现心律不齐，心尖部第一心音减弱等。,五心电图动态演变过程,1超急性期：发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波，即高尖T。2急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，12日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。3亚急性期：ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。4恢复期：数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。,五心电图动态演变过程,心梗心电图特征性改变可概括为：（1）坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌坏死区导联出现。（2）损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。（3）缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。,六心肌酶,诊断效率高，其阳性率与心电图段异常符合率达（）。CK-MB是至今为止诊断心肌梗塞最佳的血清酶指标，对诊断心肌梗塞的特异性可高达100%。但是因CK-MB生物半寿期较短，对于一些临床症状不明显的病人，可能错过捕获期，而乳酸脱氢酶（LDH）在血液中持续时间长，并且来身就能反应心肌的损伤，因此与CK-MB配合更能提高诊断效率。,七并发症,1、乳头肌功能失调或断裂总发生率可达50%。二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，可引起心力衰竭；轻症者可以恢复，其杂音可消失；乳头肌整体断裂极少见，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心肌梗死，心力衰竭明显，可迅速发生肺水肿在数日内死亡。,七并发症,2、心脏破裂少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔，在胸骨第3-4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。心脏破裂也可为亚急性，患者能存活数月。,七并发症,3、室壁瘤主要见于左心室，发生率5%-20%。体格检查可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图ST段抬高。超声心动图、放射性核素心脏血池显像以及左心衰造影可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。室壁瘤可导致心功能不全、栓塞和室性心律失常。,七并发症,4、栓塞发生率为1%-6%，见于起病后1-2周，可为左心室附壁血栓脱落所致，引起脑、肾、脾或四肢等动栓塞。也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致，产生肺动脉栓塞，大块肺栓塞可导致猝死。5、心肌梗死后综合征于MI后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。,八如何诊断？,九治疗,治疗原则为及早发现，及早住院，并加强入院前就地处理。治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。一、监护和一般治疗：1.监护；2.休息：卧床休息2周；3.吸氧。二、对症处理：1、解除疼痛：要求应尽早解除疼痛,一般可肌注杜冷丁50100mg,或吗啡510mg,为避免恶心呕吐可同时给予阿托品0.5mg肌注。2、控制休克：有条件者应进行血流动力学监测,根据中心静脉压,判定休克的原因,给予对症治疗。3、消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因，应积极消除各种心律失常。4、治疗心力衰竭：严格休息,除镇痛或吸氧外,可先用利尿剂,常有效而安全。,九治疗,三、挽救濒死心肌,缩小梗塞范围：溶血栓治疗：应用溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解血栓。目前常用的药物有链激酶和尿激酶等四、心肌梗死急性期的介入性治疗：主要包括冠状动脉内溶栓术,冠状动脉内血栓吸引术和急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术。,十急性心肌梗死的护理,护理诊断？,护理措施？,护理评价？,护理目标？,护理诊断,1.疼痛：疼痛是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。2.潜在并发症：心力衰竭。3.有出血的危险：与手术伤口及应用抗凝药有关。4.活动无耐力：与急性疼痛，心肌氧的供需失调有关。5.舒适的改变：与卧床及术肢制动有关。6.有便秘的危险：与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。7.焦虑、恐惧：与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。8.知识缺乏：与医疗信息来源受限有关。,护理目标,1.病人主诉疼痛程度减轻或消失。2.心律失常能被及时发现和处理。3.能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。4.出血现象能及时发现或预防。5.患者能耐受躯体的不适。6主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。7.不发生便秘。8.精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。,P1:疼痛的护理措施,1.饮食与休息：绝对卧床休息至少一周，低盐低脂饮食。2.給氧：持续吸氧，2-3L/min。3.心理护理：给予病人心理支持，向病人讲明在CCU任何病情变化都在医护人员的严密监护下并能够得到及时救治。4.止痛：遵医嘱给予吗啡止痛，注意观察有无呼吸抑制。