（内科学专业论文）急性胰腺炎流行病学及预后评估.pdf

致谢一一一3 3 个人简历3 4 临床特点。方法检 索药物性肝损伤的相关文献进行统计分析。结果本文章显示引起药物性 肝损伤的药物中，以中草药、抗结核药物和除结核外的其它抗微生物药居 多，损伤类型以肝细胞损伤型居多。2 0 0 0 年1 月2 0 0 4 年1 月的文献与 2 0 0 4 年1 月至2 0 1 0 年1 月文献比较，除结核外的其它抗微生物药、混合 型肝损伤均有增多趋势。结论必须加强对患者用药指导，严格遵照医嘱 用药；避免抗生素的滥用，同时增加医务人员对中草药的认识，加强对使 用中草药过程中肝功能检测。 关键词：药物性肝损伤；中草药；抗结核药；抗微生物药 a b s t r a c t ：0 b j e c t i v et oa n a l y s i st h ec a u s e ，c l i n i c a lc l a s s i f i c a t i o no fd r u g i n d u c e dl i v e ri n j u r y m e t h o d st oa n a l y s i st h er e t r i e v a ld o c u m e n t a r yd a t ao f d r u gi n d u c e dl i v e ri n j u r yu s i n gs t a t i s t i c sm e t h o d r e s u l t si nc h i n a ，t h em o s t c o m m o nh e p a t i ci n j u r yt y p ew a sh e p a t o c y t ei n j u r y , t h em o s tc o m m o nt y p e so f d r u g sw h i c hc a u s e dd r u gi n d u c e d l i v e ri n j u r yw e r et r a d i t i o n a lc h i n e s e m e d i c i n e ，a n t i t u b e r c u l o s i sd r u g sa n da n t i b i o t i c c o n c l u s i o ni ti sn e c e s s a r yt o e d u c a t ea n dg u i d et h ep a t i e n t st ot a k em e d i c i n ec o m p l y i n gw i t hd o c t o r s a d v i c e t h em e d i c a ls t a f f sh a v et op a ym o r ea t t e n t i o nt ot h ep a t i e n t sw h ot a k e t r a d i t i o n a lc h i n e s em e d i c i n e ，a sl i v e ri n j u r yc a u s e db yt r a d i t i o n a lc h i n e s e m e d i c i n ei si n c r e a s i n g k e yw o r d s ：d r u g i n d u c e dl i v e r i n j u r y ；t r a d i t i o n a l c h i n e s e m e d i c i n e ；a n t i b i o t i c 药物性肝病又称药物性肝损伤( d r u gi n d u c e dl i v e ri n j u r y ，d i l i ) ，是临床 上常见的肝病之一，其发病率仅次于病毒性肝炎、脂肪肝【1 1 。本篇文章主 要检索了国内有关药物性肝损害的文献，通过综合分析对临床合理用药提 病例分析 供帮助。 资料与方法 1 1 文献来源主要检索万方数据医药信息系统载入的2 0 0 0 年1 月至2 0 1 0 年1 月在线相关文献。主题词为药物性肝损伤、药物性肝损害、药物性肝 病。以2 0 0 4 年1 月为限，凡研究时间跨2 0 0 4 年1 月的文献不计入内，在 此之前的文献记为a 组，共9 篇；在此之后记为b 组，共8 篇。 1 2 纳入标准要求所收录的文献均有医学科学国际组委会药物性肝损伤 的分型标准，单个医院的病例资料且单篇病例数大于5 0 例。 1 3 诊断标准按1 9 9 0 年国际医学科学委员会制定的标准【2 】，急性药物性肝 损伤的定义为血清谷丙转氨酶( a l t ) 或结合胆红素( c b ) 升高至正常 值上限的两倍以上或谷草转氨酶( a s t ) 、碱性磷酸酶( a l p ) 和总胆红 素( t b ) 同时升高，且其中一项指标高于正常值上限的两倍以上。 