抗菌药的PKPD理论.ppt

抗菌药的PK/PD理论及其临床应用,南京医科大学第一附属医院抗菌药药效动力学研究室童明庆,抗菌药PK/PD理论的产生背景,近十多年来，人们在临床实践中发现许多口服抗菌药物按照NCCLS药敏试验的分界点来判断药敏试验结果，常常与药代动力学、微生物学以及临床结果不符。这一发现引起了实验和临床抗感染专家的重视，他们努力探索，希望在药代动力学(PK)和药效动力学(PD)模型的基础上，将临床转归，致病菌是否清除以及药敏试验结果结合起来，以建立一个全新的方法来指导临床用药。在专家学者们的努力下，这一研究工作取得了许多卓著的成就和发现，一个全新的抗菌药PKPD理论呈现在我们的面前。,抗菌药临床药理学的研究范畴,药代动力学(Pharmacokinetics,PK)研究抗菌药的吸收、分布和清除，这三个方面结合在一起决定着药物在血清、体液和组织中浓度的时间过程，这一过程与药物的剂量有一定的关系。药效动力学(Pharmacodynamics,PD)研究药物的作用机制以及药物浓度与药物效果、药物毒性的关系。对于抗菌药物而言，研究抗菌药抗菌活性变化的时间过程，这是抗菌药学的核心问题，与临床疗效有着直接关系，它决定了达到成功治疗的给药剂量和给药方法，为此必须将药代动力学和药效动力学两者结合起来。,药代动力学参数,生物利用度(F)峰浓度(Cmax，Cpeak)达峰时间(Tmax或Tpeak)表观分布容积(Vd)半衰期(T12)清除率(CL)消除速率常数(Ke)血药浓度时间曲线下面积(AUC),AUC,Cmax,T1/2,抗菌药药效动力学参数,最小抑菌浓度(minimuminhibitoryconcentration,MIC)是抗菌药物对病原菌抗菌活性的主要定量参数，是指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度。最小杀菌浓度(minimumbactericidalconcentration,MBC)是能使活细菌数量减少到起始数量的0.1%的药物最低浓度，该指标亦常作为描述药物抗菌活性的主要定量指标。,抗菌药药效动力学参数MICandMBC参数的不足,MIC和MBC反映的是抗菌药的(体外)抗菌活性或抗菌潜能，但不能反映抗菌活性在体内的时间过程。例如MBC不能提供抗菌药的杀菌速度，不能预言增加药物浓度是否可以提高杀菌速度MIC也不能反映细菌在接触抗菌药物后，被抑制的状态能持续多少时间。,抗菌药药效动力学参数,抗生素后效应(postantibioticeffect，PAE)是指细菌暴露于抗菌药后，在洗去抗菌药的情况下，数量增加十倍(1log10单位)所需的时间(与对照组的差)。PAE的大小反映抗生素作用后细菌再生长延迟相的长短，亦反映抗菌药作用于细菌后的持续抑制作用，故而又称持续效应(Persistenteffects)对于G球菌，所有抗生素都有PAE；对于G-菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有延长的PAE短PAE或无PAE见于-内酰胺类对G-菌，例外的是碳青霉烯类，它们对绿脓假单胞菌的PAE延长。,抗菌药药效动力学参数抗生素后效应(PAE）-续,PAE在体内是变化的，动物感染模型的研究发现：体外PAE不能预见体内的PAE，多数情况下，体内的PAE长于体外PAE，在白细胞存在时，氨基甙类和喹诺酮类的PAE将更长；体外链球菌对-内酰胺类的PAE延长，而体内未见延长；体外在长给药间隔或重复给药后氨基甙类的PAE降低或消失，但体内实验未发现此结果。,抗菌药药效动力学参数,亚抑菌浓度下的抗生素后效应(PASME)是指细菌暴露于高浓度(10MIC)抗菌药后，在低于MIC的药物浓度下，数量增加十倍(1log10单位)所需的时间(与对照组的差)。PASME的意义与PAE相似，不同的是将细菌暴露于高浓度抗菌药物后，继续置于低药物浓度(MIC，如-内酰胺类，大环内酯类(除外阿奇霉素)、克林霉素等。,抗菌药的PK/PD分类,TimeabovetheMIC40%interval,用PK/PD参数确定细菌对药物敏感限,浓度依赖性抗生素，可用Cmax/10作为敏感限；时间依赖性抗生素，可根据Cmax（以头孢匹胺为例，为264mg/L）,T1/2(4.5h)，计算：按一级动力学过程有公式：A=A0(1/2)n以TimeoverMIC达40interval为敏感限：12h(interval)x40%=4.8h,为(4.8/4.5）=1.07T1/2则敏感限为A4.8h=264x(1/2)1.07=125mg/L,用PK/PD参数确定细菌对药物敏感限（再以马斯平为例）,1、马斯平为-内酰胺类药物，系时间依赖的抗菌素。