眼外肌病斜视.ppt

斜视,中国医科大学眼科医院邱辉,眼外肌的解剖,六条眼外肌中四条直肌和两条斜肌内直肌外直肌上直肌下直肌上斜肌下斜视,眼外肌的解剖和功能,眼外肌的解剖和功能,眼外肌的解剖和功能,水平肌外直肌外转内直肌内转垂直肌主要作用次要作用上直肌上转内转内旋下直肌下转内转外旋上斜肌内旋下转外转下斜肌外旋上转外转,眼外肌的神经支配,第神经动眼神经上支上直肌提上睑肌下支内直肌下直肌下斜肌第(滑车神经)上斜肌第V(外展神经)外直肌,眼外肌的血液供给,眼球运动,眼球旋转中心在眼轴上大约距角膜顶点后方13.5mm处眼位第一眼位（原在位）第二眼位内外上下转动第三眼位斜方向运动右上、右下、左上、左下,眼球运动,单眼运动(duction)水平运动垂直运动斜方向运动双眼运动同向运动(version)异向运动(vergence),辐辏运动,检查目的：异向运动功能状态的检查。检查方法：用细小目标（笔尖）由正前方移至眼前处，观察双眼异向运动能否追随目标相应进行运动。结果判断：正常集合近点为6.5厘米,超过10厘米以外说明辐辏功能不全。严重的辐辏功能障碍者可退至1米以外.,眼球运动,主动肌眼球向一特定方向运动的主要肌肉对抗肌与主动肌相反方向运动的肌肉协同肌使眼球向相同方向运动的两条肌肉配偶肌两眼产生相同方向运动互相合作的肌肉,两眼六组配偶肌,右眼外直肌与左眼内直肌左眼外直肌与右眼内直肌右眼上直肌与左眼下斜肌左眼上直肌与右眼下斜肌右眼下直肌与左眼上斜肌左眼下直肌与右眼上斜肌,眼球运动,正常单眼运动外转外展时角膜外缘达外眦部内转瞳孔内侧缘达泪小点位置上下转内外眦水平线上下角膜连线旋转内旋-角膜12点位向鼻侧转外旋-角膜12点位向颞侧转动,眼球运动法则,Hering氏法则Sherrington氏法则Donders氏法则listing氏法则,Hering氏法则,眼球运动时，两眼接受的神经冲动是等时和等量的。神经冲动的强弱是由注视眼决定的。,Sherrington氏法则,某一条眼外肌收缩时，其直接对抗肌必定同时发生相应的松弛。,双眼视觉,双眼单视：双眼共同注视的目标同时成像在视网膜黄斑中心凹，通过大脑融像作用成为单一清晰像,双眼视异常,复视和混淆视抑制异常视网膜对应偏心注视弱视,双眼视异常,斜视,双眼注视目标时，两眼不协同，一眼眼位偏离目标称为斜视（strabismus)。,斜视的检查与诊断,斜视的检查诊断主要涉及知觉方面检查、运动方面检查及眼位分离状态检查，通过定性与定量的检查做出对斜视确切的判定。,斜视的检查与诊断,(一)病史询问发病过程是先天还是后天发病，突然还是逐渐发生，是否复视、斜颈，斜度是否稳定，患病后做过何种治疗。,斜视的检查与诊断,个人史发病前后有否其它疾病，早期发病者包括生产过程也要仔细询问。家族史斜视是否有家族倾向应做详尽调查。,斜视的检查与诊断,(二)眼位检查.映光法（Hirhberg）根据角膜反光位置判断眼位分离的状况。瞳孔缘15，角膜缘45，角膜缘与瞳孔缘之间30。,斜视的检查与诊断,.遮闭法（1）交替遮盖法检查目的：发现2以上某种类型的斜视倾向。（2）单眼遮盖与不遮盖法检查目的：判断隐斜还是显斜。第一斜视角和第二斜视角是否一致。何眼为注视眼。,斜视的检查与诊断,.隐斜计或马氏杆（Maddox）检查.交替遮盖加三棱镜法.双4三棱镜检查检查目的：用于旋转斜视度的定性检查。,斜视的检查与诊断,(三)眼球运动的检查.双眼运动检查检查目的：了解一组配偶肌在各方向运动的协调情况，是否不足或过强。.单眼运动检查目的：了解单眼某条肌肉最基本的功能及代偿情况。.辐辏运动：检查目的：异向运动功能状态的检查。,斜视的检查与诊断,(四)视功能检查.双眼同时视检查目的:用于视网膜对应状况的检查.融合范围的检查：检查目的：了解双眼融合性辐辏分为垂直融合及旋转融合能力的状况。.立体视的检查：检查目的：了解双眼视的立体视锐度，做定性及定量检查。,斜视分类,.按偏斜的病因分为共同性和麻痹性斜视.按偏斜的方向分为内外上下斜视.