1 4 分型标准按国际共识意见分类标准【2 】，将急性药物性肝损伤分为3 型： 肝细胞损伤型、胆汁淤积型及混合型。肝细胞型：a l t 2 倍正常值上限 或a l t 活动度a l p 活动度5 ；胆汁淤积型：a l p 2 倍正常值上限或a l t 活动度a l p 活动度2 ；混合型；a l t 或a l p 均 2 倍正常值上限且a l t 活动度a l p 活动度介于2 5 之间。其中，a l t 活动度= a l t 实际值a l t 正常值上限；a l p 活动度= a l p 实际值a l p 正常值上限。 1 5 研究方法以2 0 0 4 年1 月为限，凡研究时间跨2 0 0 4 年1 月的文献不 计入内，在此之前的文献记为a 组，共9 篇；在此之后记为b 组，共8 篇。a 组与b 组分别进行对比及分析。 1 6 统计学处理使用s p s s l 3 0 软件包进行统计分析，本文采用x2 检验， p o 0 5 ；两组无统计学差异，可以认为两组之间性别比没有 差异。 两组药物性肝损伤患者性别构成情况 n 2 2 两组之间药物种类及比较按照7 类药物归类，两组之间比较。抗微j ：e 物药物包括抗生素( 包括抗结核药) 、抗真菌药物和抗病毒药物。因为抗 结核药物在种类、使用方式及发生肝损伤数量等方面均有异于其他抗微生 物药，故单列出一类。两组间比较，x2 = 1 0 1 2 4 ，p 7 0 岁是死亡率的独立危险因素【8 1 。a p 患者年龄超过8 0 岁年龄组比 6 1 - - 一7 9 岁年龄组死亡率高【2 。在患有坏死性胰腺炎患者中大于7 0 岁年龄 组比小于7 0 岁年龄组死亡率高( 2 5 8 v s7 8 ，p = 0 0 1 ) 。瑞典一项大样 本研究【2 2 】( n = 4 3 4 15 ) 显示，在1 9 8 8 - - 2 0 0 3 年间对a p 首次发病( f i r s ta t t a c k o f a c u t ep a n c r e a t i t i s ，f a a p ) 研究发现，随年龄的增长发病率增加，1 9 7 男性和3 5 4 的女性诊断为胆源性胰腺炎，7 1 的男性和2 1 的女性是 酒精性胰腺炎，f a a p 发病率轻度增加，标准化死亡率( s t a n d a r d i z e d m o r t a l i t yr a t i o ，s m r ) 随患者年龄增长下降。关于性别的影响，男性和女 性增加并不相同，在丹麦1 9 8 1 - 2 0 0 0 年a p 发病率中，女性增加多于男 性( 女性1 7 1 1 0 万v s 3 7 8 1 0 万；男性1 8 1 0 万v s2 7 1 1 0 万) 【2 引。在德 国l i i n e b u r gc o u n t y 地区【1 3 】，a p 的发病率是1 9 7 1 0 万，男性较多，a p 发病率的峰值年龄是3 5 - 4 4 年龄组。英格兰的发病率是2 2 4 1 0 万，年增 长3 1 ，女性在3 5 岁以下组发病率增加最多，每年为1 1 ，男性则在 3 5 - - 4 5 岁组，发病率每年增加5 6 t 8 1 。 a p 在老年人中最常见原因的是胆源性因素，常常伴有其它疾病表现， 年龄本身可能并不是a p 并发症发展的危险因烈2 4 1 。伴随疾病( a s s o c i a t e d d i s e a s e s ) 在老年组较多( 6 3 6 v s 4 1 4 ；p = o 0 0 0 4 ) ，但是共存病 ( c o m o r b i d i t y ) 并不与胰腺坏死、手术或内镜下括约肌切开术的需要和死 亡率相关【2 5 】。 2 3 病因的影响： 不同国家a p 的病因，存在一定的差异( 见表1 ) 。酒精性胰腺炎多见 于男性，胆源性胰腺炎女性多见，特别是老年女性。西班牙一项研究显示， 在男性中酒精性胰腺炎占9 6 8 ，在女性中胆源性胰腺炎占6 3 5 0 1 。瑞 典一项研究报道【2 6 】，每年a p ( 包括复发性) 总的发病率是3 8 2 1 1 0 万， 酒精是主要病因，其中a p 首次发病率是2 3 4 1 0 万，胆源性是其主要病 因。a p 平均每年死亡率是1 3 1 0 万，其中复发性胰腺炎的死亡率是0 3 10 万，因此，是否为首次发病，是否为复发性胰腺炎对预后的判断有着不同 的意义。酒精消费量的增加，与a p 发病率和死亡率增长有划2 7 】。酒精性 a p 的发病率增加与人均酒精消费量增加相平行，考虑到暴饮的情况，特 别是在年轻人中a p 的发病率持续增加【2 引。但是，对瑞典人口中a p 发病 率的研究发现，结石相关性胰腺炎年发病率增加( 7 6 ) ，而酒精相关性 胰腺炎的年发病率减少( 5 1 ) 。 m e n n e c i e rd 等研究显示：非酒精性、非胆源性病因占a p 病因的1 3 。 