PTE诊治新观点(科内).ppt

PTE诊治新观点,关于血浆D-二聚体,D-二聚体的应用时机,初诊患者临床低度可能性患者非Elisa检查临床中到低度可能性患者Elisa检查临床高度可能性患者无需检查抗凝治疗患者停药前停药后,血浆D-二聚体,D-二聚体检测联合临床评估的诊断策略使30-50%的怀疑DVT/PTE病例快速、安全地排除诊断减少病人的花费减少不必要的影像诊断及抗凝治疗减少病人住院的需要改善病人的情况减少侵入性诊断的危险减少因不必要抗凝治疗而引起的出血,关于临床可能性评分,临床可能性判断,临床评估（PTP):是疑诊VTE患者的重要措施基于临床症状、体征、危险因素进行评估Wellsscore,Genevascore危险度：高度危险、中度危险、低度危险,ThrombHaemost2003;1:1888-96,ClinicalPre-TestProbabilityWellsscoreforsuspectedDVT,LowPTP:0;IntermediatePTP:1-2;HighPTP:2,JInternMed1998;243:15-23,ClinicalPre-TestProbabilityWellsscoreforsuspectedPTE,LowPTP:6,ThrombHaemost2000;83:416-20,ClinicalPre-TestProbabilityGenevascoreforsuspectedPTE,LowPTP:0-4IntermediatePTP:5-8HighPTP:9,ArchInternMed2001;161:92-7,临床可能性评价,关于各种检查方法的诊断可靠性,各种检查方法的诊断价值,各种检查方法的诊断价值,关于病人危险性判断,用于PTE早期危险分层的标志物,危险分层的临床应用,关于PTE的诊断策略,关于PTE的诊断策略-高危PTE,关于PTE的诊断策略-非高危PTE,关于PTE的治疗,溶栓治疗方案选择,溶栓治疗推荐短程给药（如2小时滴注），而不是长程给药（如24小时滴注）推荐经外周静脉给药，而不是通过置入肺动脉导管直接给药ACCPGuidelines2008Grade1B,溶栓治疗方案,链激酶25万IU静推30min，10万IU/h静点1224h150万IU静点2h尿激酶4400IU/kg静推10min，4400IU/kg/h静点1224h300万IU静点2hrt-PA100mg静点2h,ESCGuidelines2008,国内PTE溶栓治疗研究,19971999年，溶栓治疗研究验证了尿激酶2h溶栓治疗方案，有效率90%20012005年，国内溶栓治疗RCTUK12h与UK2h方案疗效相仿UK与rt-PA的临床疗效相仿rt-PA50mg已可取得良好疗效推荐UK、rt-PA50mg为国人标准治疗方案20052008年，RCT研究链激酶150万IU与尿激酶2h溶栓治疗方案对比研究,PTE的抗凝治疗,确诊的PTE，急性期治疗皮下注射LMWH、静脉注射UFH、监测下皮下注射UFH、固定剂量皮下注射UFH、皮下注射Fondaparinux（Grade1A）治疗至少5天，直至INR23并持续时间达到24h（Grade1C）从治疗的第1天便给予VKA并重叠LMWH、UFH、或者Fondaparinux治疗急性非大面积PTE，推荐LMWH作为初始治疗（Grade1A）急性大面积PTE，建议应用静脉注射UFH（Grade2C）临床高度怀疑PTE，推荐在等待诊断结果的同时进行抗凝治疗（Grade1C）,华法林的初始给药方法,必须与肝素合并使用初始35mg下午或晚间服用,新型抗凝药物的开发与研究,新型抗凝药物的研究方向应用方便（比如口服制剂）无需监测及进行剂量调节不受食物及代谢机制影响起效快、生物利用度高、半衰期长临床效果显著，耐受性良好Fondaparinux,Rivaxibin,Dabigatran,Idraparinux,VTE治疗CTEPH治疗,某些CTEPH患者，如病变位于中央部位，在有经验的外科/内科医疗团队治疗下，推荐行肺动脉血栓内膜剥脱术（Grade1C）行肺动脉血栓内膜剥脱术的CTEPH患者，建议在术前或手术时置入永久性下腔静脉滤器（Grade2C）所有CTEPH患者，推荐VKA终生治疗，维持INR目标值到达2.03.0（Grade1C）不能手术的CTEPH患者，建议转至专门的肺动脉高压中心以便准确评估病情并采取其他的治疗手段血管扩张剂或球囊肺动脉血管成形术(Grade2C),关于国内VTE发展方向,国内VTE领域的研究“十五”课题,取得了国人的基础资料部分特定人群DVT流行病学资料国人PTE发病特点的描述医学资料建立了PTE规范性诊断方法，规范了技术操作提出了适于国人的抗凝和溶栓治疗方案完成PTE相关系列基础研究，深化了对PTE发病机制认识,国内VTE领域的研究“十五”课题,以实际数据说明PTE并非少见病，而是“多发而少见”国内普遍提高了对PTE的警惕性和诊断意识建立了全国VTE防治协作网锻炼了PTE防治研究队伍培养了PTE防治研究人才为进一步开展PTE的防治工作探索了经验为“十一五”PTE的防治奠定了基础为充实国人客观数据，修订指南奠定了基础,VTE研究方向“十一五”课题确定的目标,研究新的溶栓治疗方案区别肺中心型与外周型血栓的技术方法探讨基层医疗单位适用的肺栓塞诊断方案提高慢性肺栓塞的外科治疗技术提出特定人群深静脉血栓形成(DVT)流行病学数据DVT形成的预防和治疗方案目前PTE和DVT(VTE)防治研究中的关键问题,VTE研究方向“十一五”课题主要工作思路,以新VTE的诊断治疗与预防指南为临床工作蓝本以十五期间形成的多中心研究协作组为主要研究团队拓展PTE研究至VTE研究,全方位推进防治研究工作逐项完成申报指南要求的研究项目争取通过本研究,进一步较全面地推进国内防治工作,VTE未来研究方向“十一五”课题主要研究内容,VTE诊断方案研究建立DVT-PTE患者注册系统，构建数据库建立诊断流程的循证经济学评价方法肺栓塞治疗方法的研究不同溶栓药物、溶栓方案及指征探究新型抗凝药物治疗的