按偏斜的时间分为间歇性恒定性周期性.按注视眼是否转换分为单侧性和交替性,共同性斜视,是视中枢在形成双眼视觉反射过程中发生障碍，造成双眼视觉分离其下神经单元正常，故眼外肌检查正常任何方向注视眼位偏斜度不变任何一眼注视眼位偏斜度不变无代偿头位无复视,斜视类型,（一）内斜视1.共同性内斜视（1）非调节性内斜先天性内斜视，在生后6个月内发生的非调节性内斜，约占所有内斜的50%。治疗：首先治疗弱视，待弱视治疗完成后，可考虑手术治疗。获得性内斜：6个月以后发生的非调节性内斜，治疗同先天性内斜。,斜视类型,（2）调节性内斜视：高度远视需要较高的调节，因而出现内斜；高AC/A，同时伴有低度或中度远视。治疗：戴镜矫治（3）部分调节性内斜：部分是由于眼外肌的不平衡，部分是由调节与集合的不平衡诱发。早期应在训练治疗后行手术治疗。2。麻痹性内斜视：由一条或多条眼外肌麻痹或运动受限所致。通常见于一条或两条外直肌麻痹。治疗：早期使用棱镜或遮盖麻痹眼，6个月后尚未恢复者，可考虑手术治疗。,斜视类型,（二）外斜视（exotropia)发生率低于内斜视，特别在儿童。1.间歇性外斜：通常在1岁左右发生，但在5岁左右明显。远距注视时外斜明显。一般与屈光不正无直接关系。治疗：非手术治疗和手术治疗。2.固定性外斜：比间歇性外斜发生率低。治疗：通常需要手术治疗。,斜视类型,斜视类型,（三）A和V型斜视水平方向的偏斜程度与垂直方向有关，即当上方注视的水平斜视角和下方注视时的水平偏斜角不同时的斜视。A型表现为上方注视时内斜较下方注视时多，或外斜较下方注视时少，V型正好相反。A型相差10有临床意义，V型相差15有临床意义。该类型通常伴有斜肌的功能过强，A型一般为上斜肌过强，V型一般为下斜肌过强。治疗：主要手术治疗。,内斜V征双上斜肌麻痹,斜视类型,（四）垂直斜视少见，通常在成年后获得，习惯上根据眼位高的眼命名。,斜视类型,（五）隐斜视（heterophoria)一种潜在的双眼分离现象，只有在双眼同时注视状态被干预时才出现，如双眼同时注视时，隐斜患者双眼能很好协同，可同时注视同一目标，但当一眼被遮盖时，被遮盖眼将移至休息的斜视位置，一旦遮盖被去除，双眼即协同一致。小量的隐斜视对大多数人来讲属正常现象。,麻痹性斜视,麻痹性斜视是病变累及眼外肌的运动神经核、神经及肌肉这些下神经单元引起的眼位偏斜，可是单条或多条眼外肌完全或部分麻痹,麻痹性斜视特点,.眼球运动限制：眼球在向麻痹肌行使作用方向上运动明显受限。.眼位偏斜：眼位向麻痹肌正常作用方向之反对侧偏斜。.第一与第二斜视角不等健眼注视患眼偏斜为第一斜视角。患眼注视健眼偏斜为第二斜视角。麻痹性斜视是第二斜角大于第一斜角,麻痹性斜视特点,.斜视度因注视方向而不同：两眼向麻痹肌正常作用方向运动时加大。.续发共同性.代偿头位复视,甲状腺相关眼病OD,左眶下壁骨折,左眼先天性动眼神经全麻痹,右眼下直肌缺如,内直肌断裂术前,内直肌断裂术后,先天性双外直肌麻痹,麻痹性斜视治疗,查找病因，病因治疗保守治疗保守治疗半年以上仍有斜度，小于10配三棱镜，大于10手术矫正,弱视定义,视觉发育期，由于单眼斜视、屈光参差、形觉剥夺或双眼高度屈光不正等异常视觉经验，造成单眼或双眼最佳矫正视力低于正常，或双眼视力相差行以上，临床检查无可见的器质性病变，经恰当治疗后视力可以提高或完全恢复。,弱视发病机制,视觉剥夺：在视觉发育的关键期进入眼内的光刺激不够充分，剥夺了黄斑形成清晰物像的机会双眼异常的相互作用：两眼视觉输入不等引起清晰物像与模糊物像之间发生竞争，一眼的黄斑物象抑制所造成的视力减退,弱视分类,Dale：将由出生后视觉发育关键期和敏感期所产生的视觉障碍所引起的弱视称为发育性弱视，包括斜视性、屈光参差性、屈光不正性、形觉剥夺性弱视。与我国分类同。,弱视的治疗,治疗时机视觉发育的敏感期：出生12岁视觉发育的关键期：出生3岁在此期间，儿童视觉的形成易受各种因素的干扰和破坏而导致弱视发生。同时，此期内弱视儿童经