随着各种药物的应用，药物成为诱发a p 一个不可忽视的因素 2 9 1 ，估计发 生率为o 1 2 【3 0 1 。许多药物被怀疑是胰腺炎的病因，大多数病例表现 为轻型胰腺炎，但重型甚至致死性的病例也会发生。有报道显示【3 i 】在硫唑 嘌呤使用者中，a p 危险性明显增加。其它药物如双脱氧腺苷、丙戊酸钠、 综述 氨基水杨酸盐、雌激素、胆碱酯酶抑制剂、葡萄糖酸锑钠等诱发胰腺炎也 有报道【3 2 1 。值得注意的是药物诱导的胰腺炎一般并不随群体发病率 ( p o p u l a t i o nr i s k ) 增加而变化。在药物诱导的a p 中，c 反应蛋白( c r p ) 峰值平均值明显低于其他原因( 4 6 m g l v s 7 9 5 m g l ，p 1 0 击) ；在不明原 因的c r p 峰值水平降低时，应仔细寻找不良药物反应是必要的【3 3 】。 2 4 不同国家和民族的影响 在沙特阿拉伯【3 4 】，胆结石是a p 最常见的原因，胆源性胰腺炎在老年 女性中很常见。在马来西亚【3 5 】，a p 患者的人群民族构成：马来人2 8 6 ， 华裔1 4 3 ，印度裔5 6 4 ，其他0 8 ，酒精相关性胰腺炎发生率在男性 中明显增加，胆源性胰腺炎主要是女性发病，酒精是印度裔患者胰腺炎的 主要因素，胆源性是马来人和华裔共同的病因，重症患者占2 5 ；以人种 或病原学来看，重症胰腺炎的发生率没有明显不同，总的死亡率是7 5 ， 死亡的原因都是多器官功能衰竭。 在英国北方a p 发病率高于南方地区，病死率在入院后6 0 天时是 6 7 ，酒精性胰腺炎高于胆源性胰腺炎，考虑这些与社会剥夺( s o c i a l d e p r i v a t i o n ) 和地理因素有判3 6 1 。一组欧洲5 个国家的资料显示【3 7 】，在德 国胆源性胰腺炎( 3 4 9 ) 和酒精性胰腺炎( 3 7 9 ) 发生率相近，在匈 牙利酒精性多于胆源性( 6 0 7 v s 2 4 o ) ，在法国酒精性略高于胆源性 ( 3 8 5 v s 2 4 6 ) ，而在希腊和意大利，胆源性则明显高于酒精性( 7 1 4 v s 6 o ；6 0 3 v s 1 3 2 ) ，这些结果提示，在北方国家( 德国、匈牙利) 胆结石和酒精两者都是主要的病因，而南方国家( 希腊和意大利) 胆结石 是主要的病因。关于a p 死亡率在各种病因组中是相似的，各种病因与死 亡率没有相关性。瑞士伯恩大学医院的研究也有类似发现【3 8 1 ，酒精性、急 性胆源性和其他原因所导致的感染坏死性胰腺炎的发病率和死亡率并没 有明显差异。 由此可见，由于各种发病机制诱发引起a p 之后，a p 进程和预后并 不受原有病因的影响。 3a p 预后的评估手段 3 1 基因型的影响：在中国苏州人群中【3 9 】，健康人群组和轻型a p ( m a p ) 组中m c p 1 2 5 1 8 a g 基因型分布有明显的不同( 卡方值c h i 2 = 3 2 0 1 5 ，p 0 0 0 1 ) ；在健康人群组和重型a p ( s a p ) 组也有类似发t 见( c h i 2 = 1 2 9 3 2 p 9 0 0 i u l ) + 强化c t 4 6 1 、b a l i ( b u n 2 5 m g d l ， a g e - y e a r s ，l d h 3 0 0 i u l ，i l 6 - 3 0 0 p g m l ) 4 7 】。此外，红细胞比容、金 属蛋白酶9 、血清淀粉样蛋白a 等已被用作入院2 4 h 内a p 严重性的早期 预测指标【4 8 1 。 3 2 2a p 死亡率的预测： 血气分析碱剩余( 2 5 0m g d l 和血肌酐大于2m g d l 有较高的死亡率【5 2 】。有研究显示， 血浆可溶性血栓调节蛋白水平可预测致命性结局，在a p 疼痛开始后第3 天，其截断值为7 5n g m l 时，对死亡率的预测敏感性1 0 0 、特异性7 7 、 综述 阳性预测值3 8 、阴性预测价值1 0 0 ：在疼痛开始后第1 0 天，其截断 值为7 1n g m l 时敏感性1 0 0 、特异性7 7 、阳性预测值4 1 ，阴性预 测值1 0 0 1 5 3 】。腹水血清淀粉酶比值，截止值为l 时，预测死亡的敏感 性8 3 ，特异性9 2 t 5 4 1 。高水平的血清氧化亚氮水平明显有高的败血症 和死亡率的危险【5 5 1 。 研究显示，几个评分系统也有较好的预测价值：l 风险评分，由血清 肌酐、校正的钙浓度和c t 指数计算后得出酬；2 第一个2 4 小时b i s a p 评分，血尿素氮( b u n 2 5m g d 1 ) 、神志障碍( i m p a i r e dm e n t a ls t a t u s ) 、 全身炎症反应综合征( s i r s ) 、年龄( a g e 6 0 岁) 以及腹水( p r e s e n c eo f a p l e u r a le f f u s i o n ) 1 6 1 1 ，3 入院2 、3 天早期预警评分( e a r l yw a m i n g s c o r e s ， e w s ) ，曲线下面积( a r e au n d e rc u r v e ，a u c ) 第2 天为0 9 1 0 ，第3 天为 0 9 3 4 t 5 8 1 。 