胃溃疡.ppt

（pepticulcer）,消化性溃疡,概述,消化性溃疡因溃疡的形成和发展与胃液中胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故由此而得名。它发生在与胃酸接触的部位如胃和十二指肠，也可发生于食管下段，胃空肠吻合口附近及Meckel憩室。约9599的消化溃疡发生在胃或十二指肠，故又分别称为胃溃疡或十二指肠溃疡。,发病率,约有10在其一生中患过本病。与种族、遗传、地理环境气候以及饮食习惯等因素有关。临床上、十二指肠溃疡较胃溃疡多见，据我国资料，二者之比约为31。男性较多，男女之比为341。,概述2,胃溃疡和十二指肠溃疡不同点：在发病情况、发病机理、临床表现和治疗等方面存在差异。共性：溃疡的形成均由于自身消化，病理基本类似，临床表现、并发症和治疗上亦多雷同。,消化性溃疡发病机制,侵袭因素胃酸、胃蛋白酶、HP感染、胆盐、乙醇、药物等防御因素粘液、粘膜屏障、粘膜血流量、前列腺素和表皮生长因子等GU防御因素DU侵袭因素,攻击因子,防御因子,病因及发病机理2,一、胃酸及胃蛋白酶的侵袭作用及影响因素胃酸的增高是溃疡形成的基本条件无酸，无溃疡（noacid,noulcer）胃酸胃蛋白酶在溃疡形成中占主要地位。,病因及发病机理3,二、削弱粘膜的保护因素粘液一粘膜屏障的破坏粘膜的血运循环和上皮细胞更新前列腺素的缺乏,幽门螺杆菌感染(HelicobacterPylori,HP),PU中HP阳性率80-100%根治HP可促进溃疡愈合及减少复发,NoHPNoUlcer,Hp是绝大多数消化性溃疡病人的致病因素,十二指肠溃疡,胃溃疡,Marshall1994,胃粘膜表面粘液层内有大量HpWarthin-Starry染色1000,Hp密集地粘附在胃上皮细胞表面透射电镜8000,Hp借鞭毛粘附于胃粘膜上皮细胞表面扫描电镜20000,制酸,灭菌,PH,HP,溃疡病诊治进展,发病机理,溃疡治疗,幽门螺杆菌致消化性溃疡的机制,漏屋顶学说胃粘膜屏障(屋顶):保护粘膜不受“酸雨”的损伤HP可造成“漏屋顶”,使泥浆水(H+)反向弥散假说强调HP所致防御作用减弱胃溃疡,HP胃泌素胃酸学说1.提高胃泌素水平（1）Hp及代谢产物对G细胞的直接作用（2）胃窦pH升高干扰胃泌素的负反馈（3）壁细胞对胃泌素敏感性代偿升高2.抑制生长抑素分泌,NSAID,NSAIDs应用广泛如:肌肉骨骼疼痛及其他疼痛性疾患;阿司匹林预防心脑血管病及大肠癌等。NSAIDs诱发胃肠损害是较为普遍的，甚至是非常严重的的不良反应。防治NSAIDs引起的胃十二指肠损害已成为当今临床上的一个重要课题。,流行病学研究,胃十二指肠损害的机制,NSAIDs的抗炎作用主要是通过抑制环氧合酶(cyclooxygenase，COX)，从而抑抑制花生四烯酸合成前列腺素(PGs)和血栓素。PGs具备重要的生理功能包括增加粘液和碳酸氢盐分泌、促进上皮修复和细胞更新以及增加胃粘膜血流等。NSAIDs在发挥其抗炎作用的同时干扰了生理性PGs的合成而产生胃肠损害作用。,NSAID溃疡,内镜资料显示，服用NSAIDs初始3个月内，有10一20患者发生胃溃疡、4一10发生十二指肠溃疡。溃疡患者可表现为上腹痛，可并发溃疡出血或溃疡穿孔。由于NSAIDs的强力镇痛作用，NSAID溃疡常为“无痛”性，不少患者以溃疡出血或穿孔为首发症状。NSAID溃疡发生的危险性与NSAIDs用量、疗程有关。用量越大，发生溃疡的危险性越高。