（工商管理专业论文）多层次复合型农村医疗保障体系研究.pdf

摘要 y 5 7 7 5 9 7 农村医疗保障体系的建立和完善与广大农村居民的切身利益息息相关，是目 前我国政府着力解决“三农”问题的重要内容；更是全面建设“小康”社会的关 键性步骤，直接关系到经济社会的发展和国家长治久安的大局，已引起我国政府 及社会各界的高度重视和普遍关注。 本文在利用大量针对农民问题，特别是农村医疗保障问题的有关调查、研究 成果的基础上，深入实际，分析了农村经济发展状况与农民自身的行为特征、需 求特点，卫生资源的布局以及政府行为、职责和职能等对我国农村医疗保障体系 的历史变革与现状的影响及其相互关系，探讨了目前农村医疗保障存在的突出问 题，有重点地对农村合作医疗、社会医疗救助以及医疗保险( 商业) 等医疗保障 形式进行系统的比较、分析。 我国农村经济发展极不平衡，任何单一的医疗保障模式都无法达到预期的效 果。本文提出，应广泛建立“低水平、广覆盖、适度保障”的农村合作医疗模式， 同时，更有必要构建一个以“新型农村合作医疗、社会救助、社会医疗保险、劳 保医疗以及商业医疗保险”等不同层次的保险产品为主要内容的“广覆盖、多 层次，有效保障”的高效、复合型农村医疗保障体系，这对从根本上改变我国农 村医疗保障的现状，促进农村健康水平的稳步、快速发展将产生积极的影响。 关键词：复合型农村医疗保障体系 惫鸳k | 。逮 匆垒爻oi a b s t r a c t e s t a b l i s h m e n ta n di m p r o v e m e n to fm e d i c a ls e c u r i t ys y s t e mf o rr u r a la r e a s ，w h i c h i sc l o s e l yl i n k e dt ot h ei n t e r e s to ft h ev a s tm r a lp o p u l a t i o n ，i sn o wa ni m p o r t a n tp a r to f c h i n e s e g o v e r n m e n t e f f o r t st os o l v e “t h et h r e e a 鲥c u l t u r a lp r o b l e m s ”；m o s t i m p o r t a n t l y , i ti s ak e ys t e pt oc o m p r e h e n s i v ec o n s t r u c t i o no fa “w e l l b e i n g s o c i e t y , a n dam a t t e ro fs o c i a l e c o n o m i cd e v e l o p m e n ta n dn a t i o n a ls t a b i l i t y i th a sa r o u s e dt h e k e e na t t e n t i o na n dc o n c e mo ft h ec h i n e s eg o v e r n m e n ta n da l lw a l k so ft h es o c i e t y b a s e do na b u n d a n tr e s e a r c h e sa n df i n d i n g so nr u r a lp r o b l e m s ，e s p e c i a l l yi nr u r a l m e d i c a ls e c u r i t y , t h et h e s i sm a k e sf u r t h e ra n a l y s i so fr u r a le c o n o m y , r u r a lr e s i d e n t s b e h a v i o r s ，n e e d s ，t h er e l a t i o n s h i pb e t w e e nm e d i c a lr e s o u r c ed i s t r i b u t i o n ，g o v e r n m e n t b e h a v i o r , r e s p o n s i b i l i t y , f u n c t i o na n dt h eh i s t o r i cc h a n g e sa n dp r e s e n t s i t u a t i o n si n c h i n e s em e d i c a ls e c u r i t ys y s t e mf o rr u r a la r e a s t h ep a p e ra l s od i s c u s s e st h ec u r r e n t m a j o rp r o b l e m si nr u r a lm e d i c a ls e c u r i t ya n dt h e nc o n d u c t ss y s t e m a t i cc o m p a r i s o na n d