血浆i l 1 0 对i l 6 或i l 8 相对性增加能改善临床结局血浆i l 1 0 浓 度在重症胰腺炎患者中明显提高，特别是死亡患者中比存活者中明显增高 ( 第5 d ，p 0 0 3 ) ；i l 1 0 i l 6 比值在重症胰腺炎中降低( 第5 d ，p 0 0 1 ) ； 但是在入院前5 d 中i l 1 0 i l 8 比值明显下降【5 9 】。在a p 患者入院时a t - i l l 水平降低( 最佳截止值6 9 ，敏感性8l ，特异性8 6 ) ，提示不良结局的 指标 6 0 1 。在重型胰腺炎n e o p t e r i n 浓度明显增高，与多器官衰竭( p = 0 0 1 2 ) 和死亡( p = o 0 1 9 ) 的发展有关，当截止值为1 2 n m o l l 时，对重型胰腺炎的预 测敏感性是8 0 ，特异性是1 0 0 ，其敏感性和特异性比c 反应蛋白( 截 断值为1 2 l 时，敏感性7 0 ，特异性8 7 ) 更为准确【6 。 4 治疗对a p 预后的影响 4 1 抗感染 a p 中有6 0 的患者有发热表现，感染性胰腺坏死是发热的主要原因， 伴有发热的患者与无发热患者相比死亡率增高【6 2 1 。感染常发生在a p 早 期，并明显增加死亡率，尤其是菌血症【6 3 】。医院获得性感染( h a l ) 是主 要获得途径【6 4 1 ，h a l 患者可明显增加住院时间和医院费用，因此，减少 h a l 是改善a p 结局的重要措施，早期应用抗生素干预在a p 中显得尤为 重要，对坏死性胰腺炎预防应用抗生素能缩短住院时间及减少胰腺及胰周 感染的几掣6 5 根6 7 】。对合并感染者，应用抗生素治疗可减少严重并发症 和手术风险【6 8 6 9 】。 但是，对a p 应用抗生素是有争议的。有研究显示，感染并非在a p 中是一个独立的预测因子【7 0 1 。有观点认为，s a p 中抗生素预防使用并不 能降低死亡率、不能保护已经感染的坏死组织，以及行外科手术的几率【| 】 【7 2 1 ，其次一些抗生素本身就是诱发胰腺炎的原因，如甲硝唑【7 3 】。或许， 抗生素在胰腺坏死组织没有达到最小抑菌浓度的，是没有起到治疗作用的 原因。s h a r m av k 等m e t a 分析发现【7 4 】在胰腺坏死组织中抗生素达到最小 抑菌浓度时，抗生素预防可显著减少败血症发生率和死亡率。 a p 感染是多种生物性的，大多数是革兰阳性细菌感染( 11 18 ) ，其 余是革兰阴性细菌( 6 1 8 ) 和霉菌( 1 1 8 ) ，霉菌感染与高死亡率有关，胰 腺坏死患者伴有念珠菌感染者死亡率增加【7 5 7 6 1 。大量应用广谱抗生素有 助于念珠菌感染的产生，以及胰腺坏死组织中革兰阳性菌感染增加。应用 预防抗真菌药( 大蒜素或低剂量氟康唑) 能减少急性重症胰腺炎患者真菌 感染的发生率，一旦真菌感染发生，若氟康唑无效，两性霉素b 应当尽 早应用【7 7 】。 4 2 营养支持 m e t a 分析显示【7 8 1 ，在预测为急性重症胰腺炎患者中，早期肠内营养 能减少感染并发症( 相对危险度( r r ) 0 4 7 ；9 5 c 10 2 8 0 7 7 ；p 0 0 01 ) 、 胰腺感染( r r0 4 8 ；9 5 c io 2 6 o 9 1 ；p 0 0 2 ) 和死亡率( r r 0 3 2 ；9 5 c 1 0 1 1 0 9 8 ；p = 0 0 3 ) 。但不能减少器官衰竭的危险( r r 0 6 7 ；9 5 c 1 0 3 0 1 5 2 ；p = o 3 4 ) 。与肠外营养相比，肠内营养有较低的感染发生率【7 9 】。有研究显示， 加入3 脂肪酸的肠外营养，可增加十碳五烯酸( e i c o s a p e n t a e n o i ca c i d ， e p a ) 产生，减少前炎症因子引起的炎症反应，同时改善呼吸功能和缩短 持续性肾替代治疗时间( c o n t i n u o u sr e n a lr e p l a c e m e n tt h e r a p y ，c r r t ) ( p o 0 5 ) t 8 0 1 。此外还有报道揭示【8 ，加入有l 丙酰基l 谷氨酰胺的肠外营 养治疗可减少急性重症胰腺炎感染发病率。 4 3 手术的影响 早期加强保守治疗，后期坏死组织切除术是治疗重症坏死性胰腺炎的 主要方法【8 2 】。多学科协作、重症监护减少急性重症胰腺炎死亡率( 从3 0 到1 0 ) 1 8 3 。