检体诊断基本手法和一般检查分解.ppt

检体诊断,南通卫生高等职业技术学校海安校区洪建军,检体诊断,通过体格检查来收集资料、认识疾病的诊断方法，称为检体诊断。检体诊断是每一位临床医师必须熟练掌握的最常用、最基本的诊断方法。,体格检查,体格检查是医生运用自己的感官（眼、耳、鼻、手等），或借助于简单的诊断工具（听诊器、叩诊锤、血压计等）来了解患者机体状况的一组最基本的检查方法。体格检查时的异常发现，称为体征。,体格检查,体格检查目的是收集患者有关健康的正确的资料，通过体格检查结合临床表现和实验室检查的结果，可对大多数疾病作出临床诊断。体格检查一般在病史收集完毕后进行。,体格检查,病床或体检桌应置于适当适当的位置，以便检查者可进入患者的两侧，理想的安排是置于检查室的中央。患者舒适地卧于检查床上，适当披盖准备接受检查。检查者应剪短指甲并洗手以减少疾病的传播。,体格检查,医师必须要有高度的责任感和良好的医德修养。如患者卧位，检查者应站在患者的右侧，一般用右手进行检查。务必细致、准确、正规、全面而有重点，避免反复翻动患者。顺序进行，先观察一般情况，然后依次检查头、颈、胸、腹、外生殖器、肛门直肠、脊柱四肢和神经。关心体贴患者。对于急慢性传染病做好隔离、消毒工作。根据病情变化，及时发现新体征。,体格检查基本手法,基本检查法,体格检查的方法有：视诊（Inspection）触诊（Palpation）叩诊（Percussion）听诊（Auscultation）嗅诊（Smelling）,一、视诊,视诊是医师用视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。在所有的诊断方法中，视诊使用器械最少，最难学，但是得到的体征最多。,一、视诊,视诊在体格检查是重要的第一步。视诊适用的范围广泛，可提供重要的诊断资料。视诊必须要有丰富的医学知识和临床经验和临床技能作为基础，否则往往会出现视而不见的情况。,一、视诊,视诊可观察患者一般状态和许多全身性的体征，如发育、营养、体型或体质、意识、表情、体位、姿势和步态等。局部视诊可了解患者机体各部分的改变如皮肤黏膜颜色的变化、舌苔的有无，头颈、胸廓、腹部、四肢、肌肉、骨骼和关节外形的异常等。,一、视诊,对特殊部位，如耳膜、眼底、支气管与胃肠黏膜等，则需用某些器械如耳镜、纤维支气管镜、胃镜等协助检查。,一、视诊,疾病的临床征象繁多，只有通过深入细致和敏锐的观察，才能发现对确定诊断具有重要意义的临床征象。同部位的视诊内容和方法不同，但它简便易行，适用范围广，常能提供重要的诊断资料和线索，有时仅用视诊就可明确一些疾病的诊断。,一、视诊,视诊应注意以下几点：1、适宜的光源。2、正确的方法。3、结合其他检查方法。,二、触诊,触诊是医师通过手接触被检查部位时的感觉进行判断的一种方法。它可以进一步检查视诊发现的异常征象，也可以明确视诊所不能明确的体征。触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。,二、触诊,手的感觉以指腹和掌指关节部掌面的皮肤最为敏感。身体各部位均可采用触诊检查，按检查部位和目的不同，可嘱患者采取适当的体位予以配合。,二、触诊,触诊的内容：体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、移动度、血管搏动、淋巴结、脏器、压痛，以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等。,二、触诊,浅部触诊法（lightpalpation）深部触诊法（deeppalpation）,1浅部触诊法,浅部触诊法：用一手轻轻放在被检查部位，利用掌指关节和腕关节的协同配合，轻柔地进行滑动触摸。适用于体表浅在病变的检查和评估。,1浅部触诊法,浅部触诊法适用于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部的动脉、静脉、神经、阴囊和精索等。浅部触诊法于腹部检查更为适用。腹部的压痛、腹肌的紧张或痉挛强直的区域。应系统有序的对整个腹部进行检查,1浅部触诊法,以右手的平展部分或指腹，而不用指尖施行，手指必须病拢，应避免用指尖猛戳腹壁，检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留于整个腹壁上移动弥漫性腹肌强直：弥漫性腹膜炎；局限性腹肌强直：阑尾炎、胆囊炎。腹肌高度紧张呈板状腹。,2.深部触诊法,深部触诊法主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。嘱患者平卧，屈膝以松弛腹肌，与患者谈话转移其注意力常有助于腹肌的松弛。,2.深部触诊法,检查者的手应温暖，否则冰凉的手可刺激引起肌卫，即自发性痉挛。嘱患者张口平静呼吸，检查者由浅入深，逐渐加压以达深部。下腹部检查时，最好嘱患者排空尿液。