慢性阻塞性肺疾病.ppt

慢性阻塞性肺疾病,嘉祥县中医院-赵芹峰,世界慢阻肺日,世界卫生组织将每年11月第三周的周三定为世界慢阻肺日，宗旨是帮助人们提高对慢阻肺的认识，改善慢阻肺诊断不足和治疗不力的现状。,慢阻肺,慢阻肺是全球范围内致残率和死亡率增加的主要原因之一，造成了严重的经济和社会负担，这种状况日益加重。慢阻肺的发病率、致残率和死亡率在不同的国家之间、乃至同一国家内不同人群间均存在差异。慢阻肺是长期累积的有毒气体和颗粒暴露，以及包括基因、气道高反应以及幼年时肺发育不良等多种患者宿主因素之间复杂的相互作用的结果,发病率通常与吸烟情况直接相关，尽管在许多国家，室外、职业性和室内的空气污染（主要来自于燃烧木材和其他生物燃料）是慢阻肺的主要危险因素。寿命延长会使慢阻肺的危险因素产生的长期影响更加明显，因此基于持续暴露于慢阻肺危险因素以及老龄化等原因，未来的几十年内慢阻肺的发病率和产生的负担会进一步增加.,慢阻肺的病理生理的新概念,2018GOLD报告更新和修改关于慢阻肺的病理生理的概念和信息慢阻肺的发生和发展是随着时间而改变的强调了宿主对于慢阻肺的发生作用,病理生物学肺脏发育受损加速老化肺部全身炎症,病因学吸烟宿主因素,气流受限持续存在的气流受限,病理学小气道疾病或异常肺气肿全身效应,临床表现症状急性加重合并症,导致慢阻肺气流受限和临床表现的病因学、病理生物学和病理学,慢阻肺的定义、诊断和评估的更新,慢阻肺定义更新，目的为仍是宿主的重要性慢阻肺的综合评估精炼，将肺功能评估（气流受限参数）从急性加重风险评估中删除2018GOLD的ABCD分组，仅根据患者的症状和急性加重病史进行评估，阐明现行的评估方法新评估方法根据症状而得到的个体参数，可进行更为准确推荐治疗,慢阻肺的定义,慢阻肺是一种常见的、可以预防和可以治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，原因是气道和/肺泡异常、通常与显著暴露于毒性颗粒和气体相关。,特征,气流受限为特征的肺部疾病气流受限不完全可逆进行性发展可以预防和治疗主要累及肺部,慢性气流受限是慢阻肺的特征，由小气道疾病（阻塞性支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同引起，二者在不同患者所占比重不同。这些变化并不总是同时出现，但随时间以不同的速度进展。,慢性炎症导致气道结构改变、小气道狭窄和肺实质的破坏，从而导致肺泡与小气道的附着丧失以及肺弹性回缩力的降低；随即，这些改变又会极大地削弱气道在呼气时保持开放的能力。小气道损伤同样参与气流受限的发生，而粘膜纤毛功能失调则是本疾病的一个特征性特点。,病因及发病机制,确切的病因不清楚，认为肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常反应有关。这些反应存在个体差异。吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染因素、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化应激、炎症机制及其他,吸烟：为重要的发病原因，吸烟慢性支气管炎发病率比不吸烟高2-8倍，烟龄越长，吸烟量越大，COPD患病率越高。烟草中含有焦油、尼古丁、氢氰酸等化学物质，损伤气道上皮细胞和纤毛运动，促使支气管粘液腺和杯状细胞增生肥大，粘液分泌增多，使气道净化能力下降。还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成,职业粉尘和化学物质：如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染，浓度过高或时间过长，可能产生与吸烟类似的COPD空气污染：大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道粘膜上皮，使纤毛清除功能下降，粘液增多，增加细菌感染的机会感染因素：与慢性支气管炎类似,蛋白酶-抗蛋白酶失衡,已有有力证据表明慢阻肺患者肺组织中蛋白酶与抗蛋白酶表达失衡，前者可降解结缔组织，后者与之相反。慢阻肺患者有几种源自炎症细胞及上皮细胞的蛋白酶会升高，并且有越来越多的证据证明它们之间可能存在有相互作用。蛋白酶介导弹性蛋白的破坏，后者是肺实质中重要的结缔组织成分，这种破坏是肺气肿的重要特征，,慢阻肺诊断方面的更新,症状咳嗽咳痰呼吸困难,暴露于危险因素宿主因素烟草、职业、室内/室外污染,肺功能测定：明确诊断吸入支气管扩张剂后：FEV1/FVC%70%，确定为持续存在的气流受限,增加宿主因素,1.基因因素2.年龄和性别3.肺脏生长和发育4.社会经济地位5.哮喘和气道高反应性6.慢性支气管炎7.感染,遗传因素,已报道的遗传性危险因素是严重的先天性-1抗胰蛋白酶缺乏-1抗胰蛋白酶是血循环中一种主要的蛋白酶抑制剂。