a n a l y s i so ft y p e so f m e d i c a ls e c u r i t ys u c ha sr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls e r v i c e ，s o c i a l m e d i c a la s s i s t a n c ea n dm e d i c a li n s u r a n c e ( c o m m e r c i a l ) a n ds oo n r u r a le c o n o m i c d e v e l o p m e n t i nc h i n ai su n b a l a n c e d s on o s i n g l e m e d i c a l s e c u r i t ym o d ec a na c h i e v ee x p e c t e d e f f e c t i ti s p r o p o s e dt h a t ar u r a l c o o p e r a t i v e m e d i c a ls e r v i c em o d ew i t h “l o w l e v e l ，w i d ec o v e r a g ea n da p p r o p r i a t es e c u r i t y b e e s t a b l i s h e d a tt h es a m et i m e ，i ti sm o r e n e c e s s a r y t of o r ma v e r ye f f e c t i v e ， c o m p r e h e n s i v em e d i c a ls e c u r i t ys y s t e m ，w h i c h i s “w i d ec o v e r a g e ，m u l t i l e v e la n d e f f e c t i v es e c u r i t y a n di sm a i n l yc o m p o s e do f n e wr u r a lc o o p e r a t i v em e d i c a ls e r v i c e ， s o c i a la s s i s t a n c ea n dv a r i o u sf o r m so fi n s u r a n c e sa ss o c i a lm e d i c a li n s u r a n c e 1 a b o r p r o t e c t i o nm e d i c a ls e r v i c ea n d c o m m e r c i a lm e d i c a li n s u r a n c e s u c ha s y s t e mw i l lb r i n g a b o u td r a s t i cc h a n g ei np r e s e n tm e d i c a ls e c u r i t y , s t a b l ea n dr a p i di m p r o v e m e n ti nr u r a l h e a l t h k e yw o r d s ：c o m p r e h e n s i v e ，r u r a lm e d i c a l ，s e c u r i t ys y s t e m i i 1 1 研究的背景 1 绪论 伴随新世纪的脚步，我国也迅速步入了个全新的发展阶段。党的十六大对 党和国家新世纪、新阶段的工作做出了全面的部署，明确地提出了本世纪前二十 年全面建设小康社会的目标，标志着我国人民的生活水平必将得到全面的提升。 全面建设小康社会，重点和难点都在农村，这已是不争的共识，也是我们必 须面对的事实。没有农民的小康，就没有全国人民的小康；农村实现不了小康， 整个中国的小康必然落空。党的十六大特别提出要把“三农”( 即农业、农村、农 民) 问题放在“重中之重”的位置上，而“三农”问题的核心则是“农民问题”。 解决农民问题是一个庞大的系统工程，它涉及到我们的经济体制和经济社会发展 的方方面面，同时，直接关系到稳定的大局。其中，一个突出的问题是农村医疗 保障体系的建立，它既是农民基本的生存需要，也是国家长治久安的一个重要基 础。 目前，党中央明确把“三农”问题放在“重中之重”，是党和国家对农民问题 长期得不到有效解决的深刻认识。大量调查、研究表明，在广大农村，特别是欠 发达的中西部及老、少、边、穷农村地区。“因病致贫”“因病返贫”“大干三五年、 一病回从前”的现象屡见不鲜。“害怕家人患重病”在大多数农村地区往往高居“农 民最担心的事”的榜首【l 】。 在党和政府高度重视“三农”问题的今天，如何利用有利的时机，因地制宜、 切实建立起一个高效的新型农村医疗保障体系已成为全面建设小康社会，有效解 决“三农”问题中一个亟待解决的重要课题。 