溃疡发生危险性在用药初始1个月内最高。,病因及发病机理4,其它因素遗传饮食、药物、吸烟全身性疾病,【病理】,部位：DU：球前壁GU：胃角，胃窦小弯镜下：渗出层坏死层肉芽组织层纤维组织层,临床表现,多数消化性溃疡患者具有典型临床表现。症状主要特点是：慢性、周期性、节律性上腹痛，体征不明显。部分患者（约1015）平时缺乏典型临床表现。而以大出血、急性穿孔为其首发症状。少数特殊类型溃疡其临床表现又各有特点。,1.老年人溃疡,发病率近年来逐渐升高临床表现多不典型，无症状或不明显似胃癌，食欲减退、消瘦、贫血病理特点高位或巨大溃疡多见,特殊类型溃疡表现,2.幽门管溃疡,与DU相似，餐后腹痛多见抗酸药效果差易出现呕吐易发生幽门梗阻、出血和穿孔,3.球后溃疡,发生于十二指肠球部以下的溃疡似DU，夜间痛和背痛明显易发生出血药物疗效差X线和胃镜检查易漏诊,.巨大溃疡(球部溃疡直径2.0cm、胃溃疡直径2.5cm)疼痛常严重而顽固，范围较广泛，伴体重减轻，低蛋白血症（与溃疡面蛋白渗出有关），大出血及穿孔较常见。内科治疗无效者比例较高。,名词解释,多发性溃疡,胃或十二指肠同时存在2个或2个以上溃疡,复合性溃疡,胃和十二指肠同时有溃疡发生,巨大溃疡,球部溃疡直径2.0cm,胃溃疡直径2.5cm,吻合口溃疡,在食道胃、胃十二指肠或胃空肠吻合口处发生溃疡,穿透性溃疡,溃疡慢性穿孔，周围与胰腺、肝、横结肠粘连。,难治性溃疡,H2受体拮抗剂治疗2-3月无效者。,实验室检查,一、X线钡餐检查溃疡的X线征象有直接和间接两种，龛影是溃疡的直接征象,间接征象多系溃疡周围的炎症、痉挛或瘢痕引起，钡餐检查时可见局部变形、激惹、痉挛性切迹等。,巴山医药论坛,龛影,切线位观察呈底宽颈窄的乳头状或小锥形，边缘光滑，突出于胃轮廓之外.,巴山医药论坛,Duodenalulcer,实验室检查-2,二、内镜检查可清晰、直接观察胃、十二指肠粘膜变化及溃疡大小、形态，还可直视下刷取细胞或钳取组织作病理检查。对消化性溃疡可作出准确诊断及良性恶性溃疡的鉴别诊断，此外，还能动态观察溃疡的活动期及愈合过程。观察药物治疗效果等。,溃疡内镜下分期,活动期A1苔厚而污秽，周围粘膜充血肿胀A2苔厚而清洁，粘膜充血肿胀渐退愈合期H1苔变薄溃疡缩小，四周上皮再生H2残留少许白苔，溃疡接近愈合疤痕期S1苔消失尚有充血，皱襞集中S2充血消退白色疤痕,实验室检查-3,三、胃液分析胃溃疡患者的胃酸分泌正常或稍低于正常，十二指肠溃疡患者则多增高以夜间及空腹时更明显。一般胃液分析结果不能真正反应胃粘膜泌酸能力，现多用五肽胃泌素或增大组织胺胃酸分泌试验，分别测定基础胃酸排泌量（BAO）及最大胃酸和高峰排泌量（MAO和PAO）。,诊断或参考价值：排除胃泌素瘤所致消化性溃疡，如BAO超过15mmol/小时，MAO超过60mmol/小时，或BAOMAO比值大于60，提示胃泌素瘤的诊断。区别胃溃疡是良性或恶性，参考MAO结果，如系真性胃酸缺乏，应高度怀疑瘤性溃疡。症状典型，MAO超过40mmol/小时，提示活动性十二指肠溃疡。,实验室检查-4,四、粪便隐血检查溃疡活动期，粪隐血试验阳性，经积极治疗，多在12周内阴转。,诊断,依据本病慢性病程，周期性发作及节律性上腹痛等典型表现，一般可作出初步诊断。但消化性溃疡的确定诊断，尤其是症状不典型者，需通过钡餐X线和或内镜检查才能建立。