心肌梗死药物介入策略历史,现状与展望.ppt

心肌梗死的药物介入策略历史,现状与展望,Plaquerupture,STEMI:basictobedside,时间就是心肌，就是生命,时间对再灌注抢救的意义,0-0.5hrs预防梗死0.52hrs大量挽救心肌+IRA开通的益处26hrs心肌挽救降低,IRA开通的益处6hrs基本不挽救心肌,但有IRA开通的益处,90年代中已证明溶栓治疗的益处与安慰剂对比,2019年，心梗治疗-溶栓与介入对比-Weknow,是否意味着都做PCI?PCI时间肯定要比直接注射药物长，不是所有医疗机构都具有PCI条件。所以一系列问题需要研究,我们还需要溶栓吗?,答案是肯定的,溶栓仍有必要:因为快溶栓仍有市场:因为PPCI不可能完全占领溶栓仍有地位：因为效果未必差于PPCI溶栓与PPCI如何选择？溶栓与PCI完全能够结合,总缺血时间：每一分钟都有意义,总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%,Circulation.2019;109:1223-1225,1994-2019年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）,溶栓与介入的比较,NRMI-2:死亡率与时间的关系,Door-to-BalloonTime(minutes),校正了的死亡率,P=0.01,P=0.0007,P=0.0003,n=2,230,5,734,6,616,4,461,2,627,5,412,“拖”多久可以接受？,2019ACC/AHAAMI指南的选择的推荐,下列情形下溶栓更好到院很早（3h）介入可能延迟介入不可选导管室没空血管入路有困难没有熟练的医生介入延迟(Door-balloon)-(Door-needle)1hMedicalcontact-balloontime1.5h,下列情形下介入更好熟练的队伍且有外科保障(Door-balloon)-(Door-needle)3h诊断STEMI有疑问,如果3小时之内到院，没有特别情况，两种方案均可,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管2019指南,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间55%一定有患者需要溶栓一定有更适合溶栓的患者,即使在可PCI的医院溶栓不是治疗的终点,直接PCI的现状,按50人/10万人口算全国每年STEMI60万例，直接PCI2.5万例（保守估算）北京D2B90min仅19%美国D2B90min也仅35%,我国实际能得到PPCI益处的患者不到1%,答案是肯定的,溶栓仍有必要:因为快溶栓仍有市场:因为PPCI不可能完全占领溶栓仍有地位：因为效果未必差于PPCI溶栓与PPCI如何选择？溶栓与PCI完全能够结合,荟萃比较的是溶栓后不再PCI与直接PCI死亡率差异仅2个百分点；不论是否包含休克假设：溶栓不作为治疗终点，结果还会一样吗？,Fast-MI研究发现：其实溶栓未必差于PPCI,30天死亡率（%）,无再灌注治疗溶栓治疗,JAMA.2019;308(10):998-1006,答案是肯定的,溶栓仍有必要:因为快溶栓仍有市场:因为PPCI不可能完全占领溶栓仍有地位：因为效果未必差于PPCI溶栓与PPCI如何选择？溶栓与PCI完全能够结合,选择依据1-起病长短,选择依据2-拖延时间NRMI资料,192509例患者，645个中心,Circulation2019；114：2019-25,114min是个坎但：所有病人一样吗？,选择依据2-拖延时间起病早ASA+Heparin5000U;pre-hospitaltPAvsprimaryPCI,p=0.29,p=0.61,p=0.13,p=0.12,p=0.06,30deventsrate,Bonnefoy,Lancet2019；360:825-29,KeytrialsforfacilitatePCI,如果已经准备PCI,不要乱给药了，不给更好,FINESSE,PCI前常规abciximab或PCI时嘱情abciximab的比较不管是否有半量瑞替普酶溶栓结果一样且院前应用Ab出血增多Finesse：PCI前Ab无益处,MetaanalysisforF-PCIprePCITIMIflownottransfertogoodoutcome,MetaanalysisforF-PCI,FacilitatePCI2019guideline,Pharmacoinvasive概念的提出,转运是安全的,易化，立即，转运的综合,问题：那些无法在90min内PCI的患者接受半量瑞替普酶+Ab后，是该立即转运作PCI还是等到发现未再通再进行转运补救PCI?,180min,110min,D2B,转运与立即PCI的结合,Tenecteplase溶栓后的病人何时转运？1059例高危患者均在2h内溶栓提示：尽早转运做PCI有益；发现了溶栓后早期介入的时间窗可以提前到3hNEnglJMed2009;360:2705-2718.,32.5h,2.8h,转运与立即PCI的结合:Sx=TIMI2)andissuitableforpharmacoinvasivePCIcanbesafelyperformedafterrt-PAthrombolysiswithoutincreasingbleedingandothercomplicationsPCIafterrt-PAwillfurtherincreaseepicardialaswellasmyocardialreperfusion.AlthoughthetimewindowofPCIafterlyticstillneedfurtherelucidated,ourprimaryresultsshowingthat3-6hrsisgoodforreperfusion,epicardialormyocardium.,Perspectivefrompilot,Whetherepicardialandmyocardialreperfusionbenefittransfertoclinicalendpointbenefitneedfurtherstudy.ItstimetofurtherelucidatewhetherthispharmacoinvasivestrategyiscomparablewithprimaryPCI.Largerscaleoftrialisgoingtostart.,EarlyRoutineCatheterisationorRescueCoronaryInterventionafterrt-PAvs.PPCIinSTEMI:anOpen,Prospective,Randomized,MulticentreTrial(EARLY-MYOTrial),PCIafterrt-PA(n=175),PrimaryPCI(n=175),SymptomOnsetwithin6h,ClinicalF/Uin-hospitalandat30days,EvaluatetheEfficacyandSafetyofAF-PCIvs.PrimaryPCIonEpicardialandMyocardialReperfusionRateinPatientwithAcuteSTEMI,Objectives,PrimaryEndpointCompleteEpicardial+MyocardialReperfusionTIMI3(forEpicardialReperfusion)+TMPG3+STR70%forMyocardialReperfusionSecondaryEndpointsTMPFC-acontinousindexassessingMyocardialReperfusionCTFC-acontinousindexassessingEpicardialReperfusionInfarctsizeassessmentbyAUCofCK-MBandTnTMACE(de