1 2 研究的目的和意义 本课题旨在参阅大量有关农村医疗保障问题的调查、研究成果的基础上，对 我国农村医疗保障体系的历史变革、现状及存在的突出问题，从农村经济结构、 特征；农民自身的行为特征、需求特点，卫生资源的布局以及政府行为、职责和 职能等进行系统分析、研究。针对性地提出建立和完善我国农村新型医疗保障体 系的设想，研究和写作具有如下理论和现实意义：( 1 ) 有利于对我围农村医疗保 障体系的全而而深入的了解。本文通过对农村医疗保障的历史变革及其相应的社 会影响、农村居民的健康状况、卫生资源的布局等方面进行了系统的分析，从而 揭示医疗保障水平与农村居民健康水平的直接对应关系，以及对农村经济乃趸国 民经济建设的重大影响，使我们对农村医疗保障现状有一个全面而清醒的认识， 从而引起各级政府及社会各界的高度重视。( 2 ) 为农村医疗保障体系的建立和完善 提供理论依据。本文在系统调研和分析的基础上，提出了建立和完善农村新型医 疗保障体系的设想，并进行了相应的可行性分析，同时，对不同医疗保障形式及 其功能上的互补性以及体系建设、运行模式及其管理机制、制度化建设等方面进 行了较为系统阐述，为各级政府的科学决策提供有力的理论和实践依据。 1 3 国内外研究概况 医疗保障是社会保障体系中一个重要而敏感的成员，直接关系到国家社会文 明和国民经济的发展，乃至社会的稳定，始终倍受各国政府的高度重视，纷纷制 定了相应的医疗保障措施，力图以免费或低费的医疗保健服务提高人民的健康水 平，解决国民疾病医疗的困难。 从医疗保障的起源来看，尽管各国在不同的发展时期，均存在过不同形式的 医疗救助，而真f 将医疗保障作为一项社会保障制度，则以1 9 世纪8 0 年代德国 将疾病保险作为法定保险并在产业工人中加以实施为标志。经过一个多世纪的发 展变革，不同国家的医疗保障制度及保障水平上存在极大的差异。其中，大多发 达困家均已建立起一整套高水平、广覆盖的医疗保障体系，并投入了大量财力支 持。如：英、美、德、意等多数发达国家在其社会保障体系中，医疗保障支出规 模仅次于养老保险而占第二位；在日本、加拿大甚至超过养老保险规模而成为整 个社会保障的第一大支出项目，一般占国民生产总值的6 - - 1 0 左右，发展中困家 一般占国民生产总值5 左右，人均绝对数及保障水平差距更大【。 2 从医疗保障的支付范围来看。发达国家依仗其雄厚国家财力，以及其政治上 的需要，大多是政府为国民医疗保障“买单”。如：而美国仅1 9 9 8 年全年医疗卫 生费用支出更是高达1 1 4 9 1 亿美元，占国内生产总值的1 4 3 1 ；英国国民只需交 少量的挂号费即可得到全程的免费治疗；瑞典则规定，一年内国民只需象征性地 交纳至多5 次挂号费和小额费用，药费在4 0 克郎以上一概免费；法困则采取部分 慢性病和重症疾病全额报销，其他疾病均在较高标准内核准报销；德国作为医疗 保险的“领头羊”，主要实行以医疗保险为核心内容的社会保险型医疗保障制度。 而发展中圈家，包括我国在内，如菲律宾、泰国、印度尼西亚等国家，大多采用 ：、：元结构型医疗保障制度。往往是政府将社会成员人为地划分为农业人口和非农 业人口( 城市人口) ，并分别提供水平差异极大的医疗保障，城市居民一般享有较 为全面的医疗保障待遇，而政府在农村除预防保健医疗外，基本上不再给予保障 支持，导致城乡差别加剧。 我国政府在解放初期到改革开放以前，则采取了一个全新的医疗保障模式， 即城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗模式。在经济极端落后的建国初期， 为我国经济建设及稳定发展起到了积极的作用。但随着改革开放的不断深入，城 市公费医疗举步维艰的同时，农村合作医疗保障制度也随之渐渐消失，农民疾病 医疗只能依赖家庭保障，部分富裕起来的农民往往依靠自身的财力抵挡疾病的侵 扰，而大部分温饱线上下的农民则完全失去了保障，疾病只能依靠家庭微薄的收 入或积蓄应付，农民患病后，最先想到的是“捱一捱”“挺过去就好了”，卫生保 健工作根本无从谈起，一般是“小病拖、大病捱、重病再往医院抬”【”。而一旦 家有重病患者，唯一的办法只能是举债救人，无论生死，从此迅速进入贫困的行 列。 目前，农村医疗保障现状及其突出的问题已引起各级政府日f 所未有的重视和 广大卫生工作者、科研院、所及科技人员的极大关注，针对性的调查、研究己全 面展开。国家发改委及卫生部相继组织了大量的专题调研，一系列研究工作已经 启动，卫生部更是在利用世界银行贷款实施的“中国基本卫生服务项目”( 简称“：i i 项目”) 中，明确将“建立与完善农村合作医疗制度”列入卫生项目的重要领 域，组织部分科研、院所、医学院校，在由英国政府赠款，英国国家发展部( d f i d ) 负责实施的“卫生支持性项目”的资助下，组织课题攻关【”。同时，人批科研机 构、医学院及公共卫生服务机构均投入了大量的人力、物力、则力进行实地考察 和调研工作，涉及农村合作医疗制度的建立、完善的各个环节，获得了大量的基 础数据，并分别在中国卫生、人文杂志、卫生经济研究、现代财经、 2 1 世纪财经报道以及中国卫生经济等期刊及校刊上发表了为数颇丰的调查报 告及研究成果。从医疗保险、社会医疗救助等方面对重建农村医疗保障体系进行 了卓有成效的探索。对于本文的写作尤其具有启迪、借鉴作用。 