朱春玲-系统性红斑狼疮.ppt

系统性红斑狼疮（SystemicLupusErythematosus，SLE),肾病风湿科朱春玲,一、概念,系统性红斑狼疮是一种慢性自身免疫性疾病。常侵犯全身多个系统，特别是皮肤和肾脏。本病的特征性标志是血液中大量的自体抗体，特别是抗核抗体。临床多见20-40岁的育龄女性。,二、病因,（一）遗传因素1、流行病学及家系调查资料：SLE患者第1代亲属中患SLE者8倍于无SLE患者家庭。单卵双胞胎患SLE者5-10倍于异卵双胞胎的发病率。,2、易感基因HLAIII类，C2或C4缺损。HLAII类，DR2、DR3频率异常。HLA的SH的易感基因1q23、1q41-42及染色体2、3、4、6等部位,以上说明：SLE是个多基因病多个基因在某种条件（环境）下相互作用而改变了正常免疫耐受性而致病基因与临床亚型及自身抗体有一定相关性在实验动物中看到有保护性基因。,（二）环境因素1、阳光：阳光中的紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。2、药物、微生物病原体等。,（三）雌激素水平女性患者明显高于男性。育龄女性与同龄男性的比为91，而儿童及老人为31。,三、发病机制外来抗原（病原体、药物）引起人体B细胞活化。易感者，B细胞通过交叉反应与模拟外来抗原的自身抗原结合，并将抗原递呈红T细胞，使T细胞活化。活化T细胞刺激B细胞产生大量的自身抗体。造成大量组织损伤，出现多系统损害的临床表现。,（一）致病性自身抗体，其特征是：IgG型，与自身抗原有很高的亲和力，如DNA抗体可与肾组织直接结合导致损伤；抗血小板抗体及抗红细胞抗体可导致血小板和红细胞破坏，临床表现血小板减少和溶血性贫血；,抗SSA（Ro）抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻泄；抗磷脂抗体引起抗磷脂抗体综合征（血栓形成，血小板减少，习惯性自发性流产）抗核糖体抗体（抗RNP抗体）与神经精神狼疮相关。,（三）致病性免疫复合物SLE是一个免疫复合物病自身抗体和相应的自身抗原相结合形成免疫复合物（IC）IC在组织沉积造成组织的损伤,造成IC增高的因素：1、清除IC的机制异常，如补体受体或Fcr受体的先天或获得性异常，或早期补体成分低下。2、IC形成过多（抗体量多）3、IC的大小不当而不能被吞噬或排出,（三）T细胞和NK细胞功能失调SLE患者的CD8+T细胞和NK细胞功能失调对CD4+T细胞抑制作用在CD4+T细胞的刺激下，B细胞持续活化而产生自体抗体新抗原不继出现，自身免疫反应亦持续存在,四、病理主要病理改变为炎症反应和血管异常。可继发血栓使管腔狭窄，导致局部组织缺血和功能障碍。,（一）受损器官的特征性改变：苏木素小体。细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块；“洋葱皮样”病变：小A周围有显著向心性纤维增生。,（二）狼疮性肾炎的病理改变几乎100%均有改变：（1）正常或轻微病变型：L：正常或轻微病变I、E：系膜有异常（2）系膜病变型L：轻、中度弥漫性系膜细胞增生I：系膜有Ig及C沉积E：有电子致密物,（3）局灶增生型：L：弥漫系膜C增多+小球节段性C增生伴纤维素样坏死I：系膜和毛细血管壁有Ig及CE：系膜、内皮下有电子致密物（4）弥漫增生型：L：小球系膜及内皮C弥漫增生，可同时有腺增生性病变，新月体形成，“铁线圈：病损（内皮下沉积物），和苏木素小体。I：毛细血管壁及系膜有广泛Ig及C沉积,（5）膜性病变型：L：基底膜增厚I：基底膜周围有Ig及C沉积（6）肾小球硬化型：晚期病变，肾小管间质常有炎症，坏死的纤维化病变。,（三）狼疮性肾炎的急性和慢性指标：,狼疮性肾炎肾组织活动性指标,五、临床表现（一）全身症状，活动期大多数患者均有发热，90%患者在病程中会出现，以中、低发热多见。疲倦、乏力、体重下降。,（二）皮肤粘膜：广泛、对称、多形、多在暴露部位皮疹：80%患者出现皮疹，典型患者呈蝶形红斑。丘疹、指素或甲周红斑，指端缺血。光过敏：日晒后出现，约占40%。网状青斑：浅表皮肤血管炎。口腔溃疡脱发雷诺氏现象：双手指疮白发绀潮红三联征,（三）浆膜炎：常为多发性将膜腔积液，侧中小量胸腔积液，心包积液。