尽管-1抗胰蛋白酶缺乏仅与世界上小部分人群有关，但它体现了遗传与环境暴露相互作用导致慢阻肺的机制。在重度慢阻肺患者的吸烟人群中，已观察到气流阻塞具有显著的家族性风险，这提示遗传因素与环境因素可能共同影响对本病的易感性。单一基因,例如基因编码的金属基质蛋白酶12(MMP12)基因,已被认为与肺功能下降相关。尽管一些全基因组相关研究已经开始将遗传位点和慢阻肺表型（或FEV1或FEV1/FVC作为表型）进行关联,然而，这些基因是直接导致慢阻肺还是仅仅作为致病基因的标记物仍不明确,年龄和性别,年龄经常被列作慢阻肺的危险因素。目前尚不清楚是正常衰老本身会导致慢阻肺还是年龄反映了生存期暴露积累总量。气道和肺实质的老化类似于一些慢阻肺相关的结构的改变。既往大部分研究显示慢阻肺的发病率与死亡率在男性要高于女性，但是更多近期发达国家的研究表明，本病的发生在男性与女性相当，可能反映了吸烟模式的变化尽管有争议，甚至还有一些研究提示，女性较男性对烟草的作用更加敏感，相同吸烟量会导致女性患上更严重的疾病。这种观点已经在动物研究和人的病理标本中证实，显示在相同的吸烟暴露下，与男性慢阻肺患者相比，女性慢阻肺患者的小气道病变更重,肺脏生长与发育,妊娠和出生的过程、童年及青春期的危险因素暴露史影响肺脏生长肺功能的最大测定值降低（通过肺功能检查），可识别出那些可能发展成为慢阻肺的高危人群在胚胎及童年时期，任何可影响肺脏生长的因素均具有潜在的增加慢阻肺风险的作用。,颗粒物暴露,吸烟是目前最常见的导致慢阻肺的危险因素。与不吸烟者相比，吸烟者出现呼吸症状和肺功能异常的比例更高，每年FEV1下降的速度更快，慢阻肺相关的死亡率更高被动吸烟（又称为环境性吸烟，ETS）也会导致呼吸症状和慢阻肺，这是由于吸入的颗粒物和气体增加了肺脏总负担。怀孕期间吸烟，可能会影响宫内胎儿的肺脏生长发育及免疫系统的形成，进而使胎儿面临日后患病的风险,颗粒物暴露,职业性暴露是一个被低估的慢阻肺危险因素，这些暴露包括有机与无机粉尘，化学物质木材、动物粪便、农作物残梗、煤炭、以明火或在通风功能不佳的火炉中燃烧，可导致很严重的室内空气污染。不断有研究证实，因在通风条件较差的室内燃烧生物性燃料进行取暖或烹饪而造成室内空气污染是导致慢阻肺的一个很重要的危险因素,社会经济状态,较低的社会经济状态和慢阻肺的风险增加有关，但是贫穷如何参与本病的起病仍不清楚。已有充分证据表明，发生慢阻肺的风险与社会经济状态呈负相关。上述关联是否反映了低社会经济状态与暴露于室内及室外空气污染物、拥挤、营养状态差、感染或其他因素相关，尚不明确。,哮喘和气道高反应,哮喘可能是发生慢性气流受限和慢阻肺的危险因素慢性支气管炎气道粘液高分泌和FEV1下降有关在年轻的成年吸烟者，慢性支气管炎增加慢阻肺发生的风险。慢性支气管炎增加急性加重发作次数和重度急性加重的风险气道高反应在临床上可不被诊断为哮喘而独立存在，其在普通人群研究中显示作为慢阻肺和呼吸死亡率的独立危险因素，对于轻度慢阻肺患者亦提示存在肺功能进一步下降的危险,感染,幼年时有严重的呼吸道感染史与成年时肺功能下降及呼吸症状增加有关对感染的易感性在慢阻肺急性加重期有重要作用，但是对疾病的发展作用如何尚不清楚。有证据表明HIV感染可加速吸烟相关的肺气肿和慢阻肺发生，已发现结核病是慢阻肺的危险因素。此外，结核病还是慢阻肺的一种鉴别诊断和潜在的共患疾病,慢阻肺的综合评估进一步精炼,1.FEV1缺少可靠的准确性以预测慢阻肺急性加重或死亡，已将肺功能从综合评估中删去2.现提出的ABCD分组，仅根据症状和急性加重病史进行评估3.新评估方法在特定时间内根据患者的症状而得到的个体参数，可用于更为准确的推荐治疗4.提出嗜酸性粒细胞计数作为急性加重风险的生物标记物,慢阻肺评估的方法2018GOLD报告,评估症状1）应用慢阻肺评估测试（CAT）2）或者应用mMRC呼吸困难问卷评估急性加重风险1）急性加重史：去年2次或2次以上急性加重2）因慢阻肺急性加重1次或1次以上住院：考虑高风险,慢阻肺评估测试（CAT）,慢阻肺评估测试（CAT）,mMRC呼吸困难评分,2018GOLD报告：肺功能检查在慢阻肺管理中的作用,诊断,评估气流受限严重程度,随访评估,1.制定治疗决策2.特定情况下药物选择（如肺功能和症状相矛盾）3.考虑其他诊断：当症状和气流受限程度不成比例4.非药物治疗5.识别肺功能下降的速度,新ABCD评估工具,例如：有两个患者，均FEV130的预计值，CAT评分18，其中一个患者在过去一年没有加重，而另一个在过去一年有3次加重。两者在先前的分类方案中均将被分为GOLDD组。但是按新的方法分组，过去一年中有3次加重的患者将被标记为GOLD4级，D组，没有加重的患者为GOLD4级，B组。,2018GOLD报告论述血嗜酸性粒细胞计数,1.嗜酸粒细胞较高的患者治疗时如单独应用LABA（未应用ICS），可能增加急性加重的风险2.