1 4 论文框架及相关术语说明 论文共分五部分：第一部分是绪论：第二部分是农村医疗保障现状分析，从 农村合作医疗的历史变革及其社会影响入手，对农村经济结构特征、合作医疗的 相关主体的行为及农村医疗服务市场供需状况进行了分析；第三部分即在系统分 析的基础上提出新型农村医疗保障体系的设想：第四部分基于农村新型医疗保障 模式下的资金管理和监督机制；第五部分总结。 本文在论述过程中将常常用到几个重要的术语，为明确起见，我们先对这几 个术语做个说明。 ( 1 ) 医疗保障 医疗保障一是国家和社会为社会成员的健康和疾病医疗提供费用和服务， 以保障恢复其健康的- - , e e 社会保障制度。作为社会保障体系中的一个重要组成部 分，具有其特定的保障内容及运行规律。目前，在我罔主要存在：全民保健、医 疗社会保险、农村合作医疗以及补充医疗保险、医疗救助和商业性医疗保险等形 式，而传统的公费医疗及劳保医疗等正逐渐为医疗社会保险和商、【k 医疗保险所取 代。 ( 2 ) 农村合作医疗 农村合作医疗保障制度，是以一定区域内农村居民互助合作为基础，面向区 域内的全体社会成员，通过个人集资与政府或集体补助的手段筹集资金，按一定 比例补偿社会成员的医药及预防保健费用支出的一项具有中国特色的社会保障制 4 度。是我国农村传统的医疗保障形式，随着农村经济结构的不断变革，国家政府 针对农村合作医疗保障制度的建立和完善制定了一系列发展规划，并将新型农村 医疗保障制度明确地界定为：“由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、 集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度” 。目前，在 政府强有力的引导、支持下，农村合作医疗保障制度进入了个全新的发展阶段。 ( 3 ) 社会医疗保险 社会医疗保险是建立在社会共济互助基 l t li - ，对国民收入进行分配和再分配， 形成专门的消费基金，用于对劳动者因病医治造成的经济损失给予一一定的补偿的 一种社会保障制度。其宗旨是保障广大劳动者基本医疗需求，同时，减少不合理 的医疗费用支出，以达到保护劳动力，促进社会经济持续、稳定、高速发展以及 维护社会安定的目的，是一种带强制性的公益性的福利事业。 ( 4 ) 商业医疗保险 商业医疗保险【”1 是以社会成员个人预先缴费，并与商业保险机构签订保险合 同，对参保者在约定的特定疾病范围、期限内的疾病医治产生的住院费用，按 定比例给予补偿的一种医疗保障形式，是社会医疗保险的延伸和补充，没有强制 性，是- - ；f c b 完全建立在自愿基础上的商业行为。 ( 5 ) 医疗救助 医疗救助【2 】是指国家和社会对因疾病导致陷入生存困境的社会成员，给予不 同程度的免费医疗服务，以使其基本生存得到保证的种社会保障制度。目的在 于缓解最困难的社会成员的生存危机，保障社会秩序的稳定。 2 1 溉述 2 农村医疗保障体系现状分析 我国传统的医疗保障制度由三大块( 全民、城镇、农村) 、四大项目( 全民保 健、公费医疗、劳保医疗、合作医疗) 构成。其中，全民保健面向全体国民；公 费医疗、劳保医疗专门对城镇居民负责；合作医疗则成为我国农民长期以来的唯 一选择。随着医疗保障制度改革的不断深入，公费医疗、劳保医疗逐渐为社会医 疗保险、商业医疗保险所取代，并辅以补充医疗保障，形成城镇人口的新型保障 体系，同时，广大农村人口的医疗保障体系也经历了4 0 余年的起伏发展，目前， 已是满目疮痍。 作为一个传统的农业大国、人口大国，拥有1 3 亿人口，而农村人l _ _ 】高达8 7 亿，面对如此庞大的人口基数，医疗保障体系却是残缺不全。目前，曾经作为农 村医疗保障的唯一选择一一农村合作医疗的覆盖率由鼎盛时期的9 5 以匕急速下 跌至谷底的5 左右。近年来，虽经政府几度努力，覆盖率仍然不足1 0 i 9 ；而 现有的医疗救助机制又极不规范，且难成气候；另有极少数富裕地区的农村人口 依托商业医疗保险，寻求庇护。而绝大多数农村人口，除全民保健外，疾病医疗 毫无保障，形成我国医疗保障体系中的一个巨大的真空地带，导致整体健康水平 下滑，与经济社会发展极不相称，也极大地阻碍了农村乃至全网人民的小康步伐。 2 2 农村合作医疗的历史变革及其社会影响 农村合作医疗作为中国特色的医疗保障制度，可追溯到上个世纪4 0 年代，在 陕甘宁边区首先以农村医药合作社的形式出现，直到1 9 5 5 年以前各地采取“合作 制”及“群众集资”等办法举办农村基层卫生所，为解决广大农村医药匮乏探索 出一条民办公助的合作办医途径，作为成功的经验促进了合作医疗制度的形成。 随着我国政治、经济和社会的不断变革，合作医疗制度经历起伏发展的过程。 从上世纪4 0 年代起源，5 0 年代发展，兴盛于6 0 7 0 年代，到7 0 年代中期，全 国绝大多数生产火队办起了合作医疗，到1 9 8 0 年农村合作医疗覆盖率达全国农村 行政村的9 0 以上，成为我国医疗保障制度的三人支柱之一：但是，自2 0 世纪 8 0 年代以后，农村合作医疗遭受了极其重大的挫折，合作医疗制度在广大农村全 ：f f i 崩溃，到1 9 8 5 年农村合作医疗以惊人的速度急剧f 降至5 左右的最低点；1 9 9 2 年中央号召恢复合作医疗，但因种种原因一直难有起色 i 】。