难治性失眠原因分析和治疗策略.ppt

难治性失眠的原因分析与治疗策略,内容,失眠的发生机制难治性失眠的原因分析难治性失眠的药物治疗策略右佐匹克隆的临床应用,失眠的发生机制,失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验失眠的机制：“3P”模型易感（素质）因素（predisposingfactor）促发因素(precipitatingfactor)维持因素(perpetuatingfactor),失眠的发生机制,失眠的发生：素质性因素,生理性唤醒增高认知性唤醒增高情绪性唤醒增高睡眠驱动力不足,失眠的发生:促发性因素,促发性因素和素质性因素相互作用，诱发失眠社会躯体精神药物其他,失眠的发生:维持性因素,行为因素：认知因素：,失眠发病因素互为因果：恶性循环,2019/12/4,慢性失眠的治疗策略,药物治疗,睡眠卫生,物理治疗,心理行为治疗,失眠治疗流程,2019中国成人失眠诊断及治疗指南,内容,失眠的发生机制难治性失眠的原因分析难治性失眠的药物治疗策略右佐匹克隆的临床应用,难治原因分析：一、失眠原因没有消除,环境因素睡眠卫生不良药源性因素精神心理问题躯体疾病,一、失眠原因没有消除1.环境因素,噪音光亮过高或过低的温度空间不舒服的床上用品,一、失眠原因没有消除2.存在睡眠卫生不良,物质滥用缺乏运动，缺乏阳光照射卧床时间过长：上床过早，上床后从事其他活动（阅读，看电视等）,二、药物或化学物质因素-1,胆碱酯酶抑制剂干扰睡眠、引起失眠受体阻滞剂改变生理性睡眠、可能产生梦魇咖啡因促进觉醒左旋多巴引起梦魇及失眠苯妥英钠：引起频繁的失眠,NormanWolkoveetal.CMAJ.2019,176(9):12991304,二、药物或化学物质因素-2,皮质类固醇：促觉醒作用；可能引起焦虑利尿剂：引起夜尿增多尼古丁：导致入睡延迟茶碱：促觉醒作用酒精：诱发睡眠，但促进早醒甲状腺激素：促觉醒,三环类抗抑郁药对睡眠结构的影响,1.睡眠连续性减少睡眠时间、睡眠效率（例如氯丙嗪、普罗替林和去甲丙咪嗪）增加睡眠时间、睡眠效率（包括阿咪替林、多虑平）减少睡眠潜伏期、增加觉醒；2.慢波睡眠大部分药物减少慢波睡眠有些药物（例如多虑平）增加慢波睡眠3.REM睡眠不同程度减少REM睡眠；增加REM时相活动4.其他效应轻微减少呼吸暂停许多可以增加周期性肢体运动或者不宁腿症状（尤其是氯丙嗪）,新一代抗抑郁剂对于睡眠的影响,大部分没有特异性催眠作用，但可以通过治疗抑郁和焦虑症状以改善失眠某些患者在服用时甚至可以加重失眠SSRIs增加睡眠潜伏期和睡眠中觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，不同程度减少REM睡眠时间，增加REM时相活动可以增加周期性肢体运动SNRIs对于睡眠与觉醒的双重影响,三、疾病因素1.存在躯体疾病相关性失眠,三、疾病因素2.存在精神疾病相关性失眠抑郁与焦虑患者常存在入睡困难与频繁觉醒,入睡困难觉醒增多早醒,MccLLwv,etal.JSleepRes.2000(9):43-48.,80,80,68,四、诊断错误1.存在主观性失眠,主观性失眠是指睡眠状态感知不良PSG检查：患者并无睡眠紊乱的客观证据主诉睡眠不好是所有类型失眠患者的主要临床特点，患者夸大其入睡困难和低估其睡眠维持时间是普遍现象，这一点在主观性失眠患者表现更为显著,四、诊断错误存在主观性失眠,四、诊断错误2.存在昼夜节律失调性睡眠障碍,时差变化综合征非24小时睡眠-觉醒周期综合征倒班工作诱发的睡眠障碍睡眠-觉醒周期不规则睡眠时相提前综合征睡眠时相延迟综合征,四、诊断错误3.