5.监测：观察患者疼痛性质、部位、持续时间及有无放射。,P2:潜在并发症心力衰竭的护理措施,1.严密床旁心电监护，观察心律、心率情况。2.观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音等。3.观察生命体征情况。4.备好抢救药品和器械，如利多卡因、除颤仪。5.避免引起猝死的诱发因素，如饱餐、用力排便、情绪激动等。,P3:有出血危险的护理,1.严格遵医嘱用药，按时按量。2.各种医疗护理穿刺后延长局部压迫止血的时间。3.严密监测患者的生命体征、皮肤黏膜、大便情况，注意有无牙龈及消化道出血情况。4.注意个人卫生，保持口腔皮肤清洁。,P4:活动无耐力的护理,1.急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。2.协助病人生活护理。3.病情稳定无并发症，拆除绷带后可在床上逐渐活动四肢，逐步增加活动量。,P5:舒适改变的护理,1.常规给予睡气垫床。2.定时按摩病人术侧肢体及肩，腰背部，缓解病人因制动引起的不适。3.桡动脉止血固定器松紧适宜，注意观察手臂皮肤的颜色，如颜色较重，应立即通知医生放气；股动脉弹力绷带包扎松紧适宜，并定时调整绷带位置，避免同一位置包扎过紧，时间过长、衬垫不当引起病人局部皮肤破损或形成张力性水泡。4.心理护理：及时安慰鼓励病人，给予心理支持，使患者安全舒适的度过术后负性效应期。,P6:有便秘危险的护理,1.讲解保持大便通畅的重要性2.及时增加富含纤维素的蔬菜水果。3.必要时可用缓泻剂，或者用开塞露，不能奏效者遵医嘱行低压盐水灌肠。,P7:知识缺乏的护理,1.以通俗的语言讲解疾病相关知识及绝对卧床的重要性。2.低盐低脂饮食，少食多餐，忌辛辣刺激食物。3.讲解保持情绪稳定的重要性。4.讲解保持大便通畅的重要性，嘱勿用力排便。5.按时按量服药。,效果评价,1.病人主诉疼痛症状消失。2.无出血现象的发生。3.主诉活动耐力增强。4.能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。5.自诉能耐受卧床及术肢制动引起的不适。6.未发生心律失常或心力衰竭。7.病人精神状态好转。,急性心肌梗死CAG+PCI术后护理,一冠状动脉造影（CAG),冠状动脉：是一组开口于主动脉根部，附着于心脏表面，营养心脏的动脉。,一冠状动脉造影（CAG),左冠造影正常影像,一冠状动脉造影（CAG),右冠造影正常影像,一冠状动脉造影（CAG),冠状动脉造影术：是指经皮穿刺外周动脉将冠状动脉造影管送至主动脉根或左、右冠状动脉口，推注造影剂，使冠状动脉显影，从而明确冠状动脉是否病变，如有狭窄，则显示冠状动脉病变的部位、狭窄的程度、治疗的可行性与治疗的方法，是心血管科诊断常用的检查方法之一，也是冠心病确诊的手段之一。,一冠状动脉造影（CAG),目前，使用冠状动脉造影方法有两种，一个是经桡动脉冠状动脉造影，另一个是经股动脉冠状动脉造影。桡动脉穿刺途径:桡动脉肱动脉锁骨下动脉头臂干升动脉主动脉根部左右冠状动脉口股动脉穿刺途径:股动脉腹主动脉降主动脉主动脉根部左右冠状动脉口,二经皮穿刺冠状动脉内成形术,经皮穿刺冠状动脉内成形术（PTCA）：即用经皮穿刺外周动脉的方法送入冠状动脉球囊导管，扩张狭窄冠状动脉的一种心血管治疗技术。经皮穿刺冠状动脉内成形术的作用机制，主要是球囊扩张导致斑块撕裂破碎、压缩，使内腔扩大，拔除球囊导管后，血压对扩张部的血管壁起到支撑作用，维持内腔通畅，以达到显著缓解心绞痛的症状和改善左心室功能，从而有效的增加冠心病及心肌梗死病人的远期生存率。,PTCA的实施过程,三冠状动脉内支架植入术,冠状动脉内支架植入术（Stent）：冠状动脉内支架植入术与PTCA的操作相似，它通过植入一个特别的特定型号的支架于冠状动脉狭窄处，使冠状动脉持续扩张，从而使冠状动脉内血流通畅，保证病变部位心肌的血液供应，达到治疗目的一种心血管治疗技术。,四CAG+PCI术后护理,1、一般护理(1)心电监测：床边常规备除颤仪、抢救车，密切观察心电情况。(2)血压监测：根据血压波动，调整血管活性药物的使用剂量，预防术后低血压的发生。(3)术后体位：近年来的研究表明：与平卧位相比，患者床头抬高4560度。不会增加例如头痛、头晕，脉率变化和局部出血等症状，因而可根据患者实际情况，适当调整床头位置。(4)伤口足背动脉及桡动脉搏动的观察及护理：观察伤口有无渗血、出血及血肿。患者咳嗽时，指导患者用手轻压伤口，轻轻咳嗽，保护伤口。观察下肢皮温、皮色及活动情况，制动期间给予间断按摩，预防肢体缺血和血栓形成。(5)依据患者心功能酌情饮水，以促进造影剂排出，对床上排尿困难或尿潴留的患者，可留置尿管。,四CAG+PCI术后护理,2、拔除鞘管的护理：急诊PCI经股动脉穿刺患者一般均于手术当日或术后45小时拔除股动脉鞘管，拔管前暂时停用肝素，向患者做好解释，取得配合。拔管时应密切观察心率、血压，如发现患者面色苍白、出汗、恶心、呕吐、血压下降、心率减慢等迷走神经反射症状，应及时应用阿托品、多巴胺静脉推注以及短时间内快速补液，维持有效循环血容量。拔管后穿刺部位上方按压止血30min，若无出血，给予弹力绷带加压包扎，并注意观察患者肢端活动、颜色及患者主诉，以判断压迫是否到位或过松。弹力绷带加压包扎24h后行伤口换药，解除术肢制动。,四CAG+PCI术后护理,3、抗血栓治疗的护理：AMI患者体内呈应激反应，血液呈高凝状态，术后容易形成血栓而导致支架内栓塞。故术后常规给予口服的抗凝药拜阿司匹林，氯吡格雷，也常用低分子肝素皮下注射。在抗凝治疗期间，应密切观察患者有无全身出血倾向，关注患者神志、血压，询问有无腹痛、腹胀等，及早发现出血先兆。必要时给予止血、扩容、紧急输血、补充血容量等对症处理。,健康教育,1、积极治疗原发疾病：如高血压、高脂血症、糖尿病等疾病。2、合理调整饮食：适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少吃动物脂肪及胆固醇较高的食物。3.避免各种诱发因素：如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感染等4.注意劳逸结合：当病程进入康复期后可适当进行康复锻炼，锻炼过程中应注意观察有否胸痛、呼吸困难、脉搏增快，甚至心律、血压及心电图的改变，一