（中西医结合临床专业论文）急性心肌梗死中医证型分布规律研究.pdf

原创性声明 本人郑重声明；所呈交的学位论文，是在导师的指导卞独立完成的，文中除注明引 用的内容外，不包含任何其他已经发表的科研成果对本文研究做出重要贡献者，已在 文中以明确方式表明。本声明的法律责任完全由自己承担 论文作者签名刍：皇圣二导师签名 川、t 、il 日期一 关于学位论文使用授权的声明 本人完全知道中国中医研究院有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国 家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权中国中医研 究院可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩 印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名 寸 & 峨d d 6 目录 中文摘要1 英文摘要3 英文缩略词5 文献综述7 a m i 的中医研究进展7 1 古代医家对胸痹心痛的认识7 2 近现代医家对胸痹心痛的认识8 a m i 西医再灌注治疗进展1 3 1 静脉溶栓治疗13 2 直接p c i 1 4 3 延迟性p c i 1 5 4 急 参c a b g 。1 6 前言1 9日u 看。1 临床研究2 l 1 资料与方法2 l 1 1 研究对象2 l 1 2 西医诊断标准2 1 1 3 中医辨证分型标准2 1 1 4 纳入标准2 2 1 5 排除标准2 2 1 6 研究方法2 2 2 结果2 3 2 1 中医真心痛各个证型在中构成比2 3 2 2n s t e m i 的证型分布图2 4 2 3 s t e m i 的中医证型分布2 5 2 4s t e m i 与n s t e m i 中医证型分布比较2 6 2 5 中医实证、虚实夹杂证、虚证于s t e m i 和n s t e m i 两组中构成 例数2 6 3 讨j 沧2 9 致 射3 3 中义摘要第1 页 急性心肌梗死中医证型分布规律研究 中文摘要 心血管疾病目前已是工业化国家的头号杀手，并到2 0 2 0 年也将成为发展中国 家的致死性疾病的首位。其中急性心肌梗死( a c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o n ，a m i ) 具有很高的死亡率与致残率。随着我国人民生活水平的提高，生活方式的改变， 及社会老龄化的到来，a m i 的发病率快速上升且趋于年轻化已成为我国十分重视 的公共卫生问题。 【目的】 分析a m i 中医证型的分布特点和构成比。分析s t 段抬高心肌梗死 ( s t e l e v a t i o nm y o c a r d i a li n f a r c t i o n ，s t e m i ) 与与非s t 段抬高心肌梗死 ( n o n s t e l e v a t i o nm y o c a r d i a li n f a r c t i o n ，n s t e - m i ) 病人中医证型分布特 点。 【方法】选取在中国中医科学院西苑医院2 0 0 6 年1 月至2 0 1 0 年4 月住院治 疗的符合中华医学会心血管病学分会、于2 0 0 1 年制定的a m i 心肌梗死诊断标准 的a m i 病人的病例共3 0 3 例进行回顾分析，观察其中医证型分布特点，并用卡方 检验来比较s t e - m i 与n s t e - m i 两组间证型分布差异。 【结果】 我院住院治疗的急性心肌梗死患者中医证型分布依次为：痰瘀互阻 ( 1 0 9 3 0 3 ) 气虚血瘀( 6 8 3 0 3 ) 气阴两虚( 5 1 3 0 3 ) 气虚痰瘀互阻( 3 7 3 0 3 ) 气虚 痰浊闭阻( 1 9 3 0 3 ) 寒凝心脉( 9 3 0 3 ) 阳脱阴竭( 9 3 0 3 ) s t e - m i 组患者中医证型构成比依次为：痰瘀互阻( 9 5 2 6 3 ) 气虚血瘀 ( 6 4 2 6 3 ) 气阴两虚( 4 4 2 6 3 ) 气虚痰瘀互阻( 2 7 2 6 3 ) 气虚痰浊闭阻( 1 7 2 6 3 ) 寒凝心脉( 9 2 6 3 ) 阳脱阴竭( 7 2 6 3 ) 。n s t e - m i 组患者中医证型分布依次为：痰 瘀互阻( 1 4 4 0 ) 气虚痰瘀互阻( 1 0 4 0 ) 气虚血瘀( 7 4 0 ) 气阴两虚( 5 4 0 ) 气 虚痰浊闭阻( 2 4 0 ) = 阳脱阴竭( 2 4 0 ) 寒凝心脉( 0 4 0 ) 。