并存其他类型睡眠紊乱,睡眠呼吸暂停综合征睡眠肌阵挛周期性肢动征睡眠期癫痫尤其额叶癫痫不宁腿综合征,四、诊断错误存在不宁腿综合征,休息或静止时症状出现或加重常伴腿部难以描述的不适感：蠕动感，蚁走感，搔痒，烧灼感，灼痛感，牵拉感，冷热感，触电感，坐立不安，疼痛感异常感觉位于肌肉或骨骼深部，很少位于关节，感觉异常以下肢为主，半数患者也可影响上肢，单侧或双侧肢体均可累及症状常在傍晚或夜间出现或加重有活动腿部的冲动活动后症状可部分或完全缓解,五、存在错误睡眠认知,睡眠卫生教育认知行为治疗特别注意：不要简单向患者强调失眠的“危害性”,认知-行为治疗,认知治疗纠正睡眠和失眠的错误理解、紊乱理念放松训练上床后避免盯着时钟，减少睡觉时产生生理和认知唤醒。逐渐放松肌肉、冥想、练瑜伽和生物反馈训练睡眠限制通过限制躺床的时间来促进睡眠的连续性刺激控制仅将床/卧室联系为睡觉和房事的地方，想睡才上床,不能入睡必须起床离开,BootzinRR,PerlisML.JClinPsychiatry.1992;53(suppl6):37-41.,认知治疗主要内容,保持合理的睡眠期望不要将所有问题归结失眠保持自然入睡，避免过度主观入睡意图不要过分关注睡眠不因一晚没睡好产生挫败感培养对失眠影响的耐受性,JackD.Edinger,MelanieK.Means.Cognitivebehavioraltherapyforprimaryinsomnia.ClinicalPsychologyReview25(2019)539558,认知行为治疗方法与靶点,六、药物治疗选择不当,病人方面原因服药时间不当药物剂量不当医生方面原因药物品种选择不当,内容,失眠的发生机制难治性失眠的原因分析难治性失眠的药物治疗策略右佐匹克隆的临床应用,药物治疗,药物种类苯二氮卓受体激动剂：BZDs，non-BZDs褪黑素及受体激动剂：Ramelteon，agomelatine镇静抗抑郁剂：阿米替林、曲唑酮、米氮平抗精神病药物：冬眠灵，奥氮平.抗组胺药：苯海拉明中草药：酸枣仁.,苯二氮卓受体激动剂特点,苯二氮卓类20世纪60年代使用。特征:非选择性结合BZDA复合受体有镇静、肌松和抗惊厥作用通过改变睡眠结构延长总睡眠时间，缩短睡眠潜伏期非苯二氮卓类20世纪80年代，DSM-推荐为原发性失眠首选药，特征:选择性结合BZDA复合受体有催眠无镇静、肌松和抗惊厥作用不影响健康者的正常睡眠结构，可改善患者睡眠结构治疗量内一般不产生失眠反弹和戒断综合征,常用“Z”药,2019中国成人失眠诊断及治疗指南,抗抑郁剂,SSRIs氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等SNRIs万拉法辛NDRIs安非他酮SARIs曲唑酮、奈法唑酮NaSSAs米氮平RMAOI吗氯贝胺TCAs丙咪嗪、阿米替林、去甲替林，多塞平其他阿戈美拉汀噻奈普汀、路优泰、黛力新,镇静催眠药使用原则,治疗继发/共病性失眠原发病、建立健康睡眠习惯急性失眠应早期药物治疗亚急性失眠应早期药物治疗联合认知行为治疗慢性失眠建议专家治疗：药物缓解症状，服药8w应再评估。需长期药疗，提倡间断用药和按需用药,“按需使用”策略,1)预期入睡困难时，上床前15min服用2)上床30min仍不能入睡时3)次日重要工作或事情，前晚睡前服用,换药指证,推荐治疗剂量无效产生耐受性；不良反应严重与治疗其他疾病的药物有相互作用长期大量使用(6个月)老年患者高危人群(有成瘾史患者),停药指证,能自我控制睡眠时失眠与其他疾病(如抑郁)或生活事件相关,病因去除后应考虑停药步骤停药：需要数周-数月。逐步减少夜间用药,可间歇用药一段时间禁止突然停药，防止失眠反弹如停药过程出现严重或持续精神症状,应重新评估,内容,失眠的发生机制难治性失眠的原因分析难治性失眠的药物治疗策略右佐匹克隆的临床应用,临床应用,右佐匹克隆：新型非苯二氮卓类催眠药，是佐匹克隆右旋单一异构体，选择性作用苯二氮卓受体偶联GABA受体复合物1、2受体。