合作医疗兴衰几十年 的同时，给我圈国民的健康水平乃至整个社会的文i j f j 、进步都产生了重大而深远 的影响。 2 2 1 农村合作医疗制度的历史性成效 伴随着农村合作医疗制度的建立和发展短短4 0 余年，在政府投入极少、国民 经济极端困难的情况下，基本解决了占全国人口达7 0 以上的广大农村人l ：_ i 的基 本医疗保障需求，使广大农村人口健康水平发生了根本性的改观，创造了世界医 疗保障史上的奇迹。( 见附表2 - 1 ) 同时，在医疗卫生资金使用效益上远远高于世 界同类发展中国家、甚至发达国家的水平，被世界卫生组织和世界银行誉为“发 展中国家解决卫生经费的唯一范例” 1 6 1 。( 见附表2 2 ) 表2 1合作医疗发展阶段农村人口健康指标比较 指标 项目 1 9 4 9 年2 0 0 1 年同比增长( ) 农村婴儿死亡率2 0 2 3 8 - 8 8 1 孕产妇死亡率1 5 0 0 6 9 6 传染病发病率 2 0 o 1 9 一9 9 1 平均期望寿命3 5 6 9 6 61 0 0 资料来源：中国卫生年鉴( 2 0 0 1 ) 表2 2 人均卫生支出与主要人口健康指标及部分 传染病发病率国际比较( 19 9 9 年) 国家项目 abcdefg 中国4 53 36 9 83 24 03 60 1 1 低收入围家 4 52 l5 9 08 01 2 07 21 3 2 中等收入国家 7 11 2 3 56 9 23 13 85 3o 6 l 高收入国家9 72 7 0 27 7 8661 40 3 5 美国1 3 0 4 1 0 87 6 5782 20 4 5 世界平均 5 54 8 96 6 45 68 l6 41 2 0 资料来源：w o r l db a n k ，2 0 0 1 ，w o r l dd e v e l o p m e n ti n d i c a t o r s ，t h ew o r l db a n k p p 9 9 - 1 0 0 说明：a 卫生支出占g d p 比重( ) ； b 人均卫生支出( 美元)； c 人均期望寿命： d 初生婴儿死亡率( ) ： e 五岁以下儿童死亡率( ) ； f 结核病发病率( 例1 0 万) ； g 艾滋病发病率( ) 根据联合国计划开发署( 2 0 0 2 ) 提供的数据显示，1 9 9 9 年我国主要传染病发 病率低于世界平均发病率水平达1 5 - - 6 1 ，远远低于大多数发展中国家，我困 人民的卫生健康风险相对较低，生存环境相对较安全，曾经作为发展最快、覆盖 面占全国人口3 4 以上的合作医疗制度白功不可没。 2 2 2 农村合作医疗缺失造成的严重后果 2 2 2 1对农村人口健康水平的直接影响 我国医疗保障制度的辉煌成果却无法掩饰如今的困境，由于农村合作医疗制 度的崩溃，近几年来，我国农村人口健康水平不容乐观，我们不妨将农村合作医 疗缺失前后的1 9 8 3 年与1 9 9 3 年农村人口基本健康指标作一个简单的比较，不难 看出农村合作医疗制度的兴衰直接与农村人口健康水平密切相关( 见表2 3 ) 。 表2 31 9 8 3 年与1 9 9 3 年我国农村人口健康水平比较 项目指标 1 9 8 3 年1 9 9 3 年同比增长( ) 合作医疗覆盖率 9 0 5 9 4 4 两周患病率 6 9 v o o1 2 8 8 5 5 慢性病患病率 8 6 o13 0 7 05 2 0 因病休工天数( 天)5 46 82 5 9 因病卧床天数( 天) 2 43 23 3 3 生病无钱就医 4 7 7 5 o 需要住院无钱而未住院 1 3 4 2 4 5 8 2 8 资料来源：张德元农村医疗保障制度的昨天今天明天，中国农村研究网( 整理1 2 2 2 2 对农村脱贫致富形成极大的障碍 农民健康水平的指标往往不是孤立的，事实上，由于农村合作医疗制度的缺 失，农村“因病致贫、因病返贫”的现象日趋严重，它正顽强地抵消着政府扶贫、 减贫的努力。根据上海复旦大学医学院郝模先生所做的抽样调查，高经济水平农 村地区贫困户中有4 9 3 是因病致贫或因病返贫的，中等经济水平和低经济水平 地区的贫困户中，这个比例分别为2 0 7 和2 1 2 ：我国现有农村贫困户比例为 9 3 8 6 ，2 0 0 0 年我国农村实有农户2 4 1 4 9 万户，困家统计局抽样调查得到的农户户 均人门数是4 2 0 人，农业部农村研究中心固定观察点得到的数据是户均4 1 1 人， 那么可以肯定我国农户户均人口数在4 人左右；郝模先生的调查表明：三种不同经 济水平农村地区因病致贫或因病返贫农户占农村贫困户的比例是2 0 7 4 9 3 。 有关部门对湖北、江苏、广东三省农户典型调查的结果是，“因病致贫”占贫困 户的比例达3 0 ，二者相权，我们可以估计出全国农村因病致贫和因病返贫农户 占农村贫困户的比例大约是3 5 左右，根据安徽大学张德元先生的测算表明，我 国农村每年因病致贫、因病返贫人口高达1 3 0 5 万人【1j 。而政府倾力实施的“八七” 扶贫攻坚计划也只能每年使农村贫困人口减少1 0 0 0 多万人，远不足弥补农民凶病 致贫、因病返贫所新增加的贫困人口数。 