s t e - m i 组与n s t e m i 组 在中医证型分布上存在统计学差异( p q id e f i c i e n c ya n db l o o ds t a s i s ( 6 8 ) q ia n dy i nd e f i c i e n c y ( 51 ) q id e f i c i e n c y 奶t hp h l e g ma n db l o o ds t a s i s ( 3 7 ) q id e f i c i e n c ya n dp h l e g m o b s t r u c t i o n ( 19 ) c o l dc o a g u l a t i o n ( 9 ) y a n gy i nd e p l e t i o n ( 9 ) a c u t em y o c a r d i a l i n f a r c t i o ns y n d r o m e sd i s t r i b u t i o nb e t w e e ns t e - m ia n dn s t e m ih a v es i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s s y n d r o m ed i s t r i b u t i o nf o rs t e m ip a t i e n t si s a sf o l l o w s ：p h l e g ma n d b l o o ds t a s i s ( 9 5 ) q id e f i c i e n c ya n db l o o ds t a s i s ( 6 4 ) q ia n dy i n d e f i c i e n c y ( 4 4 ) q i 第4 负a m i 中医i f 型分布研究 d e f i c i e n c yw i t hp h l e g ma n db l o o ds t a s i s ( 2 7 ) q id e f i c i e n c ya n dp h l e g mo b s t r u c t i o n ( 17 ) c o l dc o a g u l a t i o n ( 9 ) y a n gy i nd e p l e t i o n ( 7 ) s y n d r o m ed i s t r i b u t i o n f o r n s t e m ip a t i e n t si sa sf o l l o w s ：p h l e g ma n db l o o ds t a s i s ( 1 4 ) q id e f i c i e n c yw i t h p h l e g ma n db l o o ds t a s i s ( 10 ) q id e f i c i e n c ya n db l o o ds t a s i s ( 7 ) q ia n dy i n d e f i c i e n c y ( 5 ) q id e f i c i e n c ya n dp h l e g mo b s t r u c t i o n ( 2 ) = y a n gy i nd e p l e t i o n ( 2 ) c o l dc o a g u l a t i o n ( o ) c o n c l u s i o n l a c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o ni sm o s t l ye x c e s s i v es y n d r o m e ，a n d r e l a t i v e l yd e f i c i e n c ys y n d r o m ei sm i n o r i t y 2 n s t e m ii na s t h e n i a - s t h e n i as y n d r o m e c o m p l i c a t i o n ss u c ha sq id e f i c i e n c yw i t hp h l e g ma n db l o o ds t a s i sa n dq id e f i c i e n c ya n d p h l e g mo b s t r u c t i o n i sm u c hm o r et h a ns t e m i ( 4 8 v s 4 1 ) w h i l en s t e m ii ns t h e n i a s y n d r o m es u c ha sp h l e g ma n db l o o ds t a s i sa n dc o l dc o a g u l a t i o ni sl e s s e rt h a ns t e m i ( 3 4 v s 4 0 ) d e f i c i e n c ys y n d r o m es u c ha sq ia n dy i nd e f i c i e n c y , y i ny a n ge x h a u s t b e t w e e nt h et w og r o u p si ss i m i l a r ( 18 v s19 ) k e y w o r d s ：a