,【诊断】慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者初步诊断伴有上消化道出血、穿孔史或现症基本诊断胃镜发现活动性溃疡（兼查Hp）者确定诊断,并发症,上消化道出血最常见原因（50%）临床表现黑便、呕血；周围循环衰竭出血后疼痛缓解诊断依据病史临床表现急诊胃镜治疗原则一般治疗补充血容量止血治疗（药物、内镜、手术）,穿孔,急性穿孔前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎治疗：急诊手术慢性穿透后壁穿孔与邻近实质脏器粘连（肝、胰）治疗：择期手术瘘管GU十二指肠、横结肠DU胆总管治疗：择期手术,幽门梗阻,主要见于DU、幽门管溃疡临床类型暂时性梗阻（功能性）-内科治疗持久性梗阻（器质性）-外科治疗临床表现症状：上腹胀满，呕吐宿食体征：胃型、蠕动波、震水音确诊依据X线或胃镜检查,癌变,下列情况应警惕GU癌变（1%）病史45岁以上，有慢性GU史临床表现症状顽固、内科治疗无效腹痛节律性消失、食欲、体重、贫血粪便隐血试验持续阳性确诊胃镜+活检,鉴别诊断,功能性消化不良慢性胆囊炎和胆石症胃癌胃泌素瘤,功能性消化不良,定义有消化不良的症状而无溃疡或其他器质性疾病者临床特点多见于年轻女性有消化不良症状X线、内镜检查无器质性病变,2.慢性胆囊炎和胆石症,临床表现疼痛、发热、黄疸确诊B超、ERCP检查,3.胃泌素瘤,临床特点高促胃液素血症高胃酸分泌多发性、不典型部位、难治性溃疡实验室检查BAO15mmol/h胃液分析MAO60mmol/hBAO/MAO60%血清胃泌素500pg/ml,胃癌,克服攻击因子,增强防御因子,治疗,治疗,消化性溃疡治疗的目标是消除症状，促进愈合，预防复发及防治并发症。,治疗,一、一般治疗建立规律的生活制度，避免发病与复发诱因。戒酒及戒烟及浓茶、咖啡等。禁用能损伤胃粘膜的非甾体炎药如阿期匹林等。,药物治疗,抑制胃酸分泌antisecretorydrugs保护胃粘膜topicallyactiveagents根除Hpantimicrobialtherapy,抑制胃酸分泌药物,碱性抗酸药抗胆碱能药胃泌素受体拮抗剂H2受体拮抗剂质子泵抑制剂,抗酸药,药理作用快速中和胃酸，缓解疼痛降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合促进内源性前列腺素合成常用药物可溶性：碳酸氢钠不可溶性：氢氧化铝复合性：胃舒平等服用方法4次/d，餐后及睡前服,抗胆碱能药,药理作用阻断乙酰胆碱引起的胃酸分泌药物哌吡氮平选择性拮抗胃粘膜M1受体不良反应多见可延迟胃排空，不宜用于胃溃疡,H2受体拮抗剂(H2RA),药物抑酸强度用法西咪替丁1400mgbid，800mghs雷尼替丁4-10150mgbid，300mghs法莫替丁20-5020mgbid，40mghs尼扎替丁4-10150mgbid，300mghs,疗程：DU4-6周，GU6-8周,质子泵抑制剂（PPI）,药物用法奥美拉唑（omeprazole）20mgqd兰索拉唑（lansoprazole）30mgqd潘托拉唑（pantoprazole）40mgqd雷贝拉唑（rabeprazole）10mgqd埃索美拉唑（esomerprazol）20mgqd疗程：DU2-4周，GU4-6周,保护胃粘膜药物,硫糖铝sucralfateulcemin机理：覆盖于溃疡表面促进内源性前列腺素合成刺激表皮生长因子分泌用法：1gqid餐前和睡前服，疗程4-8周副作用：便秘,枸橼酸铋钾（CBS）,机理：覆盖于溃疡表面促进PGE合成