2 3 农村医疗保障体系现状分析 我国农村医疗保障体系自建立以来，一直依靠传统、单一的合作医疗制度提 供“低水平、广覆盖”的医疗保障。由于合作医疗制度的推广和空前的发展，在 很大程度上得益于“文革”期间，“把医疗卫生工作重点放到农村去”的“伟大号 召”而作为首要“政治任务”全面落实，形成“一刀切”的传统医疗模式。本身 先天不足，经8 0 年代的大滑坡后，低水平依旧，广覆盖不再，已无法适应新时期 广大农村人口的医疗卫生需求，突出表现在以下几个方面： 2 3 1 传统合作医疗制度无法满足新形式下农村居民对医疗保障的需求 2 3 1 1 保障形式单一 我国是一个多民族的人口大国，地区经济结构和发展极不平衡，不同地区， 特别是广大的农村，贫富差距更大。目前，我国农村贫困户占3 8 6 ，贫困人v 1 高达3 9 0 0 余万；其人均年收入在8 6 5 元以下( 2 0 0 1 年贫困标准) ，而部分富裕地 区农户家庭年收入数以万计，根据马斯洛需求层次理论，仅以一个单一、低水平 的合作医疗制度显然无法满足其不同层次的医疗保障需求。 0 2 3 1 2 医药费补偿标准a 低，难以形成有效的保障 农村合作医疗的建立起始于极端贫困的上个世纪5 0 年代，发展于“文革”期 间，并以极低的保障水平延续到8 0 年代，9 0 年代到本世纪，虽经部分调整，目 前仍然以极低的补偿比例，严重打击着农民参加合作医疗的积极性。根据卫生部 组织的1 4 个项目县合作医疗情况结果显示【g 】，在实行合作医疗的农村地区，除乡 卫生院年度住院医药费补偿比例外，其余医疗费补偿比例平均水平均不足2 0 ( 见 表2 4 ) ，部分地区甚至仅仅以“免四费”( 门诊费、挂号费、出诊费、注射费) 的合医不合药的形式残存【”。同时，大量调查结果显示，合作医疗“提供的医药 费补偿比例太低”，对农民缺少吸引力，已成为农民放弃合作医疗的首要原因。 2 3 1 3 合作医疗举办层次低，抗风险能力较弱，无法抵御大病风险 过去的研究表明，合作医疗的基金核算单位越大，参加人数越多，抗风险能 力越强。目前我国农村合作医疗大部分均以村办村管或村办乡管，但仍以村为核 算单位，筹瓷渠道窄。 表2 - 41 4 个项目县不同经济状况下医药费补偿比( ) 经济西围 途生廑焦瞳 总平均 水平卫生室卫生院县医院平均卫生院县医院县以上医院平均 资料来源：中国农村卫生事业管理，1 9 9 6 年第1 2 期 根据同济医科大学研究结果显示，我国现行农村合作医疗的资金来源及结构 分别为：农民缴费约占8 1 0 7 ，乡财政补助约占3 2 9 ，村公益金支出约占1 4 ，2 7 ，今业赞助约占1 3 7 。可见，农村合作医疗的资金来源主要依靠农民自愿缴 费，筹资难度极大。因此，面对温饱尚未定论的广大农村人口医疗保障需求，以 村为核算单位的合作医疗层次显然难担大任。 2 3 1 4 体系不健全，缺乏必要的监控措施 由丁合作医疗举办层次大部分仍局限于以村为基础，管理人员素质不高，经 费管理制度不健全，报账手续不全或过于繁琐；同时，由于缺乏必要的临管措施， 部份地区甚至存在挪用农民“保命钱”的现象，以及医疗机构看人打发，农民难 以得到应有的服务，而部分村干部及所谓的权势人物则挥霍着农民的赢汗、享受 超标准医疗服务的现象不同程度地存在，严重损害农民了的合法权益，使农民的 积极性进一步降低，从而直接导致农村合作医疗的覆盖率下降。 2 3 2 我国现行体制对合作医疗制度的影响 农村合作医疗作为我国农村医疗保障的主要形式，经历了4 0 余年的起伏发 展，直接见证了我国农村居民健康水平和经济社会发展的历程，在经济极端贫乏 的6 0 、7 0 年代，以惊人的速度快速发展，取得了举世瞩目的伟大历史功绩；而在 经济高速发展的今天，陷入满目疮痍的悲惨境地，原因自然是多方面的，仅从以 下几个方面的简要分析就不难看出其内在的必然性。 2 3 2 1 农村经济结构及特征对合作医疗的影响 我国农村自实行联产承包责任制以来，一直普遍存在一种贬损集体经济的倾 向，导致广大农村普遍存在集体经济大衰退的现象，集体经济份额大幅度萎缩， 使传统的农村合作医疗制度失去了最基本的经济基础而蹶不振，主要体现在： ( 1 ) 农村集体资产大量流失，合作医疗难以为继。农村合作医疗的产生和发展， 一直依赖于集体财力的支撑，农民的疾病医疗、卫生保健支出绝大部分来自集体 经济和财政补贴，农民自身只象征性地缴纳少量费用，即可获得基本的医疗保障 需求。但白二十世纪8 0 年代以来，大部分地区农村集体经济不仅未得到应有的重 视和发展，反而连遭重创，导致集体资产大量流失。据权威机构估算，仅1 9 8 1 年前后，普及“包产到户”的过程中，全国下放到户的集体资产约贬值4 0 ；而 1 9 9 2 年以来实行产权制度改革，集体资产再次以低价折股、经营者配股、职工无 偿占股和低价拍卖等方式，形成新一轮的大流失；同时，管理上的漏洞同样触目 惊心，仅1 9 9 4 年仝幽农村约1 5 的集体经济组织在财产管理上有违纪、浪费行 为，其金额就高达2 8 8 亿元。