c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o n ；s y n d r o m e sd i s t r i b u t i o n ；c h i s q u a r et e s t 英文缩略词 第5 页 英文缩写 英文缩略词 英文全称中文全称 a c s a c u t ec o r o n a r ys y n d r o m e a m ia c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o n p c i n s t e - m i 急性冠脉综合征 急性心肌梗死 p e r c u t a n e o u sc o r o n a r yi n t e r v e n t i o n经皮冠脉介入治疗 n o n s t e l e v a ti o n i n f a r c t i o n m y o c a r d i a l 非s t 段抬高心肌梗 死 s t e m is t e l e v a t i o nm y o c a r d i a li n f a r c t i o ns t 段抬高心肌梗死 p t c a p e r c u t a n e o u st r a n s t u m i n a lc o r o n a r y 经皮腔内冠状动脉 a n g i o p l a s t y成形术 h s c r p h i g h s e n s i t i v i t yc - r e a c t i v ep r o t e i n 高敏c 反应蛋白 t p atis s u e p l a s m i n o g e na c tiv a t o r r t - p a r e c o m b i n a n t h u m a n t i s s u e t y p e p l a s m i n o g e na c t i v a t o r 组织纤溶酶原激活 剂 重组型人组织纤溶 酶原激活剂 第6 贝a m i 中医证型分布研究 文献综述 第7 页 文献综述 急性心肌梗死的中医研究进展 1 古代对胸痹心痛的认识 冠心病是现代医学的病名，在祖国医学文献里，没有“冠心病”这个病名。 冠心病属于中医“胸痹心痛”、“厥( 真) 心痛”范畴。 其病名首载于内经。素问标本病传论有“心病先心痛”之谓，素 问缪刺论又有“卒心痛”、“厥心痛”之称。病因病机方面，素问举痛论 说到：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，寒气客于脉外 则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉细急，细急则外引小络，故猝然而痛”，又如素 问调经论云：“寒气客于背俞之脉则脉涩，脉涩而血虚，血虚则痛，其俞注 于心，故相引而痛”，论述了寒邪导致血虚，血虚引发心痛的病机，说明心痛与 外来寒邪侵袭有密切关系。素问痹论日：“胸痹者，脉不通”，说明心痛的 病机在于瘀血阻络，不通则痛。素问，脏器法时论说：“心痛者，胸中痛，胁 支满，胁下痛，膺背肩胛问痛，两臂内痛”，阐述了心痛发生的部位在胸中，或 乳房上侧及肩胛之间的部位，并沿手少阴心经病位呈放射性疼痛。同时，素问至 真要大论提到：“民病饮积心痛”，亦把痰饮列为“胸痹心痛”的病因。灵枢厥 论中则有“痛如以锥镐刺其心，心痛甚者，脾心痛也 及“真心痛，手足青至 节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”等记载。治疗方面，灵枢五味篇有“心 病宜食薤”的记载，而内经中较少有药物治疗的记载，对针刺治疗有较为系 统的论述，如灵枢杂病记有：“心痛，但短气不足以息，刺手太阳”，灵 枢刺热论中载有：“心痛者取其少阴太阳，舌下血者”。 难经六十难指出“其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛，旦发夕 死，夕发旦死”。 汉代张仲景在金匮要略中设有专篇，即“胸痹心痛短气病脉证治篇”， 提出了胸痹心痛病病机为胸阳不振，阴寒之邪乘之而发，治疗以宣痹通阳法，拟 栝蒌薤白半夏汤、栝篓薤白白酒汤，流传至今，并被广泛应用。还拟有枳实薤白 桂枝汤、乌头赤石脂丸、人参汤等。 刘完素在素问病机气宜保命集心痛论中指出，心痛分为“热厥心痛”、 “大实心中痛”、“寒厥心痛 三种类型，并指出“久痛无寒而暴痛非热”之说， 具有一定的指导作用。诸病源候论指出：“心为诸脏主而藏神，其心经不可伤， 第8 页a m ! 中医 j e 型分布研究 伤之而痛为真心痛”。 巢元方认为心痛分为虚实两大类，如“心痛者，风冷邪气乘于心者也 说的 是实证胸痛，而“若诸阳气虚，少阴之经气逆，谓之阳虚阴厥，亦令心痛”则论 述的是虚证胸痛。在胸痹候中提出“因邪迫于阳气，不得宣畅，壅瘀生热”， 论述了胸痹之寒热转化的病变机制，在病机的阐发上较前人有所提高。 