泌尿肾病综合征及尿感.ppt

2010-11-3,教学对象：护理2019级四年制本科,资源选择：内科护理学教材,教学课时：3.0学时,2010-11-3,课堂设计理念,医疗本科学员的特点没有临床工作经验医疗基础知识扎实,求知欲望强课堂设计紧密联系临床，着重于NS的的临床表现、诊断与临床意义将所学知识点尽量与临床实际联系，在具体形象中牢记知识点在授课过程中随时注意培养学员喜欢医生这个职业,2010-11-3,课堂设计与实施,从学好肾病的重要性入手掌握常见NS的表现如何诊断NSNS的概念临床表现治疗诊断思路诊断、病因诊断、病理诊断和并发症诊断治疗治疗原则预后,2010-11-3,肾病综合征Nephroticsyndrome(NS),西南医院肾科彭侃夫,2010-11-3,肾病综合征（Nephroticsyndrome，NS）是指因多种肾脏病理（肾小球）损害所致的、以大量蛋白尿为最基本特征的一组临床症候群。包括大量蛋白尿，低白蛋白血症，伴或不伴有高度水肿、高脂血症，即三高一低，其中大量蛋白尿和低蛋白血症是诊断所必须的,Nephroticsyndrome,2010-11-3,肾病综合征病因,原发性微小病变肾病、系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、局灶性节段肾小球硬化、膜性肾病继发性狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病、乙肝相关性肾炎、肾淀粉样变性、骨髓瘤肾病,2010-11-3,Massiveproteinuria肾小球滤过膜通透性增高，尤其是电荷屏障受损时，蛋白漏出超过肾小管重吸收量Hypoproteinemia白蛋白从尿中丢失，同时胃肠粘膜水肿蛋白质摄入减少,pathophysiology,2010-11-3,pathophysiology,oedema低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降使水分从血管中漏出到组织间隙。原发于肾内的钠、水潴留Hyperlipemia肝合成脂蛋白增加而脂蛋白分解和外周利用减少,2010-11-3,正常肾小球模式图,2010-11-3,Glomerular,2010-11-3,Pathologicaltype,微小病变肾病minimalchangenephropathy，MCN系膜增生性肾小球肾炎mesangialproliferativeglomerulonephritis系膜毛细血管性肾小球肾炎mesangiocapillaryglomerulonephritis膜性肾病membranousnephropathy;MN局灶性节段性肾小球硬化focalsegmentalglomerulosclerosis，FSGS,2010-11-3,少年儿童好发，预后好，易复发光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮严重脂肪变性电镜：脏层上皮细胞足突广泛融合免疫荧光：阴性,Pathologicaltype：minimalchangenephropathy,2010-11-3,正常肾小球足突,肾小球微小病变（足突融合）,minimalchangenephropathy,2010-11-3,Pathologicaltype,微小病变肾病minimalchangenephropathy，MCN系膜增生性肾小球肾炎mesangialproliferativeglomerulonephritis系膜毛细血管性肾小球肾炎mesangiocapillaryglomerulonephritis膜性肾病membranousnephropathy;MN局灶性节段性肾小球硬化focalsegmentalglomerulosclerosis，FSGS,2010-11-3,mesangialproliferativeGN,青少年好发,常表现为急性肾炎综合症,预后不一光镜：系膜细胞及基质弥漫增生电镜：系膜区及内皮下电子致密物沉积免疫荧光：IgA、IgM、IgG，C3颗粒样沉积在系膜区或系膜区和毛细血管壁,2010-11-3,mesangialproliferativeGN,系膜增生性肾炎,正常肾小球,2010-11-3,系膜增生性肾小球肾炎分级,2010-11-3,系膜增生性肾小球肾炎(轻度,2010-11-3,系膜增生性肾小球肾炎中度,2010-11-3,系膜增生性肾小球肾炎重度,2010-11-3,系膜增生性肾小球肾炎免疫荧光