几经折腾，农村集体经济已经大面积虚脱，据农 业部农村经济研究中心提供的2 0 0 1 年抽样调查结果显示：我园约有4 6 的村集 体组织没有任何集体企业；2 1 2 的村村集体自1 9 9 5 年以来，集体组织没有任何 经营收入；更有1 2 2 的村村集体己没有任何生产性固定资产，形成名符其实的 “空壳村”。如果结合村集体组织的债权、债务来分析，“空壳村”将更加庞大， 建立在这种经济背景下的农村合作医疗制度，自然逃不出“贫血”的结局。( 2 ) 农村贫富分化d i i , 目0 ，合作医疗众口难调。近年来，特别是近十年来，农村贫富分 化程度存在增大的趋势。根据农业部2 0 0 0 年提供的调奄结果分析显示：2 0 0 0 年 最高收入2 0 的农户( 拥有人口1 8 5 8 ) 拥有全部收入的4 7 3 0 ，相比较1 9 8 6 年、1 9 9 9 年最高收入的2 0 农户占有总收入的比重分别是4 2 0 、4 6 4 ：2 0 0 0 年最低收入的2 0 农户( 拥有人口的2 0 4 ) ，仅占有全体农户收入的5 6 ，次 低收入的2 0 农户( 拥有人口的2 1 1 ) ，占有收入的l o 9 ；中间收入的2 0 农 户( 人口占2 0 5 ) ，占有收入的1 5 2 ；次高收入的2 0 农户( 人口占1 9 4 ) ， 捌有收入2 1 。在被调查农户中，1 的最高收入农户拥有全部收入的9 6 ，是最 低的2 0 收入农户总收入合计的1 7 倍，人均收入达到2 6 2 9 0 元，每户家庭纯收 入达到1 0 2 7 0 0 元，分别是最低2 0 收入农户的3 7 3 4 倍和3 3 9 4 倍。 贫富分化，决定了其医疗保障需求不可能同步。结果是：富裕家户对低水平 的合作医疗不屑一顾；贫困户则因生计尚且难以维系，自然没有“闲钱”顾及尚 未定论的疾病医疗，导致合作医疗覆盖率难以回升。 2 3 2 2 政府投入严重不足 卫生事业作为政府公共事业的一个重要组成部分，直接关系到国民健康水平 及社会的稳定和发展，但历年来，特别是近十年，我国政府对卫生事业经费投入 严重不足，即使对卫生保健特别是公共卫生保健这种典型的社会公共产品都未能 给予足够的重视：( 1 ) 政府卫生事业经费投入的增长速度远远低于财政支出增长 速度。据2 0 0 3 年全国卫生工作会议上提供的信息表明，我国卫生事业经费投入由 十年前占全国财政支出的3 1 下降至2 0 0 2 年的不足1 7 。以湖北为例，1 9 9 9 年财政总支出8 4 8 亿元，其中，卫生经费3 6 0 亿元，占财政总支4 2 4 ：到2 0 0 2 年全省财政总支出达3 6 8 8 0 亿元。而卫生经费支出为9 2 5 亿元，占全年财政总支 出的2 5 1 ，远远低于财政支出增长速度。使卫生部门特别是公共卫生及农村卫 生难免捉襟见纣。( 2 ) 卫生事业经费在城市与农村分配比例严重失调。我国农村 合作医疗作为传统的医疗保障体系的三大支柱之一，曾经极其“辉煌”地承担着 占全国人口8 0 以上的广大农村人口的基本医疗保障的重担，与公费医疗、劳保 医疗的覆盖面相比，堪称“龙头老大”，但“老大”的待遇却实在寒酸。在政府极 力推崇社会保障事业，并以博大的气慨对城市居民“生老病死”火包干的“黄金 时段”，农村合作医疗却也只能拖着沉重的负担，以“区域保障”的形式挑起“社 会保障”的重担，对政府的卫生经费投入不敢奢望。时至今日，占全国人口绝大 多数的农村人口几乎得不到任何医疗保障，以致在2 0 0 0 年，w h o ( 世界卫生组 织) 对1 9 1 个会员国进行医疗卫生公平性评价中，中国因此而“荣获”倒数第四 名【”，这一点我们不妨做一个简单的验证： 在我国政府一再强调下大力气解决“三农”问题的2 0 0 2 年，中央财政兆安排 社会保障支出8 6 0 亿元。 其中：由城市人口独享的部分包括： ( 1 ) 城市居民低保补贴4 6 亿元，占5 4 ( 2 ) 企业养老、困企职工下岗补贴5 1 2 亿元，占5 9 5 ( 3 ) 企业破产补助1 1 0 亿元占，1 2 8 合计：6 6 8 亿元，占社会保障总支出的7 7 7 由城乡居民共享的部分： 抚恤和社会救济9 6 亿元，占1 1 2 t “，在这一块的分配上，由于城市人1 ：3 有 强大的组织依靠，能利用各种渠道，享受政府的种种“政策照顾”，仅这一点就远不 是农村集体组织可以比拟的，加上信息不对称等因素的影响，这1 1 2 能惠及农村 人口的份额可想而知；同样余下的9 6 亿元其他社保项目，农民能沾光几何，恐怕 也不容我们乐观。 4 为此我们4 i 难估计，占人l j 总数7 0 以上的农村人口大约可以享受中央政府 社会保障支出的1 0 ，人均不足城市人口的5 ，在这个基础上能落实到合作医 疗上的金额确实可以忽略不计了。 2 3 2 3 卫生资源布局不合理 政府卫生事业经费投入上的城乡差别，直接导致卫生资源的无序聚集，农村 基础性医疗设施建设长期处于停滞状态，绝大多数乡镇卫生院无力自保，勉强维 持运转尚且困难重重，根本谈不上发展。而与此相反，城市医院建设则占尽医院 “市场化”的先机，形成资源占有卜的绝对优势，主要体现在：( 1 ) 城乡医疗设 施建设水平差异悬殊。