2、按马斯平单次静脉给药1000mg计，Cmax为78.7mg/L，T1/2为2小时3、按一级动力学过程有公式：A=A0（1/2）nTimeoverMIC达40%给药间隔作为敏感限12h40%=4.8h4.8h为（4.8/2）2.4个半衰期则此时血药浓度（即敏感限）为A4.8h=A0（1/2)n=78.7（1/2）2.4=14.9mg/l,药动/药效学敏感限因给药方法而变：马斯平30min内注射（q12h,平均T1/2为2h),500mg1g2givTmax38.278.7161.3mg/lPK/PD敏感限*7.214.930.6mg/limTmax12.526.351.3mg/lPK/PD敏感限2.45.09.7mg/l,*time/MIC40%计算,根据PK/PD理论调节给药间隔可提高时间依赖抗菌药的临床疗效（举例）,某药为时间依赖的抗菌药，每12h给药一次，其Cmax为40mg/L,T1/2为2h。若感染菌的MIC为10mg/L,问上述给药方法能否有效抗感染？若每8h给药一次呢？,CanPK/PDbeusedineverydayclinicalpractice?,FrancescoScaglione*DepartmentofPharmacology,ToxicologyandChemotherapy,FacultyofMedicine,UniversityofMilan,Milan,Italy,-内酰胺抗生素/-内酰胺酶抑制剂的复方制剂的药效研究进展,-内酰胺酶抑制剂后效应(post-lactamaseinhibitoreffect，PLIE)是指细菌与-内酰胺抗生素/-内酰胺酶抑制剂复方制剂接触一段时间，去除-内酰胺酶抑制剂后，细菌生长受到持续抑制的效应PLIE在1992年由ThorburnCE等首次提出，并陆续被国外学者证实，但是迄今为止在国内还未对PLIE有所关注，我们做了一些初步研究。,PLIE=T-C6.42h-3.15h3.27h,F：10MIC的哌拉西林/克拉维酸(80/10mg/L)冲击2小时后，仅去除克拉维酸，恢复哌拉西林的浓度为80mg/L。T=6.42h,H：10MIC的哌拉西林80mg/L冲击2小时后，清除药物，恢复哌拉西林的浓度为80mg/L，为F的对照。C=3.15h,从杀菌曲线看，头孢哌酮/克拉维酸(1/1)对产ESBL的肺炎克雷伯菌ATCC700603的杀菌活性有浓度依赖趋势，其余复方对两种菌的杀菌活性均没有显示浓度依赖,PK/PD理论的临床应用小结,1.根据PK/PD药敏分界点来判断药敏结果；2.对于时间依赖的抗菌药，适当增加给药次数或缩短给药间隔（如果可能的话），有时可使处于中介的细菌变为敏感；3.对于浓度依赖的抗菌药，适当增加给药量（如果可能的话），可提高治疗效果。,细菌的防突变浓度,DrlicaK博士在1999年提出抗菌药的防突变浓度（mutantpreventionconcentration，MPC）的概念：即能防止耐药突变株被选择性富集生长所需的最低抗菌药物浓度。MIC与MPC之间的浓度范围称做抗菌药物的突变选择窗（mutantselectionwindow，MSW）,MIC、MPC、MSW三者的关系,C血药浓度,给药时间T,细菌的防突变浓度selectionindex（SI）,MPC与MIC的比率称为抗菌药的选择指数（selectionindex，SI），SI值越大，说明抗菌药防突变能力越低，反之，MPC与MIC值越接近，即SI越小，抗菌药的防突变能力越强。根据MPC和MSW的理论，通过选择更理想的药物（SI值小）、调整剂量方案、联合用药等可以缩小乃至关闭MSW，从而减少耐药突变菌株的选择性富集生长，降低耐药率。,细菌的防突变浓度抗菌药的联合应用,当两药同时处于各自的MIC之上时，细菌需要同时发生两种耐药突变才能生长。因此可通过联合用药达到关闭MSW，降低耐药率。特别是对于MPC很高的药物，如抗结核药，加大剂量对患者不利，联合用药可关闭MSW。,细菌的防突变浓度联合用药与MSW,药物浓度,给药后的时间,细菌的耐药机制,1产生灭活抗生素的各种酶1.1内酰胺酶（lactamase）内酰胺类抗生素都共同具有一个核心内酰胺环，其基本作用机制是与细菌的青霉素结合蛋白结合，从而抑制细菌细胞壁的合成。细菌产生的内酰胺酶，可借助其分子中的丝氨酸活性位点，与内酰胺环结合并打开内酰胺环，导致药物失活。