景岳全书阐述了气血亏虚、劳伤过度、情志不遂、饮食内伤及外感寒邪 等发作胸痹的机理，书中提到：“气血虚寒，不能营养心脾者，最多心腹痛证， 然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病，或心脾肝肾气血本虚，而偶犯劳伤， 或偶犯寒气及饮食不调者，亦有此证”。 王肯堂证治准绳中记载有红花、桃仁、降香、失笑散治疗胸痹心痛，现 仍广泛应用于临床。 王清任医林改错立补气活血和逐瘀活血法治疗心血管病证，如血府逐瘀 汤，为胸痹心痛证治进一步发展奠定了基础，对后世治疗胸痹心痛病证产生了较 为深远的影响。叶天士临证指南医案中提出“久病入络理论，主张使用地 龙、土鳖、水蛭等虫类通络活血化瘀之要药，对后世影响颇深，至今仍广泛应用 于临床。唐容j i i 于血证论中强调“心瘀血，急宜去瘀为要 ，使用活络效灵 丹、归芎失笑散治疗瘀血胸痹证。治疗上还有世医得效方中的苏合香丸，后 世医家遵其大法，创制了冠心苏合丸、速效救心丸、麝香保心丸等药物，至今在 临床上依然广泛应用。 近现代对胸痹心痛的认识 许多名老中医及现代著名中医专家，在研究古代文献、学习古人经验的基础 上，结合现代临床实际，禀承仲景辨证论治之精髓，从冠心病病因病机进行深入 探讨，对证型总体分布情况作了一定的概括，总结出简明易行的证候辨别依据， 针对主要常见证候为广大中医工作者予以治则治法上的指导，为我们在中医冠心 病诊疗方面的认识和实践奠定了坚实的基础。 施今墨n 1 认为a m i 证属本虚标实。虚证呈气阴两虚为多，间有阳虚者；实者 以气滞、血瘀、痰湿阻滞为患。恢复期a m i 的病机涉及心、肝、脾、肾多个脏器 功能。根据病机特点，施氏治疗a m i 恢复期用药特点为“用汤剂重在行气活血， 丸方偏于强心养阴。治疗上常在兼治的前提下，突出重点。方药常用丹参饮、 四物汤以和血；瓜萎薤白汤、二陈汤以化痰；四逆散、香苏饮、枳壳、桔梗以理 气；柏子养心丸、生脉散以益气养阴、养血补心；党参、西洋参、远志、龙眼肉、 菖蒲、仙鹤草、卧蛋草以强心宁心。 蒲辅周口f3 1 认为本病病机复杂，老年人气血阴阳及五脏六腑都处于衰退失调 文献综述 第9 页 状念。一旦得病便诸症蜂起，且易成慢性。对于这种复杂病机，立复法调治，将 失调紊乱的病理状态理顺，病体便随之康复。认为本病多由忧愁思虑、劳心过度 或厚味逸养致气血不畅、营卫失调、痰火瘀血挟于其中，致使心脉不畅而发。其 本属虚，标属实。故定“以补为主，以通为用”的基本原则，以健强心脏、补虚 以泻实、抑强扶弱，避免破气破血而伤元气。蒲氏创制的双和散以“通心气、调 营卫”。蒲氏强调“以虚为本”，但对于痰湿气滞、瘀血等标实不容忽视。 秦伯未1 认为a m i 以疼痛为主症，病机是心脏气血不利、不通则痛。疼痛的 发病既与心血不足有关，又与心阳衰弱有关。治疗必须二者兼顾，以排除血运障 碍而使血行通畅，可从活血及祛瘀生新考虑。 张伯臾晴1 认为a m i 由胸痹发展而来，病性属本虚标实。不同之处在于更进一 步，是正气大虚、邪气赢实。治疗法则为扶正祛实，可根据病情轻重缓急，决定 治疗方案，或先祛实、或先扶正、或补中寓通、或通中寓补、或通补兼施，但以 “通”法为a m i 的基本治则。因痹阻不通为疾病的主要矛盾，故即使在虚象显见 而用补法时，也不可忘乎“通”字。另外因其存在正气亏虚，故治疗a m i 要注意 防“脱”防“厥”。凡病a m i ，胸痹彻背引臂，身寒肢冷，喘息不能平卧，汗出， 脉沉者，虽血压未明显下降，用药也宜于“厥”、“脱”之先：阳虚有寒者，可用 参附汤、参附龙牡汤、四逆汤、四逆加人参汤等；阴虚有热者，可用生脉散加生 地；汗多可重用山萸肉、黄精之类固脱；属热者，每挟腑气不通，尽管病情危重， 也要通腑泻热，甚或用承气汤；对于痛甚者，止痛乃当务之急，否则必致厥逆， 可用乳香、没药、失笑散活血定痛，若痛不止，乌头、细辛也可考虑应用本病若 己发展至阳微阴绝，心阳外越之休克，或见阳虚水饮凌心射肺之心衰，以及心阳 阻遏，心气不通之严重心律紊乱，则应用中西医两法进行抢救。 名老中医郭士魁1 ，在治法方面有独到的见解，特别是对活血化瘀、益气活 血、芳香温通治法的运用。郭老认为，冠心病先有本虚，后形成标实，气虚是心 脏受邪的根本。结合临床实际，病人经常存在气分虚损和血脉瘀阻的特点，结合 多年临床经验，将冠心病总结为三类：1 阴虚阳亢血脉瘀阻型2 肝肾阴虚型3 气 阴两虚血瘀型。 岳美中h 1 认为冠心病之心痛，内因阳气素虚，寒气聚于清阳之府，时有厥气 上逆，导致心阳亦虚。外因寒邪外袭、或夹浊阴上逆，而为胸痹。总结起来，心 痛有三种治法：一是回阳救逆，用于a m i 卒心痛时，张仲景四逆汤主之。二是芳 香开窍，用于气滞血瘀，经脉不通，不通则痛，苏合香丸主之，但不宜多服久服， 以免伤气、耗气、灼津。三是活血化瘀，以化瘀为主，辅以通阳行气。 陈可冀院士对胸痹心痛之血瘀证的研究属于开创性，开拓了冠心病的中西医 结合研究的先河。陈氏陋3 认为心肌梗死大多由于阴阳寒热失调，气机逆乱导致气 a m i 中医证型分布研究 血瘀滞，心脉痹阻不通而痛。以气虚血瘀或气滞血瘀为主要病机。在治疗a m i 时 立法处方采用标本并治、通补兼施的原则，擅长用活血化瘀法。