及HCO3-分泌吸附表皮生长因子杀灭Hp用法：120mgqid餐前和睡前服，疗程4-8周副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒,前列腺素PGE：米索前列醇,机理：抑制胃酸分泌刺激粘液和碳酸氢盐的分泌促进上皮细胞DNA合成增加粘膜血流用法：200mgqid疗程4-8周副作用：腹痛、腹泻,治疗,(四）其它胃复安、吗丁啉，能促进胃排空和增加胃粘膜血流量，增强幽门括约肌张力，防止胆汁返流，适用于胃溃疡，剂量为10mg，每日34次，餐前半个小时或睡前服，本药不宜与抗胆碱药物同用。,治疗,三、中医疗法祖国医学认为本病属于“胃脘痛”范畴，按辩论施治，可分为脾胃虚寒型，治则为温脾健胃、益气健中，代表方为黄芪建中汤加减；肝郁气滞型，治则为疏肝理气、和胃止痛，代表方为柴胡疏肝散加减；胃阴不足型，治则为滋养胃阴，代表方为一贯煎或麦冬汤加减；血瘀型，治则为化瘀通络，代表方为失笑散加减。,根除Hp治疗,适应证：有Hp感染者胶体铋CBS常用药物克拉霉素CLA抗生素羟氨卞青霉素AMO甲硝唑MET四环素TET,手术治疗,大出血经内科紧急处理无效时急性穿孔瘢痕性幽门梗阻内科治疗无效的顽固性溃疡胃溃疡癌变,根除H.py1ori的治疗方案常用三联疗法：铋剂加两种抗生素质子泵抑制剂加两种抗生素,Hp根除治疗,推荐的根除H.pylori的治疗方案一、铋剂+两种抗生素1.铋剂标准剂量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mg，均每日2次2周。2.铋剂标准剂量+四环素500mg+甲硝唑400mg，均每日2次2周。3.铋剂标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg，均每日2次l周。,Hp根除治疗,推荐的根除H.pylori的治疗方案二、质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素1.PPI标准剂量+克拉霉素500mg+阿莫西林1000mg，均每日2次l周。2.PPI标准剂量+阿莫西林1000mg甲硝唑400mg，均每日2次l周。3.PPI标准剂量+克拉霉素250mg+甲硝唑400mg，均每日2次1周。,Hp根除治疗,注意事项1.方案中的甲硝唑400mg可用替硝唑500mg代替。2.H.pylori对甲硝唑耐药率已较高，耐药影响疗效。呋喃唑酮抗H.pylori作用强，H.py1ori对其不易产生耐药性，可用呋喃唑酮100mg替代甲硝唑400mg。3.PPI+铋剂+两种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者。,Hp根除治疗,巴山医药论坛,PU治疗三级跳,PPI的应用,HP的根治,H2RA的应用,NSAID的治疗和预防,停用NSAIDs。此时按一般溃疡处理，予常规抑酸剂，如H2受体抗剂(H2RA)、质子泵抑制剂(PPls)或米索前列醇等抗溃疡药物。,因病情需要仍需继续服用NSAIDs,用PPls治疗，溃疡愈合率停用NSAIDs组与继续用NSAIDs组并无显著性差异。（继续使用NSAIDs会在一定程度上影响溃疡愈合，但用PPI似不受影响）。对于有并发症或大溃疡者使用PPI会更合适。或用米索前列醇治疗，但腹痛、腹泻的不良反应常见。治愈后的溃疡，若不能停用NSAIDs，均应长期以常规剂量PPls或米索前列醇维持