预防医学询证医学.ppt

循证医学当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候，按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗?摘自-“健康报”2002.3,循证医学的主要创始人、国际著名临床流行病学家DavidSackett曾将循证医学定义为：“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施”。根据这一定义，循证医学要求临床医师认真、明确和合理应用现有最好的证据来决定具体病人的医疗处理，作出准确的诊断，选择最佳的治疗方法，争取最好的效果和预后。,晚近，Sackett教授本人修正了循证医学的定义，使之更为全面，更令人信服。“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人(包括专家)的意见和研究结果；既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗上的决策。,循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验(randomizedcontrolledtrial，RCT)和系统性评价(systematicreview)或荟萃分析(meta-analysis)。,循证医学-循证医学和传统医学所关注的对象不同-在治疗方法是否“有效”的判断上，传统医学依据的是替代指标和中间指标，而循证医学依据的是“终点指标”-在传统医学中，医生是绝对主宰，而在循证医学中，患者有了说“不”和决策的权力,循证医学-在传统医学中，医生的“经验”虽非常有用但并不都能经得起检验。循证医学则是依据全世界所公认的证据给病人看病，而这些证据的产生有着一系列严格评价的方法和标准,循证医学核心：认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。提供证据（证据+个体经验）+使用证据（临床决策）,循证医学,医师的临床实践,病人的价值,最好的研究证据,参与临床决策的因素,证据1.病人资料2.基础、临床、流行病学研究3.随机对照试验4.系统综述,知识,临床决策,指南,伦理道德,1.文化信仰2.个人的价值3.经验4.文化程度,病人/医生因素,外部的规定和限制1.政策法律2.社会标准3.时间4.医药费报销,循证医学,在基层实际的医疗活动中，人们常常只能凭经验医疗病人，无暇顾及他使用的方法是否仍然有效或已经被证明有害。新证据产生十分迅速，但有效的证据长期未被使用，无效疗法却长期应用每天工作需要科学证据指导，却不一定能获得如平均每天读19篇文章，需一年才能读完毕业后工作时间延长知识越来越陈旧,循证医学,1956年，当时的哈佛医学院院长Burnell就曾对他的学生这样说：“医学生在校期间接受的知识中，有一半在10年中将被证明是错误的。而糟糕的是，没有一位教师知道哪一半是错误的”,循证医学循证医学实施步骤找什么证据如何发现证据用这些证据做什么,循证医学1.把对临床信息的需要转变为能回答的问题；临床表现任何正确获得和解决从病史和体检中得到的发现；病因任何确定疾病的原因鉴别诊断精确性、正确性、可接受性、费用、安全性,循证医学预后可能产生的临床过程和并发症治疗选择、费用预防确定和改变危险因素降低疾病发生机会,循证医学2.搜索、跟踪最好的证据上网、图书检索、会议资料、专家通信,出版偏倚,作者投稿编辑接受统计学检验有显著性8280统计学检验无显著性4350,CoursolA17:136-7,其他一些偏倚来源参考文献偏重、语言偏重、经济诱因，84:1220-1223,循证医疗实践（约占15%）（SmithR.BMJ1991;303:798-9）,内科82,外科95,儿科77,家庭医学81,53RCT29令人信服的非实验证据,53RCT29令人信服的非实验证据,53RCT29令人信服的非实验证据,53RCT29令人信服的非实验证据,EllisJetal.Lancet1995;346:407-410,HowesNetal.BrJSurg1997;84:1220-23,GillPetal.BMJ1996;312:819-21,KennySEetal.ArcDisChild1997;76:50-3,决策树模型举例,选择方案,保守治疗,踝部