,2010-11-3,系膜增生性肾小球肾炎重度（糖尿病肾病结节样硬化）,2010-11-3,系膜增生性肾小球肾炎重度（糖尿病肾病结节样硬化）,2010-11-3,Pathologicaltype,微小病变肾病minimalchangenephropathy，MCN系膜增生性肾小球肾炎mesangialproliferativeglomerulonephritis系膜毛细血管性肾小球肾炎mesangiocapillaryglomerulonephritis膜性肾病membranousnephropathy;MN局灶性节段性肾小球硬化focalsegmentalglomerulosclerosis，FSGS,2010-11-3,mesangiocapillaryGN,多见于青壮年,表现为急性肾炎综合症，NS，血尿，肾功不全，高血压，治疗疗效常不佳光镜：系膜细胞及基质弥漫重度增生，插入基膜与内皮细胞之间，双轨征电镜：系膜区及内皮下电子致密物免疫荧光：大量C3伴或不伴IgG颗粒样沉积于系膜区及毛细血管壁,2010-11-3,系膜毛细血管性肾小球肾炎模拟图,2010-11-3,系膜毛细血管性肾小球肾炎(双轨),2010-11-3,系膜毛细血管性肾小球肾炎(弥漫双轨),2010-11-3,系膜毛细血管性肾炎,内皮及系膜细胞增生；内皮下、系膜区致密物沉积,2010-11-3,Pathologicaltype,微小病变肾病minimalchangenephropathy，MCN系膜增生性肾小球肾炎mesangialproliferativeglomerulonephritis系膜毛细血管性肾小球肾炎mesangiocapillaryglomerulonephritis膜性肾病membranousnephropathy;MN局灶性节段性肾小球硬化focalsegmentalglomerulosclerosis，FSGS,2010-11-3,membranousnephropathy,中老年多见，易并发血栓栓塞，早期治疗效果好光镜：早期仅基膜上皮侧嗜复红小颗粒，后期基底膜增厚，向上皮侧伸出“钉突”电镜：基底膜上皮侧电子致密物整齐排列，钉突、足突广泛融合免疫荧光：IgG，C3均匀颗粒沉积Cap壁,2010-11-3,正常肾小球,膜性肾病,membranousnephropathy,2010-11-3,membranousnephropathy,2010-11-3,membranousnephropathy,2010-11-3,membranousnephropathy,2010-11-3,membranousnephropathy,膜性肾病I期：中型致密物内皮下沉积，足突融合,膜性肾病III期：被基底膜包绕的致密物开始被吸收,2010-11-3,membranousnephropathy,膜性肾病IV期：致密物被完全吸收,2010-11-3,Pathologicaltype,微小病变肾病minimalchangenephropathy，MCN系膜增生性肾小球肾炎mesangialproliferativeglomerulonephritis系膜毛细血管性肾小球肾炎mesangiocapillaryglomerulonephritis膜性肾病membranousnephropathy;MN局灶性节段性肾小球硬化focalsegmentalglomerulosclerosis，FSGS,2010-11-3,focalsegmentalglomerulosclerosis,青少年多见，表现为NS、肾功减退、高血压，预后差光镜：局灶、节段分布，系膜基质增多，毛细血管壁塌陷，玻璃样变电镜：肾小球广泛足突融合免疫荧光：IgM、C3呈团块样沉积,2010-11-3,顶部病变模式：血管丛在尿极形成粘连,focalsegmentalglomerulosclerosis,局部血管丛塌陷模式,2010-11-3,肾小球局灶硬化,focalsegmentalglomerulosclerosis,肾小球节段硬化,2010-11-3,局灶性节段性肾小球硬化,focalsegmentalglomerulosclerosis,2010-11-3,塌陷型毛细血管丛HIV相关性肾病,focalsegmentalglomerulosclerosis,2010-11-3,complication,感染：呼吸道、泌尿道、皮肤血栓、栓塞：严重的低白蛋白血症、血粘度增加、凝血、抗凝和纤溶系统失衡、血小板功能亢进等均导致高凝状态。