仍以湖北省为例 2 】：2 0 0 1 年人口总数约为5 9 6 0 万，其巾： 农村人口4 2 4 0j ；- ，占总人口数的7 1 1 ，而县及县以上城区拥有各类医院5 2 9 个、 病床8 8 6 5 0 张、每千人病床数5 2 1 张、卫生技术人员1 0 7 5 8 6 人，医生数3 9 4 1 5 人，每千人医生数2 3 2 人，而在乡镇及农村地区各类乡镇卫生院1 3 9 5 个，病床 4 0 5 3 9 张、每千人病床数0 6 8 张、卫生技术人员6 9 5 1 0 人、医生数3 1 8 9 2 人、每 千人医生数o 5 4 人，而其他卫生机构如：疗养院、医学院校、结核病防治、卫生 防疫等机构则全部集中在县及县以上城区，稍加分析，城乡差别可见一斑。( 2 ) 城乡医务人员专业素质差异。由于长期以来形成的城乡壁垒，城乡医疗设施及工 作和生活条件的巨大差异，以及政府政策导向失灵，绝大多数高素质、高水平的 医务工作人员向城市聚集，以致在城市“教授看感冒、博士切阑尾”的同日i ，农 民朋友的陈疾顽症、生老病死就只能难为“赤膊上阵”的乡村医生了。在比较了 医疗设施之后，再来湖北省看一看城乡医务人员结构上的巨大差异。2 0 0 1 年，全 省各地卫生机构高、中级专业技术人员8 8 4 6 9 人，其中，副高级及以上专业技术 人员2 0 2 1 9 人，中级专业技术人员6 8 2 5 0 人。而在县及县以上卫生机构中，副高 级及以上专业技术人员1 9 5 2 4 人，占总数的9 6 6 ；中级专业技术人员4 9 6 1 2 人， 占总数的7 2 7 ：而占人口总数达7 1 1 的广大农村其相应的比例分别为3 4 和2 8 9 ，形成了极其鲜明的对比。另外，城乡医疗服务装备水平就更无法在同 一个层次进行比较。 2 3 2 4 农村医疗服务市场供需失衡 近二十年来，由于农村医疗保障制度的严重缺失，绝大多数农村人口完全失 去了最基本的医疗保障；农村卫生条件长= 期得不到改善；大量化肥、杀虫剂的普 遍使用；以及大量工业、生活废水的超标准排放，导致农村自然生态恶化、生活 环境遭到严重破坏，农村人口健康水平呈现下降趋势( 见附表2 3 ) ，决定了农 村人口医疗服务需求必然呈现上升的趋势；然而，面对农村人口不断增长的医疗 卫生需求和农村贫乏的卫生资源的同时，我们却无奈地看到，农村医疗服务市场 的有效需求却明显不足，农民看不起病、吃不起药的现象普遍存在，这种看似矛 盾的局面，背景却不复杂。( 1 ) 农民收入增长缓慢而医疗服务费用增长过快。根 据农业部20 02 年提供的数据显示，“八五”( 1991 19 95 ) 和“九血” 期间，全国农村居民年人均纯收入增长速度分别为8 92 和2 89 ( 扣 除物价因素) ，“九五”期间比“八血”期间年人均纯收入增长幅度下降了6 个百 分点，远远低于国民经济增长水平。同时，农村人口的贫富之间差距拉大，使部 分低收入农村人口年人均纯收入增长幅度基本停顿，甚至呈现年纯收入下降的局 面；与此同时，我国医疗服务费用却呈现强劲的上涨势头。( 见附表2 5 ) 根据 g r o s s m a n ( 1 9 7 2 ) a l l 的健康需求与医疗需求模型不难理解，随着医疗服务价格上升， 农民的健康需求与医疗需求必然随之减少。面对医药费用增长的高速度和羞涩的 口袋，“理性”的农村居民只能凭借自身“坚实”的体格把医疗服务需求减少到 最低限度，呈现医疗服务市场供大于求的“繁荣景象”。( 2 ) 政府投入偏差。长期 以来，财政对卫生事业经费的补助方式一直是重城市、轻农村；重供给、轻需求。 仍以湖北省为例，历年来，乡镇卫生院在整个医院经费补助中所占的比例呈逐年 下降趋势，已从l 9 96 年的41 3 下降到200 1 年的36 8 m ，使 城乡差距逐年扩大；同时，由于计划经济的管理模式的影响，从大多数行政领导 的眼光来看，医疗服务市场的问题似乎只能出现在供给方，无论是卫生服务条r i ：、 服务水平还是卫生资源的有效利用上，眼睛始终离不开卫生服务机构。因此，卫 生经费的补助往往用在供给方，即医疗服务机构。根据财政部有关统计数据显示， l9 9 l - - 2 0 0 0 年，全国新增加卫生经费投入中只有l4 投入到农村，而其中 的89 作为“人头费”( 医务人员吃饭的钱) 用于乡镇卫生院医务人员工资性支 m ，只有1 3 的经费用于农村公共卫生及医疗保障，至于农村医疗服务的需 求状况则“无暇顾及”。事实上，医疗服务作为市场行为，从某种意义上讲，有效 的需求才是问题的关键：只有农民在健康上得到了满足，爿+ 能使农村医疗服务机 构真f 得到持久的收益，从旺盛的市场需求中寻求自身的发展，双方相得溢彰。 但遗憾的是，长期以来，我们的政府一直忠实地充当市场供给的“坚强后盾”，存 吃力地背负农村医疗机构庞大的“人头费”支出的同时，不知所措面对农村人口 健康水平下降，农村医疗服务资源匮乏而医疗服务市场又处于相对过剩的尴尬局 面。 表2 - 5中国医疗费用增长与农民人均收入比较( 单位：元) 年份 1 9 8 51 9 9 01 9 9 51 9 9 9 平均增幅 人均纯收入 3 9 7 66 8 6 3 11 5 7 7 7 42 2 1 0 3 41 3 8 0 人次门诊费 1 0 92 9 67 9 02 4 ，5 3 人次住院费4 7 3 31 2 7 3 02 8 9 1 12 2 2 5