选用扶正益气生 肌、行气活血定痛、化瘀抗栓通脉及化浊祛湿、通腑降逆之方药。其自拟经验方 愈梗通瘀汤组成如下：生晒人参1 0 1 5 9 ，生黄芪1 5 9 ，紫丹参1 5 9 ，全当归1 0 9 ， 延胡索1 0 9 ，川芎1 0 9 ，广藿香1 2 1 8 9 ，佩兰1 0 1 5 9 ，陈皮1 0 9 ，半夏1 0 9 ， 生大黄6 一1 0 9 。 邓铁涛阳1 0 1 认为，气虚是冠心病的病机共性之一，有些患者亦因心阴不足而 致病。在病理上形成了一个正虚痰瘀阻滞的正虚邪实病机。治疗着重从脾胃用药 入手。邓老结合岭南“土卑地薄，气候潮湿”的特点，指出痰阻也是本病的重要 病机。邓老认为，标本虚实在冠心病的发展过程中也是不断变化的，胸痛、真心 痛发作时以邪实为主，缓解时以本虚为主，必须把握患者病情的虚实变化，方能 正确地补虚泻实，而不使补泻太过而耗伤正气。 姜春华n 妇结合中医传统理论对冠心病的认识，以及多年临床经验的积累，认 为冠心病辨证论治常见心阳痹阻、心肾阳虚、心血瘀滞、气阴两虚、寒痰停滞、 心虚胆热、心肝失调，痰热陷胸等证候，对应各证提出八大治法，临床应用效果 卓著。 朱良春n 2 1 分析a m i 多由气滞不畅血脉瘀阻，或心阳失展、心脉闭阻而致不通 则痛。活血化瘀、理气止痛是其治疗大法。临床经验为应用化瘀通脉、降脂解凝 之水蛭、解痉通络之蝉衣，每可提高疗效。顽固性心绞痛静脉溶栓后有效的患者， 用芪蛭散预防溶栓后复发。经观察可明显降低患者血小板聚集率、全血比粘度及 血浆比粘度，并且可以延长凝血酶原时间，从而防止血栓形成。 罗铨n 3 1 认为冠心病多发生于中老年人，患病率随着年龄的增长而递增。中老 年人因年老体衰，脏腑功能减退，常见素体阴虚，在病变过程中，多见肾阴虚的 证候，久则阴损气伤，或气虚津液的生成不足，或脾肾的亏虚造成气阴两虚的证 候。气虚则无以行血，阴虚则脉络不利，均可使血行不畅，而瘀阻心脉。因此对 冠心病的辨证注重体质，强调气阴两虚。 名老中医雷忠义n 们认为从痰瘀立论是治疗胸痹的基础。痰、瘀这类病理产物 阻塞心脉是胸痹的病理关键，脏腑功能失调，血液与津液代谢紊乱，特别是心、 脾、肾的脏气虚弱，运行无力，以及肝失条达，气血逆乱，出现痰浊湿邪阻碍血 行而致瘀或产生瘀血湿邪生痰，血瘀与痰浊胶结，形成痰瘀复合性病理产物，阻 塞心脉而致胸痹心痛，为本虚标实之证。痰瘀互结型病情较重，病程较长，缠绵 难愈。 詹文涛教授5 1 总结多年经验，认为冠心病本虚证象可见阴血虚象、阴虚阳亢 象、气阴两虚象、阳气虚象，标实证象常见气滞象、血瘀象、痰浊象、水气象、 文献综述第ll 页 痰凝象、络脉伤损象。而脏腑合并证象常见肺气郁闭象、腹气不通、肝脾郁结、 心肾不交、痰瘀互结象。 张荣新教授n 6 1 认为胸痹心痛的主要病因是由于饮食不当，情志失调，年迈体 虚。病机为心脉痹阻，病位在心，发病与心、肾、肝、脾诸脏的盛衰有关，常在 心气、心阳、心血、心阴不足或肝肾脾失调的基础上，兼有痰浊、血瘀、气滞等 病变。临床可见几大基本证型：气虚血瘀、气滞血瘀、痰浊痹阻、气阴两虚、心 阳亏虚，亦可见阳虚寒凝者。 赵冠英教授n 7 3 认为冠心病是以虚为主的病证，虽然临床表现有虚、实不同， 但以虚证或虚实夹杂证为多，无论虚实，都是心脉痹阻不畅或心神失养、心神不 宁而发病。实证见于气滞、痰浊、瘀血和寒凝血脉证，虚证多见于心气虚、心阳 虚、心血虚、心阴虚和气阴两虚。治疗方法大致有六种：益气活血、益气养阴、 活血化瘀、宣通心阳、温阳通脉和交通心肾，概括起来赵老治疗冠心病的主要方 法就是：补气活血养心神，扶阳涤阴通心肾。 可见，对于冠心病病因病机和临床证候特征上各位名老中医基本上认识一 致，会匮要略中对胸痹“阳微阴弦”的病机认识一本虚标实的病机特点是诸 位名老的共识，治疗上则各有喜好。本虚可以为心气、血、阴、阳一项或多项不 足；标实为气滞、血瘀、痰浊、寒凝、外感邪毒单独或相兼为患。这与后来多次 国家制定的辨证标准基本一致，可见国家对冠心病辨证标准的制定是建立在坚实 的理论和临床基础之上的，实际上也是祖国医学2 0 0 0 年来对冠心病认识和实践 的总结。 参考文献 1 施小墨，陆寿康中国百年百名中医临床家丛书一施今墨 m 第l 版北京：中 国中医药出版社，2 0 0 1 ，3 2 - 3 3 2 蒲志孝蒲辅周老中医医疗经验琐谈 j 新中医，1 9 7 7 ，( 5 ) ：9 1 3 3 陈新宇蒲辅周临床制方遣药规律初探 j 湖南中医学院学 报，2 0 0 0 ，2 0 ( 3 ) ：4 3 - 4 4 4 单书健，陈子华古今名医临证金鉴一胸痹心痛卷 m 第1 版北京：中国中医 药出版社，1 9 9 9 ，3 5 7 - 3 5 8 5 严世芸，郑平东，何立人张伯臾医案 m 第1 版上海：上海科学技术出版 社，2 0 0 3 ，4 3 4 5 6 翁维良，于英奇郭士魁临床经验选集一杂病论治北京：人民卫生出版社，2 0 0 6 p 5 3 7 中国中医研究院岳美中论医集北京：人民卫生出版社，2 0 0 5 p 11 1 8 马晓昌陈可冀教授治疗冠心病临床经验介绍一祛浊利湿与活血化瘀并重 a m ! 