手术方法包括清创术、坏死组织切除术继以闭式或开放式 引流，胰腺坏死组织切除术等。开放式、经腹膜清创术继以闭合包埋和引 流可有效降低死亡率和再手术率。e r c p 治疗，早期行e r c p 和括约肌切 综述 开术治疗能减少胆源性重型胰腺炎患者胰腺炎相关性并发症发生率，对改 善预后有益。但也有资料显示，在轻型及重型胆源性胰腺炎且无急性胆管 炎，或者无梗阻性性黄疸的患者中，早期行e r c p 治疗并没有明显减少并 发症及死亡率【8 4 8 5 8 6 1 。 4 4 器官功能障碍 急性胰腺炎患者可并发器官功能障碍，器官衰竭可增加疾病的严重性 8 7 1 。伴有器官衰竭( o f ) 的患者与无器官衰竭( n o f ) 患者相比发病率 和死亡率( o f 4 6 v s n o f 2 ， o 0 1 ) 均明显增加【8 8 】。按照并发症的开始时 间，有研究者将急性胰腺炎并发症划分3 个阶段【8 9 】：早期：( 开始4 d ) 伴有 a r d s 、肾衰、休克、脑病和消化道出血；中期( 5 1 5 d ) 伴有细菌感染和 真菌感染；晚期( 15 天后) 伴有脓肿。 4 4 1 早、中期器官功能衰竭 s h a h e e nm a 等对7 6 0 名非洲裔和西班牙裔a p 人群研究发现m 】，有 2 4 的患者有o f ，其中6 9 是多器官衰竭( m u l t i p l eo r g a nf a i l u r e ，m o f ) ， 31 为单一器官衰竭( s i n g l eo r g a nf a i l u r e ，s o f ) ，心血管系统衰竭是最常 见的器官功能障碍，所有病人总的死亡率为1 4 ，其中伴有o f ( 4 0 ) 者死亡率明显高于n o f ( 6 ) 。m o f 死亡率( 4 6 ) 比s o f ( 2 5 ) 要 高。伴有肺衰竭的患者死亡率最高( 5 7 ) 。 m o d s ，特别是呼吸功能障碍和肾功能障碍，是s a p 早期死亡的主 要原因【9 1 】，其与过度炎症反应( s i r s ) 有关阻9 3 1 。器官衰竭如果在4 8 h 内得 到改善，则预后良好；如果持续存在器官衰竭，则提示可能导致死亡和引 起局部并发症【舛一5 6 9 7 1 。早期器官衰竭可增加晚期腹部并发症和死亡率 的风险【9 8 1 。患者死亡率与入院时器官衰竭、住院期间m o f 明显相关，近 一半的死亡患者有在入院1 4 天内的器官衰竭，其余的死亡源自晚期坏死 性胰腺炎( n e c r o t i z i n gp a n c r e a t i t i s ，n p ) 相关的并发症【吲。b u m b a s i r e v i c v 等【l o o 对i c u 中s a p 患者的研究发现：死亡率为5 3 6 ，死亡者平均 a p a c h e i i 评分( p 2 、g l a s g o w i m r i e 评分 3 时应测量腹腔内压力【1 0 8 ，1 0 9 ，1 1 0 1 。 4 4 2 晚期器官功能障碍 近年来，由于现代多学科协作重症监护治疗，s a p 死亡率从3 0 减少 到1 0 t 1 1 。g l o o rb 等发现在i c u 病房中，早期s a p 患者死亡是少见的， 9 0 死亡发生于疾病开始3 周后，死亡大多不受患者年龄、在i c u 停留时 综述 间、手术药物治疗影响，而胰腺坏死组织感染是死亡的主要风险【2 1 。在 急性胰腺炎晚期阶段，多器官功能障碍、坏死组织感染、胃肠道和胰腺瘘、 腹腔出血影响患者的死亡率 1 1 3 , 1 1 4 。有研究显示，血清白蛋白低于2 5 d l 、m o d s 持续存在似乎是晚期死亡率增加的原因5 1 。 晚期并发症：胰性脑病( p e ) 发生于急性重症胰腺炎晚期阶段，早期 阶段给与维生素b 1 和足够营养就能预防p e t 6 1 。出血并发症出现在重症 胰腺炎晚期进程中，常常导致死亡7 1 。急性重症胰腺炎患者中非阻塞性 肠系膜缺血是极其严重的，若血浆肌酸磷酸激酶和乳酸盐水平明显升高， 应注意是否有非阻塞性肠系膜缺血8 】的可能。 目前，急性胰腺炎，尤其是重症胰腺炎的死亡率仍很高，a p 的严重 性和预后可以通过年龄、性别、不同的致病因素、基因型、多种生化指标、 评分系统来评估。治疗方式、治疗时机探索以及多学科综合治疗会改善本 病的预后，随研究的不断深入，预后评估将更趋可靠性，将对临床治疗选 择，降低死亡率具有重要意义。 