急性胰腺炎.ppt

,病例讨论急性胰腺炎,目录页,概述,急性胰腺炎,急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症。,急性胰腺炎,病因和发病机制,急性胰腺炎,一,二,三,四,五,胰腺少量分泌酶，分泌的酶原大多以无活性的形式存在,酶原存在于腺上皮细胞的以磷脂酶包围的酶原颗粒中,胰腺实质、胰液、血液中均存在一些抑制以拮抗过早活化的蛋白分解酶,胰泡上皮的酶原颗粒呈弱酸性，防止酶原激活,胰实质与胰管、胰管与十二指肠存在压力梯度，胰管中的分泌压大于胆道中胆汁分泌压,胰腺保护机制,六,Oddi括约肌、胰管括约肌均可防止返流,急性胰腺炎,输入文字,胰腺过度分泌旺盛,胰液排泄障碍,胰腺血液循环紊乱,生理性胰蛋白酶抑制物质减少,发病基础,急性重型胰腺炎的病理生理,输入文字,急性胰腺炎,体征,腹膜炎三联征（压痛、反跳痛、肌紧张）麻痹性肠梗阻腹水（血性、淀粉酶升高）Grey-Turner征，Gullen征腹部触及包块（脓肿或假囊肿）黄疸（早期为阻塞，晚期为肝衰竭）手足抽搐（低钙血症）,体征明显重病容烦躁不安血压下降呼吸心跳加快,腹部体征较轻，多有上腹压痛、腹胀、局部腹肌紧张，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少,急性胰腺炎,实验室及影像学检查,白细胞计数：白细胞及中性升高,淀粉酶测定：血淀粉酶6-12小时，48小时开始，持续3-5天尿淀粉酶12-14小时，持续1-2周一般超过正常值3倍确诊，高低与病情严重无关,血清脂肪酶测定：24-72升高，持续7-10天，可用作回顾性诊断,生化检查：血糖大于10mmol/l反映胰腺坏死，低钙血症小于2mmol/l考虑坏死型，sCRP升高，高甘油三酯血症（病因）,腹部平片：排除穿孔，发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻,胸片：炎症、肺水肿等,06,02,03,01,05,04,急性胰腺炎,CT、增强CT,CT胰腺实质密度增高或降低，体积增大，胰周浸润,增强CT清楚显示胰腺坏死区域、范围，早期识别及预后判断有一定价值,意义：诊断，鉴别诊断和评估病情严重程度，有重要价值,急性胰腺炎,诊断标准,器官衰竭：休克、低氧血症、肾功不全、消化道出血、DIC、低钙血症等,局部并发症：坏死、脓肿、假性囊肿,腹膜炎刺激征、肠梗阻体征、腹水、Grey-Turner征、Gullen征,症状、体征、血尿淀粉酶升高CT等影像学,急性水肿性胰腺炎,急性重型胰腺炎,急性胰腺炎,鉴别诊断,消化性溃疡穿孔,胆石症和急性胆囊炎,急性肠梗阻,阑尾炎,肾绞痛,心肌梗死,急性胰腺炎,治疗原则,减少胰液分泌,防止胰腺连续发生自我消化,防止各种并发症,患者病情介绍,腹部及阑尾彩超未见异常，泌尿系彩超：双肾结石，前列腺钙化,患者病情介绍,点击输入文字,输入文字，添加相关标题，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。,点击输入文字,胰腺形态、大小及密度均未见明显异常，增强扫描未见异常强化灶，胰腺周围脂肪稍模糊，可见少许渗出物影。（考虑急性胰腺炎可能性大，结合临床）,胆囊周围脂肪间隙模糊，不除外胆囊炎,治疗方案,吸氧、心电监护,3月23日上午收入院,禁食插胃管胃肠减压,乳果糖15mlbid鼻饲,清胰汤日一剂,头孢唑肟钠1.5gQ8h静滴生长抑素、泮托拉唑持续静脉泵入补液营养支持颅痛定肌注,监测相关指标（血常规、肝肾功、电解质、血尿淀粉酶、血糖等）,治疗效果,患者上腹部疼痛较前减轻，无发热，查体上腹部轻，无反跳痛，昨夜已排便排气,胃管引流液的黄绿色800ml,入量2200ml，淡黄色尿700ml,3.24血常规WBC13.03x109/L,N0.801;sCRP109.88mg/l;血淀粉酶570.24u/l;大便潜血+,脂肪球弱阳性。,疑问？,常规禁食对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食，开始以糖类为主，逐步过渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。,何时开放饮食,对于非胆源性不推荐常规使用抗生素。对于胆源性或SAP应常规使用抗生素。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。推荐甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药，疗效不佳时改用其他广谱抗生素，疗程为714d。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。,抗生素的使用,疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下可注射盐酸哌替啶（杜冷丁）。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩Oddi括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。,镇痛药物选择,轻症患者，只需短期禁食，故不需肠道或肠外营养。SAP患者常先施行肠外营养，待病情趋向缓解，则考虑实施肠内营养。肠内营养的实施系指将鼻饲管放置十二指肠韧带远端，输注营养物质并辅以肠外营养。对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎症状和体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。,营养支持,需要注意的是：,APSAP,72h后CRP150mgL，并持续增高,双侧胸腔积液,入院时：年龄大于55岁，血糖大于11.1mmol/L，AST大于250U/L，LDH大于350U/L，白细胞数大于13x109/L。入院后48小时：血钙浓度小于2mmol/L，PaO2小于60mmHg，血BUN大于1mmol/L，Hct减少大于10%；碱缺失大于4mmol/L；体液丢失量大于6L。该评分系统包括入院时的5项临