中医i j f 型分布研究 j 中西医结合心脑血管病杂志，2 0 0 5 ，3 ( 5 ) ：4 4 1 4 4 2 9 邓铁涛心脾相关论与心血管疾病北京：人民卫生出版社，2 0 0 4 p 1 0 9 1 0 张敏州，王磊邓铁涛对冠心病介入术后患者的辨证论治中医杂 志，2 0 0 6 ，4 7 ( 7 ) ：4 8 6 4 8 7 1 1 戴克敏姜春华治疗冠心病的经验山西中医，2 0 0 1 ，1 7 ( 1 ) ：3 - 5 1 2 朱良春中国百年百名中医临床家丛书一朱良春 m 第1 版北京：中国中医 药出版社，2 0 0 1 ，1 6 6 - 1 6 7 1 3 张俐，万启南罗铨辨治冠心病的经验云南中医中药杂志，2 0 0 0 ，2 1 ( 1 ) ：1 2 1 4 刘超峰，范虹，雷鹏名老中医雷忠义治疗冠心病心绞痛痰瘀互结证的经验 陕西中医，2 0 0 3 ，2 3 ( 8 ) ：7 2 2 - - 7 2 3 1 5 李青，詹青，琚坚詹文涛教授辨证论治冠心病经验中国中医急症，2 0 0 4 ， 1 3 ( 1 ) ：3 3 3 4 1 6 赵喜娟，李振军张荣新主任医师治疗冠心病心绞痛经验举隅陕西中医学院 学报，2 0 0 6 ，2 9 ( 1 ) ：1 9 2 0 1 7 吴整军，窦永起赵冠英教授对冠心病的辨证论治解放军保健医学杂 志，2 0 0 1 ，3 ( 2 ) ：1 1 1 1 1 2 义献综述第1 3 页 急性心肌梗死的西医再灌注治疗进展 a m i 是一个严重威胁人类健康的全球性的问题，5 0 年代以来，a m i 成为西方 发达国家致死的首因，美国每年新发a m i 患者约1 5 0 万例，死于a m i 者大约占总 死亡人数的四分之一，国内发病率也呈逐年增加趋势。以往急性期住院病死率高 达3 0 左右，2 0 世纪8 0 年代以来，随着再灌注治疗的开展，使得a m i 住院病死 率降至6 5 左右。目前常用于a m i 灌注治疗的方法包括静脉溶栓治疗，直接经 皮冠状动脉介入治疗，延迟性p c i ，急诊冠状动脉搭桥术等。本文就近年来再灌 注治疗方法的临床研究进展作一综述。 1 静脉溶栓治疗 冠状动脉粥样硬化有两个过程一个是复杂的长期的病理演变，是不可逆转的， 病程可长达数十年。造成了冠状动脉渐进性狭窄。另一个是动态存在并有部分是 可逆的过程，并且急性发生难以预测。包括血栓形成或冠脉痉挛。一般而言冠状 动脉粥样硬化病变造成慢性稳定性心绞痛。而冠脉血栓事件是导致a c s 的主要原 因。其中冠状动脉粥样硬化是基础，其不稳定的粥样硬化斑块的破裂引起急性血 栓事件，伴有或不不伴有冠状动脉收缩，最终导致突然的严重的冠脉血流不足， 引起不稳定心绞痛或a m i 。 急性冠脉综合症( a c u t ec o r o n a r ys y n d r o m e ，a c s ) 中炎症过程被发现是一 个关键的病理生理机制造成斑块表面纤维帽破裂胶原组织暴露，激活凝血系统局 部血栓形成。其可使斑块在血管重构影响下迅速跃进式增大，或者由于血栓较大 而发生冠脉闭塞引起心梗。通过尸体解剖和冠脉造影及血管镜均可发现a m i 罪犯 血管病变处血栓。在s t e - m i 时完全堵塞血管的的血栓中富含纤维蛋白，n s t e m i 时，部分阻塞血管的血栓富含血小板成分。血栓自溶可能能够解释部分或完全阻 塞血管的血栓造成的短暂事件和一过性心肌缺血。 对于易损斑块的认识随着医学的发展已逐渐向易损人群靠拢。将患者作为一 个整体评估其冠心病心梗的危险度。其中生活方式，吸烟，血脂异常，高自身炎 症反应状态等已成为参考因素，h s c r p 成为重要指标之一。 血管内皮舒张与收缩功能障碍导致一个a c s 的亚型，即冠状动脉痉挛引起的 冠脉血流速度迅速下降引起一过性心肌缺血或心肌梗死的发生。 冠状动脉不稳定斑块破裂，从而继发血栓形成是造成a m i 的主要病理改变。 溶栓类药物能激活纤溶酶原转变为纤溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。静脉溶栓治 疗简单易行，技术及设备要求低。目前国内常用的溶栓剂包括链激酶( s k ) 、尿激 第1 4 负a m i 中医t j f 型分布纠究 酶u k ) 、重组组织型纤溶酶原激活剂( r t - p a ) 等。用于临床评价再通的问接标准 包括：( 1 ) 心电图中抬高的s t 段在输注溶栓剂丌始后2 小时内，在抬高最显著的 导联s t 段迅速下降) 5 0 ；( 2 ) 胸痛自输入溶栓剂开始后2 3 小时内基本消失； ( 3 ) 输入溶栓剂2 3 小时内，出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然 改善或消失、或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴或不伴有 低血压；( 4 ) 血清c k - m b 酶峰提前在发病1 4 小时以内或c k 提前至1 6 小时以内。 