触诊时要手脑并用，边触摸边思索。,2.深部触诊法根据检查目的和手法不同分为以下几种1.深部滑行触诊法2.双手触诊法3.深部触诊法4.冲击触诊法,2.深部触诊法,（1）深部滑行触诊法：医师用右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上，以手指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的包块上作上下左右滑动触摸。,2.深部触诊法,（2）双手触诊法：用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。,2.深部触诊法,（3）深压触诊法：用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。检查反跳痛时，在手指深压的基础上迅速将手抬起，并询问病人是否感觉疼痛加重或察看面部是否出现痛苦表情。,2.深部触诊法,（4）冲击触诊法：又称为浮沉触诊法。一般只用于大量腹水时肝、脾及腹腔包块难以触及者。以3-4个并拢的手指取70-90角，置于腹壁上拟检查的相应部位，作数次急速而有力的冲击动作，此时指端下可有腹腔脏器浮沉的感觉。,三、叩诊,叩诊是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。用手或叩诊锤直接叩击被检查部位，诊察反射情况和有无疼痛反应也属叩诊。,三、叩诊,叩诊时应充分暴露被检查者的部位，肌肉尽量放松，并比较两侧对称部位的异同。注意不同病变的振动所引起指下感觉的差异，与叩诊音响的变化，两者互相配合才能获得满意的叩诊印象。,三、叩诊,叩诊在胸、腹部检查方面尤为重要，常用于：确定肺尖的宽度、肺下界、胸膜的病变、胸膜腔液体或气体的多少、肺部病变的范围和性质、心界的大小和形状、肝、脾的边界，腹水的有无和多少，以及子宫、卵巢、膀胱有无异常。注意肝区、脾区及肾区等以了解有无疼痛反应亦属叩诊范畴。,三、叩诊,因叩诊的部位不同，患者所采取的体位亦异。如叩诊胸部时多取坐位或卧位，叩诊腹部时常取仰卧位。如疑有少量腹水，确定其是否存在，可嘱患者取肘膝位。,三、叩诊,叩诊方法：1.直接叩诊法（directpercussion）适用于胸部和腹部范围较广泛的病变，如胸膜粘连或增厚、大量胸水或腹水及气胸等。,三、叩诊,2间接叩诊法：医师将左手中指第二节紧贴于叩诊部位，右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端,叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。,三、叩诊,2间接叩诊法：腹部移动性浊音,三、叩诊叩诊音：（percussionsound）1.清音（resonance）2.鼓音（tympany）3.过清音（hyperresonance）4.浊音（dullness）5.实音（flatness）,清音resonance,为频率约100-128次/秒，振动时间较长的音响。是正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。,鼓音tympany,其音响较清音强，振动持续时间亦较长，在扣击含有大量气体的空腔器官时出现。正常情况下见于左侧前下胸部的胃泡区及腹部叩诊时。病理情况下见于肺内巨大空洞、气胸、气腹等。,过清音hyperresonance,介于鼓音与清音之间的一种音响，音调较清音低，音响较清音强，及易听及。正常儿童因胸壁薄可扣得相对过清音。临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱得疾患，如肺气肿。,浊音dullness,为音调较高、音响较弱、振动时间较短的叩诊音。除音响外，扳指所感觉到的振动亦弱。正常情况下，当扣击被少量含气组织覆盖的实质脏器时可获得浊音，如心脏或肝脏的相对浊音区。病理情况下，如肺炎，因肺组织含气量减少，叩诊时常表现为浊音。,实音flatmess,为音调较浊音更高，音响更弱，振动持续时间更短的叩诊音。正常情况下见于扣击无肺组织覆盖区域的心脏或肝脏，谓之心或肝脏的绝对浊音区。病理情况下见于大量胸腔积液和肺实变,四、听诊,听诊是医师根据病人身体各部分发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。听诊可分为直接听诊和间接听诊两种方法。,四、听诊,听诊是临床上诊断疾病的一项基本技能和重要手段，在诊断心、肺疾病中尤为重要，常用以听取正常与病理呼吸音，各种心音、杂音及心律失常。听诊器的正确使用。,四、听诊,1.间接听诊法：心、肺、腹、血管音、皮下气肿、肌束颤动音、关节活动音、骨折断面的摩擦音。2.直接听诊法：是听诊器出现之前所采用的听诊方法，目前只有在某些特殊和紧急情况下才会采用。,四、听诊,间接听诊法：这是用听诊器进行听诊的一种检查方法。