医院药物不良反应的监测与处理

医院药品不良反应监测与处理,浙江大学医学院附属第二医院药剂科江波,一、药品不良反应的定义,药品不良反应(AdverseDrugReaction,ADR):广义：指因用药引起的任何不良情况WHO定义：Aresponsetoadrugwhichisnoxiousandunintended,andoccursatdosenormallyusedinmanforprophylaxis,diagnosis,ortherapyofdisease,orforthemodificationofphysiologicalfunction.我国：质量合格药品在正常用法用量情况下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。,ADR辨析药物滥用（吸毒）超量误用伪劣药品差错、事故(未按规定方法用药),药品不良事件(AdverseDrugEvent,ADE)WHO定义：Anyunwantedmedicaloccurrencethatmaypresentduringtreatmentwithaphamaceuticalproductbutwhichdoesnotnecessarilyhaveacausalrelationshipwiththisthreatment.指治疗期间所发生的任何不利的医疗事件。两者区别：因果关系,严重不良反应/事件（SeriousAdverseEvent，SAE）指因服用药品期间出现以下损害情况之一的反应:引起死亡;致癌、致畸、致出生缺陷;对生命有危险并能够导致人体永久或显著的伤残;对器官功能产生永久损伤;导致住院或住院时间延长。,二、ADR的种类和临床表现形式,WHO分类：A型（量变型异常）：药品药理作用增强所致特点：可预测，与常规的药理作用相关，反应的发生与剂量有关，停药后症状很快减轻或消失，发生率高（1%),但死亡率低。包括：过度作用、副作用、毒性反应、首剂效应、继发反应、停药综合征、后遗效应。,B型（质变型异常）：与药品的正常药理作用完全无关的一种异常反应。特点：难预测，常规毒理学筛选不能发现，发生率低（585人1900欧美蛋白银消毒、抗炎银质沉着症1949100人1930各国醋酸铊头癣铊中毒半数用药者1960死亡(1万人)1922各国氨基比林退热、止痛粒细胞缺乏死亡2082人19701940各国硫代硫酸风湿病、哮喘肝、肾、骨髓约1/3用药者金钠损害1935欧美二硝基酚减肥白内障近万人失明1970死亡9人1937美磺胺酏抗菌消炎肝肾损害358人中毒(含甘二醇)107人死亡1953欧美加非那西丁止痛退热肾损害、溶血肾病2000人死亡500人,年代地区药物用途毒性表现受害人数1954法二磺二疥、粉刺神经毒性、中毒270人乙基锡脑炎、失明死亡110人1956美三苯乙醇高血脂症白内障、阳痿、1000人，脱发占11956欧南美反应停妊娠反应海豹样畸胎1万人1961日本死亡5000人1967欧氨苯减肥肺动脉高压70用药者唑啉1960英美澳异丙肾止喘心率失常、死亡3500人气雾剂心衰1963日本氯碘喹啉肠炎脊髓病变、中毒7856人1972失明死亡51933美乙烯雌酚保胎阴道腺癌(女)300人19721968美心得宁抗心率失常眼、粘膜损害2257人1979共计16种死亡2.2万人18901980伤残1.1万人,药品不良反应的危害美国住院病人严重ADR占6.7%，致死ADR占0.32%（106000）；药源性死亡高居美国人口死亡的第4-6位，仅次于心脏病（743460）、癌症（529904）、中风（150108）和肺部疾病（101077）,定义：药品不良反应报告和监测是指药品不良反应的发现、报告、评价和控制的过程。Pharmacovigilance：1974年法国首先提出。WHO定义为：Thescienceandactivitiesrelatingtothedetection,assessment,understandingandpreventionofadverseeffectsoranyotherdrug-relatedproblem.WHO官员强调：药品不良反应预示着继续给药会有危险，需要预防或特定治疗措施，或减少剂量，乃至停药。