综述 2 3 4 5 6 7 8 9 参考文献 g o l d a c r em j r o b e r t ss e h o s p i t a la d m i s s i o nf o ra c u t ep a n c r e a t i t i si na n e n g l i s hp o p u l m i o n ，19 6 3 9 8 ：d a t a b a s es t u d yo fi n c i d e n c ea n dm o r t a l i t y b m j 2 0 0 4j u n19 ；3 2 8 ( 7 4 5 4 ) ：14 6 6 9 e l a n di a ，s t u r k e n b o o mm j ，w i l s o nj h ，s t r i c k e rb h i n c i d e n c ea n d m o r t a l i t yo fa c u t ep a n c r e a t i t i sb e t w e e n 19 8 5 a n d19 9 5 s c a n dj g a s t r o e n t e r 0 1 2 0 0 0o c t ；3 5 ( 1o ) ：1 1lo 6 m i l k e g a r c i a p ， v a r g a s - v o r f i c k o v f i f ，u s c a n g a d o m i n g u e zl ， p e l f i e z l u n am o b e s i t y ：ar i s kf a c t o rf o rs e v e r ea c u t eb i l i a r ya n d a l c o h o l i c p a n c r e a t i t i s s u a z o b a r 矗1 1 0 n a j ，c a r m o n a s 缸c h e zr ， r o b l e s d i a zg a mjg a s t r o e n t e r 0 1 19 9 8a u g ；9 3 ( 8 ) ：13 2 4 8 h u a n gk h ，l i np , n i es l ，l i uj h ，w a n gl y , c h e nq k ，z h u z h t h e e p i d e m i o l o g i c a la n dc l i n i c a lc h a r a c t e r i s t i c s o f1316c a s e so fa c u t e p a n c r e a t i t i s i n g u a n g d o n gr e g i o n z h o n g h u an e i k ez az h i 2 0 0 7 o c t ；4 6 ( 1 0 ) ：8 3l 一4 s p a n i e rb 彤d i j k g r a a fm q b r u n om j t r e n d sa n df o r e c a s t so fh o s p i t a l a d m i s s i o n sf o ra c u t ea n dc h r o n i cp a n c r e a t i t i si nt h en e t h e r l a n d s e u rj g a s t r o e n t e r o lh e p a t 0 1 2 0 0 8j u l ；2 0 ( 7 ) ：6 5 3 8 s p a n i e rb 彤d i j k g r a a fm gb r u n om j e p i d e m i o l o g y , a e t i o l o g y a n d o u t c o m eo fa c u t ea n dc h r o n i cp a n c r e a t i t i s ：a nu p d a t e b e s tp r a c tr e s c l i ng a s t r o e n t e r 0 1 2 0 0 8 ；2 2 ( 1 ) ：4 5 6 3 l o w e n f e l sa b ，m a i s o n n e u v ep s u l l i v a nt t h ec h a n g i n gc h a r a c t e ro f a c u t e p a n c r e a t i t i s ：e p i d e m i o l o g y , e t i o l o g y , a n dp r o g n o s i s c u r r g a s t r o e n t e r o lr e p 2 0 0 9a p r ；11 ( 2 ) ：9 7 - 10 3 t i n t oa ，l l o y dd a ，k a n gj v , m a j e e da ，e l l i sc ，w i l l i a m s o nr c ， m a x w e l lj d a c u t ea n dc h r o n i c p a n c r e a t i t i s 一- d i s e a s e so nt h er i s e ：as t u d y o f