急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗.ppt

急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗,东南大学附属医院盐城市第三人民医院神经内科侍海存,1,目,录,CONTENTS,静脉溶栓治疗是急性缺血性卒中的重要环节,Part1,从中美指南看我国急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗,Part2,溶栓治疗是急性缺血性卒中诊疗的关键环节,卒中救治关键时间点：“黄金1小时”评价和治疗急性卒中,中华急诊医学杂志.2017,26(9):995-998.,急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识,指南推荐：静脉溶栓是急性缺血性卒中血管再通的首选方法,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）和尿激酶是我国目前使用的主要溶栓药。静脉溶栓是血管再通的首选方法（，A）,急性缺血性卒中静脉溶栓中国卒中学会科学声明2017急性缺血性卒中最有效的药物治疗仍是超早期内（25的患者。但最新美国指南经仔细分析现有数据后认为在临床实践中排除这些患者可能不合理。,HackeW,etal.NEnglJMed.2008Sep25;359(13):1317-29.,9项研究汇总分析：发病4.5h内静脉rt-PA改善各年龄段和卒中严重程度患者的功能水平,年龄,卒中严重程度,NIHSS0-4,NIHSS5-10,NIHSS11-15,NIHSS16-21,NIHSS22+,Stroke.2016Sep;47(9):2373-9.,汇总分析纳入9项研究、涉及6756例患者,中美指南均用级推荐将溶栓时间窗从经典的3h延长至4.5h,2018AHA/ASA缺血性卒中早期管理指南,中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,PowersWJ,etal.Stroke.2018Mar;49(3):e46-e110.中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志.2015,48(4):246-257.,3-4.5h内rt-PA静脉溶栓适应症：中美指南对特殊人群的推荐略有不同,PowersWJ,etal.Stroke.2018Mar;49(3):e46-e110.中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志.2015,48(4):246-257.,美国指南对4.5h内其他情况下静脉rt-PA进行了推荐,血压50mg/dL(A)CT平扫出现轻至中度早期缺血性改变（不是明显低密度）（A）既往单抗治疗(A)既往双抗治疗（B-NR）终末期肾病（透析、aPTT正常）(C-LD),症状早期改善（a,A）症状发作时伴癫痫发作（a,C）经期（a,C）颅外颈部动脉夹层（a,C）未破裂的颅内动脉瘤（10个）（b,B）镰状细胞病（a,B）,急性心肌梗死（a,C）近3个月内有心肌梗死史：NSTMI（a,C）、STEMI累及右或下心肌（a,C）、STEMI累积左前心肌（b,C）血糖400mg/dL(b,C)妊娠（b,C）近2周内有大型手术或严重外伤（b,C）胃肠道和泌尿生殖系统出血（b,C）,适应症（类）,附加推荐意见（类）,PowersWJ,etal.Stroke.2018Mar;49(3):e46-e110.,rt-PA静脉溶栓的禁忌症,代表为禁忌症,*2018AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南,#中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014,PowersWJ,etal.Stroke.2018Mar;49(3):e46-e110.中华神经科杂志.2015,48(4):246-257.,rt-PA静脉溶栓的用法用量,中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志.2015,48(4):246-257.,虽然IST-3试验提示发病6h内rt-PA静脉溶栓仍可获益，但美国指南并不推荐4.5h后行静脉溶栓,定序分析：rt-PA组OHS评分呈现显著良好转变,两组主要终点和6个月死亡无显著差异，但rt-PA组早期症状性颅内出血更常见,OR=1.27(1.10-1.47),P=0.001,IST-3研究共涉及12个国家的156家医院，纳入3035名年龄大于18岁的患者。将患者随机分组至rt-PA组或对照组，在缺血性脑卒中发生后6小时内，rt-PA组患者接受了0.9mg/kg静脉rt-PA溶栓治疗和标准管理，而对照组仅接受了标准管理。研究的主要终点为患者存活和功能独立（定义为6个月时牛津残障评分OHS为02分）。,IST-3collaborativegroup,etal.Lancet.2012Jun23;379(9834):2352-63.,发病6小时静脉rt-PA溶栓尽管带来早期危害，但可改善功能预后,我国九五攻关课题试验评价尿激酶用于卒中发病6h内的疗效及安全性,在发病6h内溶栓治疗，3组的非症状性脑出血和症状性脑出血发生率均无显著差异,一项多中心、随机、双盲研究纳入465例发病6h内的急性缺血性卒中患者，随机接受尿激酶150万U、100万U或安慰剂治疗。其中19.13%患者在发病后3h内接受治疗，80.86%患者在3-6h内接受治疗。,国家“九五”攻关课题“急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗试验,中华神经科杂志.2002,35(4):210-213.,我国参考国外经验，严格控制适应证、制订了研究方案，在我国首先开展大规模临床研究，采用国产尿激酶观察溶栓疗效,不同于美国指南，中国推荐不能使用rt-PA且发病6h内的患者可考虑尿激酶治疗,如没有条件使用rt-PA，且发病在6h内，可参照适应症和禁忌症严格选择患者考虑给予尿激酶。（，B）,中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志.2015,48(4):246-257.,6h内尿激酶静脉溶栓的适应症及禁忌症,中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志.2015,48(4):246-257.,尿激酶的用法用量,中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志.2015,48(4):246-257.,中国急性缺血性脑卒中指南：静脉溶栓的监护及处理,患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，每15min进行一次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次，持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查如收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物鼻伺管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI,中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志.2015,48(4):246-257.,中美指南均建议抗血小板药物于溶栓24h后给予，同时美国指南认为特殊情况下可24h内给予,中华医学会神经病学分会.中华神经科杂志.2015,48(4):246-257.PowersWJ,etal.Stroke.2018Mar;49(3):e46-e110.,美国指南关于静脉溶栓方面的其他建议可给予我国一定的借鉴,PowersWJ,etal.Stroke.2018Mar;49(3):e46-e110.,小结,结合中美最新指南，为基层医院的