,细菌的耐药机制,1.1.11（）型-内酰胺酶（AmpC酶,多由G杆菌产生）结构酶低水平表达,临床意义不大诱导酶低水平表达高频突变为高产结构性耐药-lactams高频突变常见于阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌感染,细菌的耐药机制,1.1.22a型-内酰胺酶金黄色葡萄球菌产生,多为诱导型，水解青霉素类1.1.32be型超广谱-内酰胺酶（ESBLs）由普通-内酰胺酶基因（TEM-1、TEM-2、SHV-1等）在三代头孢等药物的压力下突变而来主要产生菌：克雷伯菌、大肠埃希菌、枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌等对青霉素类、1-3代头孢耐药对氨基甙类、沙星类多交叉耐药可被-内酰胺酶抑制剂（棒酸、舒巴坦、他唑巴坦）抑制,细菌的耐药机制,1.1.4碳青霉烯酶1.1.4.1金属酶（B类酶）需要n作为辅因子（EDTA和巯基丙酸可抑制其活性），不被棒酸抑制，不水解单环类非获得性可由脆弱拟杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、气单胞菌、黄杆菌、屎肠球菌、军团菌产生，可水解各型-内酰胺类抗生素。分类：3a型酶：对青霉素、头孢菌素的水解速率为碳青霉烯的60以上，对n亲和力低3b型酶：优先水解碳青霉烯，主要见于气单胞菌3c型酶：对头孢菌素、头霉素水解力强，来自高曼军团菌,细菌的耐药机制,1.1.4.2获得性碳青霉烯酶（B类酶）常位于I型整合子中，见于铜绿假单胞菌、粘质沙雷菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、木糖氧化产碱杆菌和其他假单胞菌。分类：IMP酶，已知13种VIM酶，已知6种,细菌的耐药机制,2d型（D类酶）碳青霉烯酶：OXA23OXA27对碳青霉烯水解活性低，对头孢他啶、噻肟、氨曲南水解活性弱。除OXA23外，可被棒酸抑制。2f型酶（A类酶）:NMCA、IMI1、KPC1.2、Sme-1、GES-2等，见于阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌等。水解青霉素，对亚安培南水解力大于美罗培南，对头孢水解弱。除Sme-1外，可被CA抑制。,细菌的耐药机制,1.1.5SSBLs同时产生ESBLs和AmpC可见于阴沟杆菌、大肠埃希菌、枸橼酸杆菌等,临床上常规检测的内酰胺酶致病菌常用的检测方法结果预测拟杆菌（除脆弱拟杆菌）直接内酰胺耐所有青霉素酶和其他革兰阴性厌氧菌；酶试验稳定的青霉素类肠球菌属；流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌；淋病奈氏菌葡萄球菌预先诱导后进行直接内酰胺酶试验大肠埃希菌，ESBL筛查和青霉素类，头孢肺炎克雷伯菌和确诊试验类和氨曲南耐药产酸克雷伯菌,细菌的耐药机制,1.2氨基糖甙修饰酶（或钝化酶/灭活酶）在细菌对氨基糖苷类抗生素产生耐药的机制中,修饰酶介导的耐药最为流行,酶促修饰的氨基糖苷类抗生素因不能与核糖体拓扑异构酶靶位作用,因而其失去抗菌活性。修饰酶主要包括乙酰转移酶、磷酸转移酶和核苷转移酶。,细菌的耐药机制,2.细菌靶位点的改变2.1PBP改变，产生低亲和力的PBP表.-内酰胺酶和PBPs的关系PBPs-lactamase相同*细菌产生*均为位点结合丝蛋白超家族的成员*可与-内酰胺环发生酰化反应不同*为羧肽酶、转肽酶*细菌生理上不必需细菌必需*分泌于周间质*分泌于菌体外*与-内酰胺类结合后*使-lactamase分解自身灭活、细菌自溶失效,细菌的耐药机制,*MRSA和MRS（MRSA和MRS的检测可用30g的头孢西丁纸片做KB法药敏试验，金黄色葡萄球菌抑菌圈小于等于19mm时则为MRSA;凝固酶阴性葡萄球菌的抑菌圈小于等于24mm，则为MRS。）由于低亲和力的PBP2的产生，使所有-内酰胺类无效*耐青霉素肺炎链球菌（PenicillinresistantStreptococcuspneumoniae,PRSP）在PRSP高耐菌株中(以1g苯唑西林纸片做KB法药敏试验，抑菌圈19mm，则可能是PRSP，需进一步做MIC检测,MIC2g/ml)可有多达4种PBP（主要是1a、1b、2x、2b）同时发生改变,*高度耐青霉素和氨苄青霉素肠球菌的检测:当肠球菌的MIC16g/ml时，则为高度耐青霉素和氨苄青霉素肠球菌，其耐药机制主要与PBP的改变有关。