具备上述2 条( 2 、3 组合除外) 以上者考虑临床再通口1 。 一系列大规模的临床试验表明：( 1 ) 溶栓开始时间越早，梗死相关血管开放 越好，收益越大，病死率越低，溶栓治疗延迟l 小时，绝对病死率增加2 ，症 状发作1 2 小时后溶栓，与安慰剂比较其收益无统计学意义1 。l a t e 研究1 显示： 发病6 1 2 小时开始治疗的溶栓组与安慰剂对照组，随访5 周时病死率分别为8 9 和1 2 0 ( r r 2 5 7 ，9 5 c i6 3 - 4 5 ，p = o 0 2 ) ，发病1 2 - 2 4 小时开始溶栓治疗， 两组存活率无统计学差异。i s i s - 3 试验鹏1 也得到相似结论。( 2 ) 溶栓药物的选择： 症状发作4 小时内就诊的病人，梗死血管的再灌注速度具有重要的意义，采用高 强度的溶栓剂，例如t - p a 、r p a 、t n k - t p a 是可取的治疗，只有死亡危险低的病 人( 如年轻病人、面积小的下壁心肌梗死) 和颅内出血危险增加的病人( 如急性高 血压) 例外。( 3 ) 联合应用阿司匹林及肝素可使患者进一步受益。i s i 一2 研究表明， 联合应用链激酶及阿司匹林可使a m i 随访期间死亡率相对危险下降4 2 ，而单独 使用链激酶、阿司匹林分别为2 5 、2 3 。g u s t o 1 试验表明，静脉应用肝素5 7 天i r a 开通率仍在增加，提示静脉肝素对所有患者均有效。目前a m i 治疗指南 口3 也建议阿斯匹林与肝素合用。( 4 ) 高龄不是溶栓禁忌，7 5 岁以上老年患者，溶 栓前应综合考虑有无出血及卒中等危险因素。 尽管静脉溶栓治疗a m i 已被全世界普遍接受，但静脉溶栓治疗仍存在许多不 足：a m i 患者中约有一半患者不适合溶栓治疗；治疗后绝大多数开通血管存在残 余狭窄，有1 5 3 0 缺血复发，再闭塞率大于1 0 ；发生出血等并发症的几率较高； 不论应用哪一种溶栓剂，其用药后2 小时血管开通率最多在8 0 左右，达t i m l 3 级血流最多达5 0 6 5 哺q 们。 2 直接p c i 经皮冠脉介入治疗( p e r c u t a n e o u sc o r o n a r yi n t e r v e n t i o n ，p c i ) 的出现 为a m i 的治疗提供了新的方法。p c i 是在p ，i c a 的基础上，为了克服其不足又继 续开发球囊导管的替代和辅助性器械，派生了一些新的介入治疗技术，如冠脉内 支架植入术、定向性斑块旋切术、斑块旋切吸引术、斑块旋磨术、激光血管成形 术等。临床上常用的方式是p t c a 和冠脉内支架植入的联合应用。 文献综述 第1 5 页 与静脉溶栓比较，直接经皮腔内冠状动脉成形术能使梗死相关血管达t i m i3 级血流的比例更高，最大限度地减少残留狭窄，增加非梗死区心肌侧支循环血流， 更好地保护心功能，降低死亡率，改善预后n 1 1 2 1 。a c c a h a 指南3 1 将急性s t 段抬 高性心梗或新出现左束支阻滞的a m i 并发心源性休克患者，年龄 9 5 者，c a b g 疗效优于p c i ，而所有2 支血管病 变者，c a b g 与p c i 疗效基本相同心2 | 。c a b g 由于丌胸手术创伤大，出血、感染、 a m i 发生率高，国内开展急诊c a b g 尚少。 总之，“时间就是心肌，时间就是生命”，努力缩短病人起病到医院时间和到 达医院开始再灌注治疗的时问，根据患者具体情况及医疗条件综合考虑，选择再 灌注治疗方式，及时开通罪犯血管，挽救频死心肌，降低死亡率，延长患者寿命。 参考文献 1 h e i d e n r e i c hp a ，m cc l e l l a nm t r e n di nt r e a t m e n ta n do u t c o m e sf o ra c u t e m y o c a r d i a li n f a r c t i o n ：1 9 7 5 1 9 9 5 a mjm e d 2 0 0 1 ，11 0 ( 3 ) ：2 2 1 2 2 3 2 中华心血管病杂志编委会a m i 溶栓疗法参考方案中华心血管病杂 志1 9 9 6 ，2 4 ( 5 ) ：7 3 7 7 5 0 3 b r il a k ise s ，r e e d e rg s ，g e r s hb j m o d e r nm a n a g e m e n to fa c u t em y o c a r d i a l i n f a r c t i o n c u r rp r o b lc a r d i o l ，2 0 0 3 ，2 8 ( 1 ) ：7 1 2 7 4 l a t es t u d yg r o u p l a t ea s s e s s m e n to ft h r o m b o l y t i ce f f i c a c y ( l a t e ) s t u d y w i t h a l t e p l a s e 6 。