（参考课件）一例用药错误事件的根因分析及整改.ppt

一例用药错误事件的反思汇报,急诊科,1,一、问题定义2015年1月8日急诊科患者身份识别错误导致的用药错误事件二、事件经过见下图,根因分析,2,3,静,急诊大厅,患者静进入急诊大厅,7:03,时间,某静（化名）：以下简称静,某彪（化名）：以下简称彪,注,事件经过,4,4,1,2,1,彪,3,1,2,2,7:25,7:05,7:16,7:24,静,彪,护士2处置泵时首次出诊,护士3准备输液时二次出诊,护士3处置患者彪的泵用硝普钠,患者静的试管与彪的药物同时出现在在2号治疗车,时间,2,事件经过,5,2,0,静,核对,前中后未核对,护士0推2号治疗车为患者静实施治疗,护士0核对采血码采血后未再次核对直接连接左氧,患者液体输注结束，家属发现药物输注错误,7:30,7:35,8:05,1,询问孕妇输液问题,迅速抢救室协助抢救,时间,事件经过,6,处理经过,7,原因分析,出错关联图和解析系统图,8,患者及家属,治疗车桌面杂乱,床位不足,护士长监管不到位,护士人力严重不足,药框小,可选择核对要件混乱,流程漏洞，不打印采血单、处置单,中间干扰环节多,科室对急诊患者的核对机制有缺陷,简化核对流程,空间狭小环境嘈杂,没有对新护士进行针对性的培训,夜班时间过长,核对程序繁琐,岗位职责不明确，多人完成操作，完成核对需要的要件过多,人,机,管理,环,法,避光延长光没有与空针配套准备,当事人N0护士,治疗车太少,带班护士,其他护士,严重疲劳状态,沟通无效,不良工作习惯,粗心、责任心不强,对诊疗程序不了解,对年轻护士监管不到位,出诊人员不固定,同事间过于信任,工作量大,未取药却有输液没有及时指出,随机任务多,理论知识不扎实,惯性思维,查对内容不完整未执行三查八对,用药错误,原因分析,9,科室对急诊患者的核对机制有缺陷,主要问题,原因分析,10,流程漏洞，不打印采血单、处置单,主要问题,科室对急诊患者的核对机制有漏洞，如果要核对所有检查、治疗必须同时核对导诊单、采血单、处置单和输液单，程序较琐，容易遗漏。也造成了护士擅自简化流程，只打印输液单，使用采血标签核对患者身份的的不良习惯。导致最终出现多个处置只核对一次患者身份、输液不核对输液巡回单的严重违规现象。,原因分析,11,危重患者多，护士人力不足，造成护士工作量大足。事发时护士由42人减少至35人，夜班数量增加。夜班时间过长（12小时），护士处于严重疲劳状态,夜班时间长，护士严重疲劳状态,主要问题,原因分析,12,查对内容不完整未执行三查八对,主要问题,年轻护士责任心不强，仅使用试管标签核对一次患者身份，未对输液操作再次进行任何核对，没有导诊单、输液巡回单。整个操作过程中查对完全不符合要求。三查八对几乎无一正确！护士不良工作习惯，惯性思维：一患一盘，一盘一患？,肯定都是这个病人的！,原因分析,13,现在,流程漏洞，不打印采血单、处置单,应对措施,通过信息化手段确保患者各项核对信息的完整性，避免核对环节的漏洞。科室加强落实核对制度，要求所有病人需打印输液单、监护单，没有监护单责任护士不允许执行操作。,制定对策,监护单,患者,就诊,开立医嘱,科室对急诊患者的核对机制有缺陷,以往,14,夜班时间长，护士严重疲劳状态,应对措施,制定对策,15,查对内容不完整未执行三查八对,责任到人，层层落实。强化急诊护士查对意识。（连续半年以上的重点质控检查、开展全科范围内的品管圈活动）提高急诊患者身份核对的准确率和核对流程护士的执行力。护士长、护理组长、护理二线班二十四小时监督质控落实情况。,应对措施,制定对策