肝硬化腹水及并发症的若干处理.ppt

肝硬化腹水及并发症的若干处理,猪肥牛壮家增福康宁永享万事安,肝硬化腹水概况,肝硬化的主要并发症：肝硬化10年后患者腹水发生率达501肝硬化病程的分水岭：约15%的腹水患者在1年内死亡，2年后的病死率高达502-4,1.GinesP,etal.AmJMed1968;44:40620.2.PowellWJ,etal.AmJMed1968;44:40620.3.DAmicoG,etal.DigDisSci1986;31:46875.4.LlachJ,etal.Gastroenterology1988;94:4827.,肝脏储备功能评估：Child-Pugh（腹水、胆红素、PT、肝性脑病、白蛋白）；MELD（肌酐、PT、胆红素）；MELD-Na,肝硬化腹水处理的相关指南,2006年世界胃肠病组织“肝硬化腹水的治疗指南”2007新英格兰杂志“肝硬化与腹水处理指南”2009年AASLD“成人肝硬化腹水处理指南”2010年EASL“成人肝硬化腹水处理指南”2011年中国中西医结合学会消化疾病专业委员会“肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见”,肝硬化腹水的分类,目前无明确的分类方法非复杂性腹水和难治性腹水腹水的特殊类型：初发性腹水、张力性腹水、难治性腹水，以及并发自发性腹膜炎、低钠血症、肝肾综合征等。,难治性腹水概况,约10%的肝硬化腹水为难治性腹水经过治疗的难治性腹水患者平均生存期约为6个月可能的难治性腹水治疗包括：腹穿大量放腹水（LVP）、经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）以及肝移植,ErwinBiecker.Diagnosisandtherapyofascitesinlivercirrhosis.WorldJGastroenterol,2011,17(10):1237-1248.,腹穿大量放腹水（LVP）,安全性好，并发症发生率与诊断性腹穿接近，但严重凝血功能异常时仍需谨慎主要并发症为循环功能障碍（PICD），其它可能后果包括：腹水重积聚、低钠血症以及门脉压力的增高PICD的特征为肾功能的恶化、高达20%的患者最终将发展为肝肾综合征LVP+输注白蛋白（68g/L）可以有效减少并发症发生,张力性肝硬化腹水患者可出现心室舒张功能的改变，可能为心肌病早期代偿的表现，不受LVP影响、也不能反映LVP后的循环功能,经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）,相对重复LVP治疗肝硬化腹水而言，TIPS更加有效，但对病死率的影响尚不明确对于部分复发性肝性胸水患者，TIPS也可能有效常见并发症主要为肝性脑病，发生率为3050%，谨慎评估肝脏储备功能可减少并发症的发生,经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）,经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）,METHODS:SixtycirrhoticpatientswithrefractoryasciteswhopresentedwithaChild-Pughscoreof11,serumbilirubinof3mg/dlandcreatinineof1.9mg/dlwereassignedrandomlytoTIPS(n=30)orlarge-volumeparacentesisplusalbumin(n=30).Theprimaryendpointwassurvival.Thesecondaryendpointswereresponsetotreatmentanddevelopmentofhepaticencephalopathy.,经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）,CONCLUSIONS:Incirrhoticpatientswithrefractoryasciteswhohavegoodhepaticandrenalfunction,TIPSimprovessurvivalandprovidesbettercontrolofascitesthanlarge-volumeparacentesis.,RESULTS:SeventeenpatientstreatedwithTIPSand21treatedwithparacentesisdiedduringthestudyperiod.Thecumulativeprobabilitiesofsurvivalat1and2yearswere80and64%intheTIPSgroupand49and35%intheparacentesisgroup(p0.005).TIPSwassignificantlysuperiortoparacentesisinthecontrolofascites(p5mgdl、Child-Pugh评分12的I型HRS患者效果甚微1-2对于II型HRS，TIPS可以改善患者的肾功能，消除腹水，但对疾病的逆转及降低病死率的效果尚不肯定,1WongF,etal.Midodrine,octreotide,albumin,andTIPSinselectedpatientswithcirrhosisandtypelhepatorenalsyndrome.Hepatology,2004,40:55-64.2BrensingKA,etal.Longtermoutcomeaftertransjugularintrahepaticportosystemicsten-shuntinnon-transplantcirrhoticswithhepatorenaisyndrome:aphaseIIstudy.Gut,2000,47:288-295.,肝肾综合征的治疗-肝移植,对于无肝移植禁忌证的HRS患者，肝移植是惟一有效的治疗方法，即使是对血管收缩剂或TIPS完全有反应的患者，若不行肝移植，仍然预后较差肝移植后约710的患者出现终末期肾病，可能与肝移植后使用一些免疫抑制药物有关，建议在肝移植后4872h再