2 4h o u r sa f t e ro n s e to fa c u t e m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n l a n c e t 1 9 9 3 ，3 4 2 ：7 5 9 7 6 6 5 t h ei s i s 一3c 0 1 l a b o r a t i v eg r o u p i s i s 一3ar a n d o m i z e dc o m p a r i s o no f s t r e p t o k i n a s ev st i s s u ep l a s m i n o g e na c t i v a t o rv sa n i s t r e p l a s ea n do f a s p i r i np l u sh e p a r i nv sa s p i r i na l o n ea m o n g4 1 2 9 9c a s e so fs u s p e c t e d a c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o n j l a n c e t ，1 9 9 2 ，3 3 9 ：7 5 3 7 7 0 6 t h eg u s t oi n v e s t i g a t o r s a ni n t e m a t i o n a lr a n d o m i z e dt r i a lc o m p a r i n g f o u rt h r o m b o l y t i cs t r a t e g i e sf o ra c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o n ne n g l jm e d ，1 9 9 3 ，3 2 9 ( 1 0 ) ：6 7 3 6 8 2 7 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会，中国循环杂志 编辑委员会a m i 诊断和治疗指南 j 中华心血管病杂志2 0 0 1 ，2 9 ：7 1 0 7 2 5 8 t h et i m i s t u d y g r o u p t h et h r o m b o l i s i si n m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n ( t i m i ) t r i a l ：p h a s ei f i n d i n g s ne n g ljm e d ，1 9 8 5 ，3 1 2 ： 9 3 2 9 3 6 义献综述第1 7 页 9 9 t i e f e n b r u n na j ，c h a n d r am c ，f r e n c hw j ，e t a l c 1 i n i c a le x p e n i e n c e w i t hp r i m a r yp e r c u t a n o u st r a n s l u m i n a lc o r o n a r ya n g i o p l a s t yc o m p a r e d w i t ha l t e p l a s ei np a t i e n t sw i t ha c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o n ：ar e p o r t f r o mt h es e c o n dn a t i o n a lr e g i s t r yo fm y o c a r d i a li n f a r c t i o n ( n r m i 一2 ) j a mc o l lc a r d i a l ，1 9 9 8 ，3 1 ：1 2 4 0 1 2 4 5 1 0 重组组织型纤溶酶原激活剂与尿激酶对比研究组国人4 , n 量重组组织型纤 溶酶原激活剂与尿激酶治疗a m i 随机对照研究 j 中华心血管病杂志1 9 9 9 ， 2 7 ( 3 ) ：1 7 4 - 1 7 9 1 1 l i e ut a ，g u r l e yr j ，l u n d s t r o mr j ，e ta 1 p r i m a r ya n g i o p l a s t ya n d t h r o m b o f i s i sf o ra c u t em y o c a r d i a li n f a r c t i o n ：a ne v i d a n c es u m m a r y j a mc o llc a r d i o l ，1 9 9 6 ，2 7 ( 3 ) ：7 3 7 - 7 5 0 1 2 任凤学，刘义秀，尹吉东等急诊冠状动脉介入与溶栓治疗a m i 临床疗效的 比较中国医药导刊2 0 0