h o s p i t a l a d m i s s i o n si n e n g l a n d 19 8 9 9 0 19 9 9 2 0 0 0 a l i m e n t p h a r m a c o lt h e r 2 0 0 2d e c ；16 ( 12 ) ：2 0 9 7 10 5 r o b e r t ss e ，w i l l i a m sj g , m e d d i n g sd ，g o l d a c r em j i n c i d e n c ea n dc a s e f a t a l i t yf o ra c u t ep a n c r e a t i t i si ne n g l a n d ：g e o g r a p h i c a lv a r i a t i o n ，s o c i a l 1 9 综述 d e p r i v a t i o n ，a l c o h o lc o n s u m p t i o na n da e t i o l o g y ar e c o r dl i n k a g es t u d y a l i m e n tp h a r m a c o lt h e r 2 0 0 8o c t1 ；2 8 ( 7 ) ：9 31 - 4 1 m i n g u e zm ，g a r c i aa ，b o i xva c u t ep a n c r e a t i t i s ap r o s p e c t i v e e p i d e m i o l o g i c a ls t u d yi nt h ep r o v i n c eo fa l i c a n t e ah o s p i t a lg r o u pf o r s t u d yo fd i g e s t i v ed i s e a s e si na l i c a n t e r e ve s pe n f e r md i g 19 9 5 d e c ；8 7 ( 12 ) ：8 6 9 7 3 h a l v o r s e nf a ，r i t l a n ds a c u t ep a n c r e a t i t i si nb u s k e r u dc o u n t y , n o r w a y i n c i d e n c ea n de t i o l o g y s c a n djg a s t r o e n t e r 0 1 19 9 6a p r ；31 ( 4 ) ：411 - 4 b i r g i s s o nh ，m 6 1 1 e rp h ，b i r g i s s o ns ，t h o r o d d s e na ，a s g e i r s s o nk s ， s i g u r j 6 n s s o ns v , m a g n f s s o nj a c u t ep a n c r e a t i t i s ：ap r o s p e c t i v es t u d yo f i t si n c i d e n c e ，a e t i o l o g y , s e v e r i t y , a n dm o r t a l i t yi ni c e l a n d e u rj s u r g 2 0 0 2 ；16 8 ( 5 ) ：2 7 8 8 2 l a n k i s c hp g , a s s m u sc ，m a i s o n n e u v e 只l o w e n f e l sa b e p i d e m i o l o g y o fp a n c r e a t i cd is e a s e si nl i i n e b u r gc o u n t y as t u d yi nad e f i n e dg e r m a n p o p u l m i o n p a n c r e a t o l o g y 2 0 0 2 ；2 ( 5 ) ：4 6 9 7 7 k a r s e n t id ，b o u r l i e rp ，d o r v a le ，s c o t t ob ，g i r a u d e a ub ，l a n o r er ，d e c a l a nl ，m e s n yj ，l a g a r r i g u ef ，m e t m a ne m o r b i d i t ya n dm o r t a l i t yo f a c u t e p a n c r e a t i t i s p r o s p e c t i v es t u d y i n af r e n c h u n i v e r s i t y h o s p i t a