此法方便，可以在任何体位时应用，听诊效果好，应用范围广。,四、听诊,听诊注意事项：环境应安静，温度药适宜，光线应充足，检查者和患者的位置都要舒适，患者不要紧张，肌肉要放松。选择体位要适当。被检查部位应充分暴露。听诊要做到细心、耐心、注意力集中。,五、嗅诊,嗅诊是通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。异常气味多来自于皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、脓液与血液等。,五、嗅诊,汗液味：酸性汗味见于风湿热或长期服用水杨酸、阿司匹林等药物；狐臭味见于臭汗症；脚臭味见于多汗症或脚癣合并感染。痰液味：血腥味见于大咯血；恶臭味提示支气管扩张或肺脓肿。脓液味：恶臭味应考虑气性坏疽。,五、嗅诊,呕吐物味：粪臭味见于肠梗阻；浓烈的酸味见于幽门梗阻或狭窄。粪便味：腐败性臭味见于消化不良或胰腺功能不全；腥臭味见于细菌性痢疾；肝臭味见于阿米巴痢疾。尿液味：浓烈的氨味见于膀胱炎。,五、嗅诊,呼气味：浓烈的酒味见于酒后或醉酒；刺激性蒜味见于有机磷农药中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；腥臭味见于肝昏迷。口腔气味：口臭见于口鼻病变、支气管扩张、肺脓肿、消化不良、肝病、吸烟等；苦杏仁味见于苦杏仁、桃仁、氰化物等含氰苷及氰酸的食物、药物中毒。,第四章一般检查,一般检查,一般检查对于了解病人的全身状况、评价病情的严重程度以及正确诊断疾病具有重要意义，它以视诊观察为主要检查方法，有时需配合应用触诊或借助于体温表、血压计、听诊器等进行检查。,一般检查,一般检查的内容：一、全身状况检查。二、皮肤检查。三、淋巴结检查。,全身状况检查,全身状况检查,全身状况检查：体温、呼吸、脉搏、血压、发育与体型、营养状态、意识状态、面容与表情、体位、步态。,一、体温（bodytemperature，T）,临床上以口腔、直肠、腋下三个部位的温度表示体温。口测法正常范围为36.337.2。误差原因：水银未甩到36以下；未夹紧；附近有热源；测前热水漱口。,三种体温测量方法及正常值,口测法肛测法腋测法正常值36.3-37.236.5-37.736-37方法舌下含5润滑剂，插入腋下10肛内1/2表长，5优缺点可靠，小儿及安全可靠，可门诊病人使昏迷病人不能用于小儿及昏用方便，使用迷病人不易发生交叉感染,二、脉搏（pulse，P）,脉搏是由心脏节律性的收缩和舒张，主动脉内的压力一升一降，从而引起血管壁相应地出现扩张和回缩而形成。脉搏能反映心率、心律、心脏收缩力和动脉管壁状态。,二、脉搏（pulse，P）,脉搏的检查方法：通常是以三个手指（食指、中指、无名指）的指端来触诊桡动脉的搏动。如桡动脉不能触及，也可触摸肱动脉、颞动脉和颈动脉。,二、脉搏（pulse，P）,脉搏的检查内容：1、脉率2、节律3、紧张度4、强弱5、动脉壁的弹性,三、呼吸（respiration，R）,呼吸应注意呼吸类型、频率、深度、节律以及有无其他异常等现象。,四、血压（bloodpressure，BP）,体循环动脉血压简称血压，它是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。血压是重要的生命征。,四、血压（bloodpressure，BP）,心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血压对动脉的压力最高，称为收缩压。心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍缓慢继续向前流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压。收缩压与舒张压之差，称为脉压。,四、血压（bloodpressure，BP）,一个心动周期中每一个瞬间动脉血压的平均值，称为平均动脉压（舒张压1/3脉压）,四、血压（bloodpressure，BP）,测量方法：1、直接测量法：有创，仅用于危重和大手术的患者。,四、血压（bloodpressure，BP）,2、间接测量法：无创，广泛采用：袖带加压法；汞柱式、弹簧式、电子血压计，临床上通常用汞柱式血压计以间接法测量血压；采用间接方法在上臂肱动脉部位。,四、血压（bloodpressure，BP）,2、间接测量法：（1）诊所偶测血压：被检查者安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱。,四、血压（bloodpressure，BP）,（2）自我测量血压（3）动态血压监测（ABPM）：诊断评价“白大衣高血压”、顽固性高血压、血压波动幅度大等的患者；诊断发作性高血压和低血压；判断高血压的程度，了解血压变异性和血压昼夜规律，指导治疗和评价降压药物疗效。