肾静脉血栓最常见急性肾衰竭：肾间质高度水肿压迫肾小管、大量蛋白管型阻塞肾小管蛋白质及脂肪代谢紊乱,2010-11-3,血栓、栓塞,2010-11-3,血栓、栓塞,2010-11-3,diagnosis,是否NS：三高一低有无继发性因素：过敏性紫癜肾炎、系统性红斑狼疮、糖尿病肾病、肾淀粉样变、骨髓瘤样肾病、乙肝相关性肾炎有无并发症明确病理类型：肾活检,大量蛋白尿（3.5g/d）低白蛋白血症（30g/L）高度水肿高脂血症高凝状态？,系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎、糖尿病肾病、肾淀粉样变、骨髓瘤样肾病、乙肝相关性肾炎,2010-11-3,renalbiopsy,在超声引导下自动活检枪行肾活检,2010-11-3,Painlessrenalbiopsy,2010-11-3,2010-11-3,穿刺取出的肾脏组织,2010-11-3,肾穿刺活检指征,1、肾病综合征和大量蛋白尿2、大量血尿伴有蛋白尿3、孤立性轻度血尿4、慢性轻至中度蛋白尿5、慢性肾衰6、急性肾衰7、移植肾功能不全,2010-11-3,肾穿刺活检禁忌症,绝对禁忌症1、明显的出血性疾病或出血素质2、严重的血小板减少症（105/ml。球菌103104/ml已有意义,2010-11-3,应用抗菌药之前或停药5天后清晨第一次尿作标本留尿之前充分清洁外阴、包皮，消毒尿道口，再留中段尿并在1小时内作细菌培养膀胱穿刺留尿做细菌培养,尿培养注意事项,2010-11-3,尿细胞计数多用1小时尿白细胞计数，常用于本病慢性期标准：大于30万/L为阳性，小于20万/L为阴性，2030万/L需结合临床血常规：急性期血白细胞可增高血清学尿抗体包裹细菌鉴定尿细菌的血清型以区分复发或重新感染，现在临床应用少,laboratoryexamination,2010-11-3,肾功能检查：慢性期可主要表现为肾浓缩功能减退肾酸化功能减退肾小球滤过功能减退X线检查主要用于反复发作的或男性肾盂肾炎查找易感因素，明确慢性化情况，对幼童的反复发作排除膀胱输尿管返流，同时还可鉴别慢性肾炎、肾结核、肾肿瘤,laboratoryexamination,2010-11-3,UTI影像学检查指征,UTI多需行影像学检查（病因诊断）结石病史，特别是感染性结石病史疑有输尿管梗阻、肾乳头坏死先天性泌尿生殖道异常如输尿管囊肿，小的无功能肾经56天敏感抗生素治疗效果不佳，可能存在肾周或肾脓肿神经源性膀胱,2010-11-3,影像学检查手段,超声：对肾积水合并感染、肾积脓、肾周脓肿者效佳腹部平片：不透X光的结石、腰大肌影及肾轮廓排泄性尿路造影：对明确梗阻部位有效。而对肾盂积水、肾积脓或肾脓肿不作首选,2010-11-3,排尿性膀胱尿道造影：是诊断膀胱输尿管返流的首选。还用于神经性膀胱及疑有膀胱憩室者CT：定位准确，效果好核素检查：疑有腹内脓肿而无明显体征或临床疑有脓肿而超声、CT检查可疑或为阴性时,影像学检查手段,2010-11-3,diagnosis,急性肾盂肾炎：典型的全身症状、尿路局部症状、尿液变化需鉴别：高热为主要表现或急性胃肠炎和急腹症等疾病慢性肾盂肾炎：1）肾盂肾炎反复发作或病情迁延不愈、病程达半年以上，2）肾盂肾盏有变形、缩窄，3）两肾大小不等、外形凹凸不平或肾小管功能持续减退,2010-11-3,需鉴别的疾病：下尿路感染：尿沉渣抗体包裹细菌检查，膀胱冲洗灭菌法尿培养尿道综合征：女性多见，表现为尿频、排尿不畅，白细胞可增多但尿培养阴性肾结核：尿路刺激征非常明显，尿沉渣可找见抗酸杆菌，IVP发现肾实质虫蚀样破坏慢性肾炎,differentialdiagnosis,2010-11-3,尿路感染处理的一般原则,急性单纯性膀胱炎不须行尿培养其它患者均须行治疗前的尿培养发现和处理易感因素患者于疗程结束后两周复查尿培养利尿、止痛联合用药以减少耐药菌的产生,2010-11-3,抗炎治疗的原则,彻底清除尿中细菌：选用敏感抗生素抗菌素在尿中产生高浓度：大部分活性成分由尿排出避免耐药菌株的产生：用药前水化、利尿以减少细菌总量，起始剂量加大以尽快达到最低杀菌浓度，避免剂量不足,2010-11-3,抗菌素选择须考虑,复杂性或单纯性尿路感染药物抗菌谱过敏史潜在的副作用，肝肾毒性价格对复发性女性尿路感染者还须考虑其对肠道和阴道菌群的作用,2010-11-3,抗菌治疗周期,单纯性尿路感染3天（治愈率相同，副作用减少，花费减低。7天疗程适用于症状出现时间大于7天，近期曾有UTI，年龄大于65岁，糖尿病或妊娠急性单纯性肾盂肾炎及复杂性尿路感染10天以上,2010-11-3,急性肾盂肾炎,一般治疗抗菌药