上消化道出血护理查房.ppt

,上消化道出血护理查房,1,主要内容,病例介绍,2,疾病相关知识,病例介绍,患者沈克荣，77岁女性，因呕血1天，黑便8小时，晕厥5小时于11月17日入住消化内科。后因消化道大出血，生命体征不平稳于当日16时10分转入我科监护治疗。患者既往有高血压病史，冠心病史二十余年，2009年行腰椎间盘突出内固定术。入院查体：T:36.0，P:70次/分，R:19次/分，BP:90/41mmHg。贫血面容，神志清楚，精神较差。,病例介绍,入院诊断：1.上消化道大出血：消化性溃疡？血管畸形？消化道肿瘤？2.失血性休克3.重度贫血4.高血压病3级极高危组5.冠心病（心绞痛型）6.慢性阻塞性肺疾病急性加重期7.睡眠呼吸暂停综合征(重度)8.陈旧性腔隙性脑梗死9.颅内动脉瘤10.颈椎病11.腰椎间盘突出内固定术后12.双侧膝关节骨性关节炎13.胆囊结石,病例介绍,11月17日在全麻下行剖腹探查术：胃部分切除术+肠粘连松解术。术中左侧上腹部及中腹部网膜及小肠与腹壁有粘连，见胃体部小弯侧可见一肿块，大小约3.5cm*4.5cm，可见瘤体表面有破溃口，有活动性出血，胃内大量积血及血凝块，约1000ml，行胃部分切除。术中输A型RH（+）少白细胞浓缩RBC6u，输A型RH（+）冰冻血浆200ml。11月19日试脱机未成功，再次予呼吸机辅助通气。纤支镜下可见大量鲜红色分泌物。,病例介绍,11月20日16:00停呼吸机辅助呼吸。11月21日行漏气试验后拔出气管插管，予无创呼吸机辅助通气。11月23日停无创呼吸机辅助通气。11月24日转普外科。,病例介绍,输血记录：11-17输注A型RH(+)去白细胞悬浮红细胞4.0U输A型RH(+)新鲜冰冻血浆300ml术中输A型RH（+）少白细胞浓缩RBC6u，输A型RH（+）冰冻血浆200ml输A型RH(+)冰冻血浆350ml,病例介绍,11-18输A型RH(+)冷沉淀8u输A型RH(+)新鲜冰冻血浆300ml输A型RH(+)去白悬浮红细胞2u输A型RH(+)机采血小板1治疗量输A型RH(+)（普通）冰冻血浆300ml输A型RH(+)去白细胞悬浮红细胞4u,病例介绍,HGB64,A型RH(+)去白细胞悬浮红细胞4.0u,A型RH(+)冷沉淀8uA型RH(+)新鲜冰冻血浆300mlA型RH(+)去白悬浮红细胞2u,A型RH（+）冰冻血浆200mlA型RH(+)冰冻血浆350ml,手术,HGB51,HGB65,HGB63,HGB91,治疗措施,1.告病危，持续重症监护，密切观察病情变化；2.选用注射用埃索美拉唑钠；注射用生长抑素抑制胰酶分泌；转化糖电解质针维持水电解质酸碱平衡；注射用磷酸肌酸钠护心；维生素K1注射液、注射用二乙酰氨乙酸乙二胺、注射用尖吻蝮蛇血凝酶止血；复方氨基酸注射剂18-、丙氨酰谷氨酰胺注射液、中长链脂肪乳注射液、注射用12种复合维生素补充营养及相关对症持续治疗；3.维持水电解质酸碱平衡，稳定内环境；4.急诊行床旁胃镜检查等其他对症支持治疗。,上消化道出血,上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胰、胆道病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。,病因1、胃十二指肠溃疡2、急性糜烂出血性胃炎3、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂4、胃癌5、其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血6、.,临床表现,1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别,临床表现,1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态4、老年人死亡率高,临床表现,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰，34天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,临床表现,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,与下消化道出血鉴别,失血量估计,大便潜血（OB）阳性出血量5ml黑便出血量50ml呕血胃内积血250ml,治疗要点,1、一般急救措施2、补充血容量3、止血4、治疗并发症5、治疗原发病,治疗措施之首,pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下止血反应异常pH6.0以下血小板解聚凝血时间延长pH5.4以下血小板不能聚集及凝血pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解,气囊漏气试验（cuffleaktest,CLT）,气囊漏气试验主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化，来协助评估插管病患拔管后，是否有上呼吸道阻塞的问题，进而降低重新插管的伤害。,上气道梗阻(upperairwayobstruction，UAO),定义：由于声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）所致的上气道气流严重受阻的临床急症临床表现：喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成体征：轻微者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭,拔管后未发生UAO的患者,DingLw,etal.EurRespirJ,2006,27:384389.,气囊排空前,气囊排空后,拔管后发生UAO的患者,气囊排空前,DingLw,etal.EurRespirJ,2006,27:384389.,气囊排空后,DingLw,etal.EurRespirJ,2006,27:384