（四）肌肉骨骼：常见关节疼痛，出现在指、腕、膝等关节常见红肿，无骨质破坏，可是SLE首发症状肌痛常为病情活动的表现，可为肌炎的表现,（五）肾：有临床表现者75%但肾活检几乎100%有改变可表现为血尿、蛋白尿、肾性高血压、甚至肾衰竭,（六）心血管30%的患者有心血管表现心包炎心包积液，可出现心前区疼痛心肌损害10%的患者可出现，有气促、心前区不适、心律失常等表现，ECG有助于诊断周围血管病变。血栓性血管炎等。,（七）肺双侧胸腔积液，多为中小量，浆膜炎所致狼疮性肺炎发热、干咳、气促，X-ray见片状浸润影，双见双下肺，注意与肺部感染的鉴别间质性肺炎,（八）神经系统25%患者可累及中枢神经系统，以脑部为甚，故称为神经精神狼疮（NP狼疮）NP狼疮的病理基础：脑局部血管炎微血栓形成NP狼疮表明病情活动指数高,（九）消化系统主要原因是肠壁和肠系膜血管炎30%患者出现食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等，可为并发症状肝功能异常，约40%患者血清转氨酶升高急腹症如胰腺炎、肠坏死、肠梗阻，表明疾病活动,（十）血液系统贫血60%患者有贫血，10%为溶血性贫血白细胞减少或淋巴细胞绝对数减少，约占病人总数的40%血小板减少淋巴结肿大多为淋巴组织的反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎,(十一)抗磷脂抗体综合征（antiphospholipidantibodysyndrome,APS）血栓形成（A或V）习惯性自发性流产血小板减少,（十二）干燥综合征患者有唾液腺和泪腺功能障碍（十三）眼为血管炎所致眼底出血、乳头水肿、视网膜渗出视力减退，严重者可致盲,五、实验室检查,（一）一般检查血、尿常规（二）自身抗体SLE患者血清中有多种自身抗体，自身抗体是诊断SLE的重要指标。,1、抗核抗体谱（1）抗核抗体（ANA）是筛选结缔组织病的主要试验，几乎所有SLE患者均出现阳性，其敏感性高95%，但特异性低仅65%；（2）抗ds-DNA抗体是SLE的标记抗体之一，不但是诊断SLE重要的依据，也是判断SLE活动性的重要指标。特异性高95%，敏感性仅70%。,（3）抗ENA抗体（可提取核抗原）抗Sm抗体为SLE的标记抗体之一，特异性99%，敏感性25%，与疾病活动性无关。抗RNP抗体阳性率40%，对SLE的诊断无特异性。与SLE的雷诺氏现象和肌炎有关。,抗SSA（Ro）抗体30%SLE患者阳性，常合并有干燥综合征抗SSB（La）抗体10%的SLE患者阳性抗RNP抗体（抗核糖体P蛋白抗体）阳性率15%特异性较高，与疾病活动有关，同时提示有NP狼疮或其它重要内脏的损害。,2、抗磷脂抗体包括多种对自身不同磷脂万分的自身抗体抗心磷脂抗体狼疮抗凝物梅毒学清试验假阳性,3、抗组织细胞抗体抗RBC膜抗体临床可出现Coobs试验（+）抗血小板抗体血小板抗神经元抗体见于NP狼疮,（三）补体补体低下，尤其是C3下降是SLE活动的指标之一。（四）狼疮带试验（免疫荧光法）：阳性率50%，且表明疾病有活动正常皮肤真皮与表皮交界处有免疫球蛋白沉积,六、诊断,美国风湿病学会1982年的SLE分类标准，对诊断SLE很有价值：（1）颧部红斑：平的或高于皮肤的固定性红斑；（2）盘状红斑：面部的隆起红斑，上覆有鳞屑；（3）光过敏：日晒后皮肤过敏；（4）口腔溃疡，经医生检查证实；,（5）关节炎：非侵蚀性关节炎，2个外周关节；（6）浆膜炎：胸膜炎或心包炎；（7）肾病变：蛋白尿0.5g/d或细胞管型；（8）神经系统病变：癫痫发作或精神症状；（9）血液系统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少；,（10）免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗dsDNA或抗Sm抗体阳性或梅毒血清试验假阳性；（11）抗核抗体阳性。在上述11项中，如果有4项阳性（包括在病程中任何时候发生的），则可诊断为SLE，其特异性为98%，敏感性为97%。,七、鉴别诊断,原发性肾小球疾病炎风湿性关节炎各种皮炎特发性血小板减少性紫癜药物性狼疮,判断活动的严重度：指导治疗及估计疗效。积分10分以上说明明显活动。,八、判断疾病的活动性,8421,九、治疗,要求早期诊治、治疗要个体化、活动期强化治疗、缓解期维持治疗。一、轻型：活动轻，无重要脏器受损、用NsAIDs药，无效用小剂量H,二、重型SLE：活动程度高、有重要脏器损害：（一）强的松1mg/kg/日，8