,五、药品不良反应监测,美国1906年纯净食品药品法针对假冒伪劣药品、食品等，要求药物纯净无污染，并未对上市后药品的有效性和安全性作进一步要求。美国1938年食品、药品、化妆品法规定上市前必须进行毒性试验，提高了上市前的审批标准,药品不良反应（ADR）监测的起源,药品不良反应（ADR）监测的起源,美国1954年、英国1964年、瑞典1965年、法国1973年、日本1967年建立ADR报告制度，较早建立ADR报告制度的还有澳大利亚、加拿大、荷兰、新西兰、德国等国家。例如：美国医学会建立了针对某些药物的重症血液病报告制度，英国药品安全委员会的黄卡制度（自愿报告制度）。,我国ADR监测的发展历史,我国不良反应监测工作始于80年代。药品毒副反应报告制度，后改为药品不良反应监察报告制度上世纪八十年代末九十年代初，卫生部药政局和医政司先后在北京、上海等地区共十四个医疗单位进行药品不良反应监测工作试点1989年，卫生部药品不良反应监察中心成立1998年3月，加入WHO国际药品监测合作计划组织1999年，卫生部药品不良反应监察中心并入国家食品药品监督管理局药品评价中心，改为国家药品不良反应监测中心1999年11月，法规依据的颁布药品不良反应监测管理办法（试行）,2001年11月，国家药品不良反应信息通报制度和各地药品不良反应病例报告情况通报制度建立2001年12月1日开始实施新修订的药品管理法第71条明确提出“国家实行药品不良反应报告制度”2003年8月18日，药品不良反应信息通报正式面向社会公开发布2003年11月，在5个地区测试成功的基础上，国家药品不良反应远程信息网络开通，目前正在部分地区开展试运行2004年3月4日，修订后的药品不良反应报告和监测管理办法正式颁布实施,我国药品不良反应监测法律法规,中华人民共和国药品管理法71条药品生产质量管理规范80、81条药品经营质量管理规范80条医疗机构制剂配制质量管理规范65条2004年3月中华人民共和国卫生部、国家食品药品监督管理局颁布药品不良反应报告和监测管理办法,我国目前的ADR监测只收集病例资料，没有人群数据，尚不能计算ADR的发生率，十分有必要建立健全医院的病历和处方登记报告系统，并与ADR监测资料链接，获得真实可靠的发生率。,药品不良反应监测方法,自发呈报系统（自愿报告系统）义务性监测处方事件监测集中监测系统分析流行病学（包括病历对照研究和队列研究）自动记录数据库（包括记录连接和记录应用）,六、医院药品不良反应监测,监测方法：自愿呈报（最主要的监测方式）医生、护士发现可疑不良反应病例填写不良反应报告表交医院药剂科临床药学组核对收集的报表整理、加工或补充上报国家不良反应监测中心优点：1.监测范围广、能监测所有的患者以及所有上市药品，不受时间限制、可作长期观察2.可发现罕见的、新的不良反应，以及特殊人群和药物合用的药品不良反应3.最为经济，不需要昂贵设备、耗资少、便于推广4.可以及早发现潜在的药品不良反应问题的信号，从而形成假说，提出早期警告5.不影响医生的处方习惯，反映了实际医疗中的药品不良反应问题。缺点：1.过度归因2.低归因3.漏报,医院内集中监测指定有条件的医院，报告药品不良反应和对药品不良反应进行系统监测研究。优点：针对性和准确性高，能反映一定范围内某些药品的不良反应发生率缺点：覆盖面较小最成功的案例：波士顿药物协作计划（BostonCollaborativeDrugSurveillanceProgramme，BCDSP）,（一）建立不良反应监测组织架构,医院不良反应监测工作模式,临床科监测员：人员组成：住院总或主治医、护士长职责：收集本科室所发生的不良反应情况，及时向专职收集员报告。,不良反应专职收集员（临床药师兼）人员：由高年资的主管药师或以上的药学专业人员担任，具有对不良事件有初步的分析、评价能力。职责：负责不良反应（事件）报告的收集；深入科室协助医生填写药品不良反应报告；对不良事件进行初步的分析、评价；对重大、严重、复杂、疑难的药品不良事件建议领导小组组织专家进行评价；及时向领导小组汇报药品不良反应检测中的其他重大问题。,各药房、临床药学室收集站人员组成：全体所在的药学人员职责：收集到的不良反应（事件）信息，及时向专职收集员通报；临床药学室对怀疑引起不良反应（事件）的药品检定后（尤其“输液反应”）同时报告专职收集员。