高度耐青霉素和氨苄青霉素肠球菌应考虑为亚胺培南耐药。,2.2肽聚糖交联靶位点改变所致的耐药耐万古霉素肠球菌(VRE)通过改变五肽聚糖前体而使万古霉素不能与之结合，从而阻止了万古霉素对细胞壁合成的抑制。当万古霉素对于肠球菌的MIC32g/ml时，则该肠球菌即为耐药菌。对于万古霉素敏感或中介的肠球菌，要用120g的庆大霉素纸片或300g的链霉素纸片做KB法药敏试验，如抑菌圈直径小于等于6mm,则为氨基甙类高水平耐药株（high-levelresistance,HLR）,临床治疗时氨基甙类没有协同作用。,细菌的耐药机制,2.3DNA拓扑异构酶的改变引起喹诺酮类抗生素耐药喹诺酮类药物的作用机制主要是通过抑制拓扑异构酶而抑制DNA的合成,从而发挥抑菌和杀菌作用。喹诺酮类药物的主要作用靶位是拓扑异构酶和拓扑异构酶。革兰氏阴性菌中拓扑异构酶是喹诺酮类的第一靶位,而革兰氏阳性菌中拓扑异构酶是第一靶位。,细菌的耐药机制,当编码组成拓扑异构酶的亚单位和亚单位及组成拓扑异构酶的C和E亚单位中任一亚基的基因发生突变均可引起喹诺酮类的耐药性。在所有的突变型中,以gyrA的突变为主，占80左右，其次是gyrB、parC和parE突变。在所有这些突变类型中,若型拓扑异构酶上存在2个突变点(如gyrA和gyrB上),它们引起对氟喹诺酮类的耐药远远大于只有一个突变点(如gyrA或gyrB上),前者是后者的34倍。,细菌的耐药机制,细菌外膜的通透性减少和排出增加3.1外膜的疏水屏障3.2孔蛋白（porins)是药物的特殊蛋白水道*E.coli:OmpF和OmpC突变，表达减少或结构改变*P.A:OprD的减少而耐亚胺培南,细菌的耐药机制,3.3多药耐药主动外排泵（Activeeffluxpumps）:ATP-bindingcassettestransportersMajorfacilitatorsuperfamilyDrug/MetabolitetransporterssuperfamilyMultidrugandtoxiccompoundextrusionResistanceNodulation-Division(RND)family,细菌的耐药机制,3.3.1Gram-RND3.3.1.1铜绿假单胞菌：膜融合蛋白主动外排泵外膜因子活性增强机制底物MexAMexBOprM-lactamsMexCMexDOprJ突变喹、大环、四、氯MexEMexFOprN突变喹、四、氯MexXMexYOprM诱导-lactams、喹、四、大环MexJMexKOprM诱导,细菌的耐药机制,对铜绿假单胞菌：美罗培南比亚胺培南易泵出MIC泰能MIC美罗，意味着efflux活性增强环丙活化OprN可导致OprD表达下降，结果泰能耐药。他啶、美罗、环丙耐药泵活性增强氰氯苯腙（CCCP）在5mg/L时可抑制质子泵，此时若MIC降低23以上，则可认为质子泵参与耐药,细菌的耐药机制,微生物菌膜的形成在缺少营养（和）或铁离子时，细菌分泌多糖、纤维蛋白、脂蛋白，形成被膜多聚物，细菌的微克隆在膜上融合而形成带负电的膜状物。菌膜耐药机制：通透性降低，生长慢，免疫逃逸，负电荷阻止离子药物通过可用大环内酯抑制藻酸盐的合成，MIC的1/256浓度即可发挥抑制作用。对于P.A可加用喹诺酮以获协同作用。万古霉素加阿莫西林或奈替米星可分别治疗表皮葡萄球菌或粪肠球菌菌膜感染。,细菌的耐药机制,5.耐药整合子(ResistantIntegrons,RIs)5-IntI-启动子-attI-attC-3integrase59141bpRYYYAACYRRRTTG特异性整合gene-cassette(GC)整合子可作为转座子的一部分而转移，也可存在于质粒和染色体上，,整合子的分类,整合子是根据其整合酶基因序列不同而分类的。I类整合子在多药耐药的细菌中是最为常见的，其整合酶为IntI1，现已在许多革兰阴性菌中分离出I类整合子，包括大肠埃希菌、沙门菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌等,整合子的分类,类整合子的整合酶为IntI2。现已在不动杆菌、志贺菌和沙门菌中分离出类整合子。类整合子是由Arakawa在耐碳青霉烯类抗生素的粘质沙雷菌的质粒上发现的，其整合酶为IntI3。另外，在肺炎克雷伯菌、假单胞菌、产碱杆菌等革兰阴性菌中亦分离出类整合子。,整合子的分类,类整合子在霍乱弧菌基因中被分离出来，又称超整合子(super-integron,SI)，SI中常常含有上百个基因盒，最早发现的SI就拥有179个基因盒，大小为126kb13,14。