,四、血压（bloodpressure，BP）,血压正常标准如下：,收缩压140mmHg，舒张压90mmHg则为高血压；血压90/60mmHg为低血压；收缩压与舒张压之差称为脉压，正常约为3040mmHg。正常人右上肢血压较左上肢高，可相差510mmHg；下肢血压较上肢高，可相差2040mmHg。,正常成人血压参考值：1999年2月WHO/ISH高血压治疗指南对于血压水平的分类标准是：理想血压为收缩压/舒张压（120mmHg/80mmHg）；正常血压为50g/L）所致。可见于心、肺疾病，亚硝酸盐中毒等。,二、皮肤颜色,5、色素沉着：肾上腺皮质功能减退，肝硬化、肝癌，服用某些药物如砷剂、马利兰等可引起皮肤色素沉着。妊娠斑、老年斑也属于皮肤色素沉着。,二、皮肤颜色,6色素脱失：常表现为白癜、白斑和白化病。,三、湿度与出汗,皮肤的湿度与汗腺分泌有关。病理情况下出汗增多：风湿热、结核病、甲亢、佝偻病、布氏杆菌病。盗汗（夜间睡后汗出）：肺结核活动期冷汗（手脚皮肤发凉、大汗淋漓）：休克与虚脱。无汗：维生素A缺乏、粘液性水肿、硬皮病和脱水。,四、皮疹,皮疹常见于传染病、皮肤病、药物及其他一些物质的过敏反应，多为全身性疾病的表现之一，是诊断疾病的重要依据。临床常见皮疹有斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹、疱疹等。,四、皮疹,1.斑疹：不隆起皮面，只有颜色的改变，见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。2.玫瑰疹：多出现于胸腹部。为伤寒和副伤寒的特征性皮疹。3.丘疹：隆起皮面，且有颜色改变，见于风疹、猩红热和药物疹。4.斑丘疹：丘诊周围皮肤发红。5.荨麻疹：见于过敏反应。,五、皮下出血,皮下出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。,五、皮下出血,出血点与紫癜皮肤粘膜下出血。出血点(瘀点）:直径5mm血肿：高出皮肤，大片出血。,六、蜘蛛痣,皮肤小动脉末端分支性血管扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。多出现在上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前臂、上胸和肩部等处。检查者若压迫蜘蛛痣中心（即中央小动脉干部），其辐射状小血管网即退色或消失，压力去除则又出现。,六、蜘蛛痣,慢性肝病患者的大小鱼际处，皮肤常发红，加压后裉色，称为肝掌。一般认为，蜘蛛痣和肝掌的发生与体内雌激素水平升高有关。,七、皮下结节,八、水肿,皮下组织的细胞内及组织间隙液体积聚过多，称为水肿。临床上根据水肿程度分为轻、中、重度三度。,八、水肿,轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后出现组织轻度凹陷，平复较快。有时早期水肿，仅有体重迅速增加而无水肿征象出现。,八、水肿,中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显或较深的组织凹陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。,九、皮下气肿,气体进入皮下组织，称为皮下气肿。捻发感（握雪感）；皮下气肿捻发音。临床见于肺部外伤或肢体有产气杆菌感染。,十、毛发,另外还要注意皮肤湿度、出汗、弹性、脱屑情况，有无皮下小结、溃疡、糜烂、瘢痕及毛发变化等情况。,淋巴结检查,淋巴结检查,淋巴结分布于全身，一般体格检查仅能检查身体各部表浅的淋巴结。正常直径0.2-0.5cm，质地柔软，表面光滑，与比邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。,淋巴结检查淋巴结的检查应用规范手法按一定顺序进行检查，避免遗漏。发现淋巴结肿大时，应注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。同时注意寻找引起淋巴结肿大的愿发病灶。,淋巴结检查,检查顺序:耳前耳后乳突区枕骨下区颌下颏下颈后三角颈前三角锁骨上窝腋窝滑车上腹股沟腘窝。检查内容：(1)部位(2)数目(3)大小(4)质地(5)移动度(6)光滑度(7)红肿(8)压痛和波动(9)溃疡和瘘管(10)疤痕。,浅表淋巴结分组及引流范围,分组引流（收集）范围耳后、乳突区头皮胸锁乳突肌上部（颈后）鼻咽部胸锁乳突肌上部（颈前）咽喉、气管、甲状腺左锁骨上窝食管、胃右锁骨上窝气管、胸膜、肺颌下口底、颊膜炎、牙龈颏下颏下三角区、唇、舌部腋窝躯干上部。乳腺、胸壁腹股沟下肢、会阴,临床常见淋巴结肿大的原因与特点,1、局限性淋巴结肿大：非特异性淋巴结炎淋巴结结核恶性肿瘤淋巴结转移,临床常见淋巴结肿大的原因与特点,非特异性淋巴结