l p r e s s em e d 2 0 0 2a p r2 7 ；31 ( 16 ) ：7 2 7 - 3 4 l iy q ，g a oy j ，h u a n gl y , l is l ，z e n gx z ，w a n gq ，w a n gf x ，y u a n s a ，l i uc a ，l ig q ，m aj t h ec l i n i c a lf e a t u r e so fa c u t ep a n c r e a t i t i si nl0 c i t i e si n s h a n d o n gp r o v i n c e z h o n g h u a n e ik ez a z h i 2 0 0 4 s e p ；4 3 ( 9 ) ：6 7 2 4 l o w e n f e l sa b ，m a i s o n n e u v ep ，s u l l i v a nt t h ec h a n g i n gc h a r a c t e ro f a c u t e p a n c r e a t i t i s ：e p i d e m i o l o g y , e t i o l o g y , a n dp r o g n o s i s c u r t g a s t m e n t e r o lr e p 2 0 0 9 a p r ；11 ( 2 ) ：9 7 10 3 b l o m g r e nk b ，s u n d s t r 6 ma ，s t e i n e c kgw i h o l mb e o b e s i t ya n d t r e a t m e n to fd i a b e t e sw i t hg l y b u r i d em a yb o t hb er i s kf a c t o r sf o ra c u t e p a n c r e a t i t i s d i a b e t e sc a r e 2 0 0 2f e b ；2 5 ( 2 ) ：2 9 8 3 0 2 d e p a r t m e n to fi n t e r n a lm e d i c i n e ，c h im e if o u n d a t i o nh o s p i t a l ，y u n g k a n gc i t y , t a i n a n ，t a i w a n i so b e s i t yas i g n i f i c a n tp r o g n o s t i cf a c t o ri n 2 0 a c u t ep a n c r e a t i t i s ? d i gd i ss c i 19 9 8o c t ；4 3 ( 10 ) ：2 2 51 4 19b e r l o tgt h o m a n nc ，c u v i e l l oa ，r o s e a n om ，r o c c o n is e a r l y i d e n t i f i c a t i o no fp a t i e n t sw i t ha c u t ep a n c r e a t i t i sa tr i s ko fc r i t i c a l d e t e r i o r a t i o n ：am u l t i p a r a m e t e rc a s e c o n t r o ls t u d y c h i ri t a l 2 0 0 4 j u l a u g ；5 6 ( 4 ) ：4 7 5 8 2 2 0 d e n gl h ，x u ep x i aq ，y a n gx n ，w a nm h e f f e c to fa d m i s s i o n h y p e r t r i g l y c e r i d e m i ao nt h ee p i s o d e so fs e v e r ea c u t ep a n c r e a t i t i s w o r l d jg a s t r o e n t e r 0 1 2 0 0 8j u l2 8 ；l4 ( 2 8 ) ：4 5 5 8 - 61 21g a r d n e rt b ，v e g es s ，c h a f fs t , p e a r s o nr k ，c l a i nj e ，t o p a z i a nm d ， l e v ym j ，p e t e r s e nb t t h ee f f e c to fa g eo nh o s p i t a lo u t c o m e si ns e v e r e a c u t ep a n c r e a t i t i s p a n c r e a t o l