,Commonbacterialcausesofhospitalinfection（童明庆等，Nanjing,2003）,Corynebacterium,S.aureus,Enterococcusspp,S.pneumoniae,OtherStreptococcus,OtherStaphylococcus,S.epidermidis,(gram-positivecocci),Commonbacterialcausesofhospitalinfection(Gram-negativebacilli),*汪复，朱德妹等，上海，2003,3,Escherichiacoli,Citrobacterspp,Acinetobacterspp,Enterobacterspp,Ps.aeruginosa,Klebsiellaspp,Theothers,Commonbacterialcausesofhospitalinfection(Gram-negativebacilli),*王辉，陈民钧等，北京，2003,3,Acinetobacterspp,Citrobacterspp,Escherichiacoli,Theothers,Enterobacterspp,Ps.aeruginosa,Klebsiellaspp,绿脓杆菌对不同抗菌药物的敏感率ThesusceptibilityofPs.aeruginosa,王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月,敏感率(%),%susceptibility,CiprofloxacinTicarcillin/CAPiperacillin/tazobactamCefoperazone/sulbactamCefepimeCeftazidimeImipenem,大肠杆菌对不同抗菌药物的敏感率ThesusceptibilityofE.coli,敏感率(%),王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月,CiprofloxacinTicarcillin/CAPiperacillin/tazobactamCefoperazone/sulbactamCefepimeCeftriaxoneCefotaximeCeftazidimeImipenem,%susceptibility,肺炎克雷伯菌对不同抗菌药物的敏感率ThesusceptibplityofKlebsiellapneumoniae,敏感率(%),王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月,CiprofloxacinTicarcillin/CAPiperacillin/tazobactamCefoperazone/sulbactamCefepimeCeftriaxoneCefotaximeCeftazidimeImipenem,%susceptibility,阴沟肠杆菌对不同抗菌药物的敏感率ThesusceptibilityofEnterobactercloacae,敏感率(%),王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月,CiprofloxacinTicarcillin/CAPiperacillin/tazobactamCefoperazone/sulbactamCefepimeCeftriaxoneCefotaximeCeftazidimeImipenem,%susceptibility,弗劳地枸橼酸杆菌对不同抗菌药物的敏感率ThesusceptibilityofCitrobacterfreundii,敏感率(%),王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月,CiprofloxacinTicarcillin/CAPiperacillin/tazobactamCefoperazone/sulbactamCefepimeCeftriaxoneCefotaximeCeftazidimeImipenem,%susceptibility,不动杆菌对不同抗菌药物的敏感率ThesusceptibilityofAcinetobacterspp,敏感率(%),王辉，陈民钧等，中华医学杂志，2003年3月,CiprofloxacinTicarcillin/CAPiperacillin/tazobactamCefoperazone/sulbactamCefepimeCeftriaxoneCefotaximeCeftazidimeImipenem,%susceptibility,变形杆菌属对不同抗菌药物的敏感率theSusceptibilityofProteusspp,敏感率(%),汪复，朱德妹等，中国抗感染化疗杂志，2003年4月,CiprofloxacinTicarcillin/CAPiperacillin/tazobactamCefoperazone/sulbactamCefepimeCeftriaxoneCefotaximeCeftazidimeImipenem,%susceptibility,沙雷菌属对不同抗菌药物的敏感率thesusceptibilityofSerratiaspp,敏感率(%),汪复，朱德妹等，中国抗感染化疗杂志，2003年4月,%susceptibility,CiprofloxacinTicarcillin/CAPiperacillin/tazobactamCefoperazone/sulbactamCefepimeCeftriaxoneCefotaximeCeftazidimeImipenem,Clinicalstrategytoantimicrobailresistance,AdministrativeinterventionsWerebasedongroupprocessInvolvedongoingsupervisionandmonitoringofpracticeProvidedregularauditandfeedbackofprescribingpatterns.,Clinicalstrategytoantimicrobailresistance,StrategiesforimprovingprescribingofantibioticsThedevelopmentandeffectivedisseminationoflistsofessentialdrugsandstandardizedtreatmentguidelinesThecreationandempowermentofpharmacyandtherapeuticscommitteesinhospitalsProblem-orientedtrainingTargetedin-servicetrainingofhealthworkers.,Clinicalstrategytoantimicrobailresistance,ReducinginappropriateantibioticuseAvoidantibioticsforsimplecoughsandcoldsDonotuseantibioticsforthetreatmentofviralsorethroatLimitantibioticuseinuncomplicatedcystitisinhealthywomentothreedaysLimittelephoneprescriptionofantibioticstoexceptionalcasesonly.,Clinicalstrategytoantimicrobailresistance,Donotusebroad-spectrumantibioticswhennarrower-spectrumagentswouldworkaswellBasetheantibioticprescriptiononcultureresultswheneverpossibleModifytheregimenovertimeasrequiredConsidercost-effectivenessinchoosinganantibioticregimen.,医院感染暴发流行的识别和处理,医院感染暴发流行的识别和处理,医院感染在多数情况下并不是以暴发的形式出现，这种感染属于通常情况下的医院感染（endemicinfection）,并非流行性感染（epidemicinfection）；当医院感染发生率增加而超过该时期的预计值时，就属于暴发（outbreak）。当医院感染发生率异常增高时，通常ICP不会简单地立即报告感染的暴发流行，而是报告存在潜在暴发的迹象或趋势，以引起临床和实验室的重视和警觉，采取措施将暴发消灭在萌芽状态。,按应急预案立即开展工作：会同临床提出本次医院感染的病例诊断标准；尽快进行病例的实