2019年FDA批准上市的常用失眠治疗药临床应用：适应性失眠；抑郁和焦虑障碍伴失眠；睡眠呼吸暂停伴失眠；围绝经期失眠；类风湿性关节炎伴失眠；其他疾病伴失眠,1、适应性失眠,研究背景,本研究旨在通过利用多导睡眠图技术，客观分析右佐匹克隆对适应性失眠患者的有效性及其对睡眠结构的影响，准确评估其治疗效果为急性失眠患者安全有效的选择镇静催眠药物提供参考依据,44,研究对象,长征医院神经内科睡眠障碍门诊2019年9月至2019年3月期间就诊的失眠患者纳入标准：1、年龄18-65岁2、性别不限3、符合国际睡眠障碍分类第二版ICSD-II（2019）中急性失眠诊断标准方法：32例适应性失眠患者，平均36岁，10例对照，睡前ESZ3mg3d，比较治疗前后量表评定和PSG指标,结果,结果1-治疗组,47,P0.001,P0.001,P0.001,48,结果2-治疗组,P0.01,P0.001,结果3-治疗组,49,右佐匹克隆能够正性调节急性失眠患者的睡眠结构失眠患者服用右佐匹克隆后，对睡眠质量主观评价提高，而且对患者服药后次日日间认知功能无明显影响右佐匹克隆治疗急性失眠患者，可以在短期内取得较好的治疗效果，作为较为新型的镇静催眠药，具有良好的治疗效果，安全性高,2、抑郁伴失眠,545例氟西汀治疗重症抑郁伴失眠；随机双盲（ESZ+FLX）与（PBO+FLX）共8w，撤药2w,BIOLPSYCHIATRY2019;59:10521060,结果1：改善睡眠,各时间点，ESZ明显缩短睡眠潜伏期、减少睡后觉醒时间（WASO）、增加总睡眠时间（TST），提高睡眠质量和睡眠深度,结果2：改善抑郁和日间功能,ESZ明显改善日间警觉性、清醒思考和注意力集中度和执行功能能力抑郁明显减轻：HAMD分明显下降（第4、8wp0.01和p0.002）、所有时点CGI分均改善2w停药期，维持改善的睡眠参数、无撤药反应和反跳性失眠。停药期后，有效率和临床治愈率得以维持，HAMD17仍明显改善,3、焦虑伴失眠,595例GAD伴失眠接受西酞普兰治疗患者，随机双盲ESZ或PBO治疗8w，撤药2w第8周，明显缩短睡眠潜伏期，增加TST，减少WASO，日间行为功能明显改善；ISI明显改善,ARCHGENPSYCHIATRY2019;VOL65(5):551-562,结果1:改善失眠症状,结果1:改善失眠症状,结果1:改善失眠症状,结果2：改善焦虑症状,HAM-A评分（P=0.007）；HAMD17评分（P0.05）均发生明显改善；停药2周，改善的睡眠参数得以维持，无撤药反应和反跳性失眠报告，停药结束后，HAM-A评分明显改善（P0.05）,4、睡眠呼吸暂停,方法：28例怀疑OSAS，17例入选右佐匹克隆与安慰剂比较：明显增加TST（P=0.008），减少WASO（P=0.0125），提高睡眠效率（P=0.0075），减少睡眠期间觉醒时间（P0.013）,ClinicalScience(2019)120,505514,睡眠呼吸暂停,睡眠呼吸暂停,睡眠呼吸暂停,睡眠呼吸暂停,睡眠呼吸暂停,睡眠呼吸暂停,改善OSAS相关症状,ESZ与PBO组比较：采用PSG记录和运用CPAP持续气道正压通气治疗之前给予ESZ，改善PSG睡眠质量参数ESZ不加重AHI，能够明显改善睡眠质量，延长睡眠时间。睡眠呼吸暂停的测量指标、持续入睡潜伏期LPS或觉醒次数NAW无明显差异，,5、类风湿性关节炎伴失眠,失眠治疗效果：右佐匹克隆与安慰剂比较：明显缩短睡眠潜伏期SL（P0.0001），增加总睡眠时间（TST）（P=0.0001），减少睡后觉醒时间（WASO）（P=0.0002），睡眠质量（P0.001）睡眠深度（P0.0003）白天警觉性、日间行为功能、注意力集中度发生显著改善（P0.04），ISI（P0.0001）,Neurology2019;66(5Suppl.2):78-79,类风湿性关节炎伴失眠,类风湿性关节炎伴失眠,类风湿性关节炎伴失眠,5、类风湿性关节炎伴失眠,改善类风湿性关节炎相关症状右佐匹克隆与安慰剂组比较：第4周时，右佐匹克隆给药组疼痛及