,（二）收集药品不良事件主要途径,医生护士主动向各信息收集站或专职收集员报告（目前比例较少）出现注射反应或“输液”反应，同批药品经检验符合质量标准，由病区药房向专职收集员报告。（约占30%）患者使用药品以后出现不良事件，医生需要退、换药品时实行强制填报而获得（大部分）临床药师下临床收集不良事件信息,（三）药品不良反应监测范围,我国：上市5年以内的药品和列为国家重点监测的药品,报告该药品引起的所有可疑不良反应。上市5年以上的药品,主要报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。进口药品代理企业代理的进口药品,自首次获准进口之日起5年内,报告该进口药品发生的所有不良反应;满5年的,报告该药品发生的新的和严重的不良反应。对于发现的群体不良反应/事件应及时上报。预防接种性生物制品,必须立即向北京市药品监督管理局和北京市药品不良反应监测中心报告,同时抄报所在地药品监督管理局。,七、我院药物不良反应收集工作流程,目前主要来源：1.门诊患者退换药品时填报（40%）2.临床药师门诊咨询时获取的药品不良反应咨询信息（50%）3.住院患者发生输液反应（10%）,住院患者发生药物不良反应比例高达1020%，如何激发医护人员发现和上报不良反应的积极性？医护人员不愿上报较多由于两方面原因：1.医疗工作繁忙2.将药品不良反应与医疗过失挂钩，怕引起不必要的麻烦。,应对方法：宣传教育，消除医护人员顾虑建立方便简捷的上报方式医护人员发现不良反应住院病人药品不良反应院内直报系统填报临床药师至上报科室填报不良反应报告表上报至国家不良反应监测中心,住院病人药品不良反应院内直报系统,（我国SFDA,ADR中心推荐的关联性评价）1.开始用药的时间与不良反应出现的时间有无合理的先后关系？(是/否）2.所怀疑的不良反应是否符合该药品已知不良反应的类型？(是/否）3.停药或减量后，反应是否减轻或消失？(是/否）4.再次接触可疑药品是否再次出现同样的反应？(是/否）5.所怀疑的不良反应是否可用并用药的作用、病人的临床状态或其他疗法的影响来解释？(是/否）,八、药品不良反应的判断方法,判定药品与ADR的关联性：,说明：表示肯定；表示否定；表示难以肯定或否定；？表示情况不明。,例1：女，34岁，因流行性腮腺炎采用注射用阿昔洛韦钠250mg，加入生理盐水注射液100ml，静滴，qd。用药8h后（另1例为12h）患者出现肉眼可见血尿，终末呈血滴状，尿样本分析红细胞+，白细胞+，少量鳞状上皮细胞及粘液，为排除月经或阴道分泌物干扰、留取中段尿确认，并停用阿昔洛韦，4d后，血样本恢复正常。按五项标准分析：,结论：很可能为注射用阿昔洛韦的不良反应,例2：美国1名39岁妇女，因皮肤过敏服用特非那定10mgqd，连续数天后，因真菌性阴道炎，自行服用酮康唑，3天后出现晕厥，心电图检查QT间期延长至655sec而住院，入院后10小时，心电图显示“尖端扭转型心动过速”，停用上述药物并经对症治疗后痊愈出院。分析：发病前曾用特非那定及酮康唑二药，该不良事件是否与药物有关。按五项标准分析：,结论：可能为特非那定或酮康唑所致不良反应。,九、医院不良反应处理,治疗原则：停药、对症治疗实际情况要复杂得多，需从多方面综合考虑：首先，该不良反应是否对脏器产生实质性损害，能否耐受，该患者原发病是否允许停止或减量治疗是否停药或减量停药后或减量，不良反应是否能自行消失是否需要治疗另外，是否可考虑继续用药，同时对症治疗（临床上非常多见）,输液反应1.临床药师接到报告后立即至现场，协助护士将残留液体及一次性输液器封存，三方签字2.运用药学知识协助主管医生和护士分析、查找输液反应发生原因，并依据可能原因提出治疗建议3.填报药品不良反应登记表，上报药品不良反应监测中心4.及时汇总输液反应发生、处理过程，征得医护人员同意后，上报医务科,小结,医院开展不良反应监测现状开展ADR监测的医院目前主要是大医院，多为三级医院和二级医院，二级以下的医院基本上没有开展ADR监测。从开展形式上来看，已开展ADR监测工作的医院，目前主要只是填表上报ADR和在院内做一些ADR的相关宣传，而开展ADR研究的医院极少已开展ADR监测工作的医院中，从事ADR监测的人员大部分为兼职人员，专职人员比例较小，且主要工作由药师承担，很少有临床医生和护理人员参与。,目前已开展ADR监测工作的医院，近85