嗜酸粒细胞较高的患者治疗时应用ICS/LABA，比单独应用LABA，疗效更佳。3.嗜酸粒细胞升高，增加急性加重的频率。4.需进一步研究血嗜酸细胞预测ICS疗效的血嗜酸细胞计数的临界值。,稳定期COPD的治疗原则,管理目标：减轻症状，降低未来发病风险教育和管理脱离高危因素：戒烟、脱离污染环境药物治疗:舒张支气管：2受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类祛痰药长期家庭氧疗（LTOT）：延缓肺动脉高压发生,COPD常用药物,2受体激动剂,药理作用机制：通过激动气道的2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌,短效2受体激动剂,名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用有何副作用现有剂型,沙丁胺醇、特布他林,常作为“救急”药物，按需使用,数分钟，1530min达高峰,46小时,12喷(100g/喷),不超过812喷/24h,肌肉震颤、心动过速,气雾剂、片剂,长效2受体激动剂,名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用现有的剂型,福莫特罗,规律使用，药效不会减低（A类证据）,35分钟,12小时以上,4.59g,每日2次,干粉剂,作用机制：正常气道有一定的胆碱能张力，使气道轻微收缩在COPD，气道狭窄，同样程度的胆碱能张力会导致气道阻力明显增加抗胆碱药通过阻断乙酰胆碱和M受体的结合而发挥效应,抗胆碱能药物,茶碱类药物,药理作用机制减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放兴奋呼吸中枢增强膈肌收缩力改善心搏血量，扩张全身和肺血管,糖皮质激素,气道炎症,COPD,哮喘,糖皮质激素,一线用药疗效肯定,疗效不甚理想,抗炎药物,慢阻肺稳定期长期应用吸入激素治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势，长期规律的吸入激素适用于FEV1小于0.50且有临床症状及反复加重的慢阻肺患者。FEV1小于0.60的患者规律吸入激素及长效受体激动联合制剂，能改善症状和肺功能，提高生命治疗，减少急性加重率。不推荐对慢阻肺患者采用长期口服激素及单一吸入激素治疗,应用糖皮质激治疗时素推荐剂量和疗程,慢阻肺稳定期的治疗（A组）,1.所有A组患者均需要使用支气管扩张剂（短效或者长效支气管扩张剂）2.评估疗效后可继续、停用或更换其他支气管扩张剂,支气管扩张剂,继续、停用或更换其他支气管扩张剂,评估疗效,慢阻肺稳定期的治疗（B组）,B组起始用药为长效支气管扩张剂（LABALAMA）：长效支气管扩张剂优于按需使用的短效支气管扩张剂。目前无证据支持在B组中哪类长效支气管扩张剂作为初始治疗能更好改善症状。若单一支气管扩张剂治疗不能缓解症状，推荐LABALAMA联合治疗。若严重呼吸困难，LABALAMA可作为初始治疗若加用另外一种支气管扩张剂未能改善症状，建议降级治疗至一种支气管扩张剂,长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）,LAMALABA,症状持续,慢阻肺稳定期的治疗（C组）,C组患者的起始治疗药是长效支气管扩张剂，推荐LAMALAMA预防急性加重优于LABA该组起始治疗时首先推荐应用LAMA如症状持续加重，可联合应用LAMALABA，或LABAICS但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选LAMALABA,LAMA,LAMALABA,LABAICS,持续加重,慢阻肺稳定期的治疗（D组）,D组患者首选LAMALABA联合治疗，理由：LAMALABA联合应用改善症状优于单药单药起始治疗首选LAMAD组中LAMALABA预防急性加重和改善临床表现优于LABAICSD组患者接受ICS治疗发生肺炎风险更高某些患者既往诊断目前怀疑ACS或嗜酸性粒细胞增多可能首选LABAICS获益嗜酸性粒细胞计数增加为应用ICS重要参数，但仍有争议,LAMA,LAMALABA,LABAICS,LAMALABAICS,罗氟司特：有慢支，FEV预计值90%）。但吸入氧浓度不宜过高，需注意可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。2.吸入药物:特布他林、沙丁胺醇、异丙托溴铵、复方异丙托溴铵、布地奈德、倍氯米松等。3.糖皮质激素：AECOPD患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间，改善肺功能（FEV1）和氧合，降低早期反复和治疗失败的风险，缩短住院时间。口服糖皮质激素与静脉应用激素疗效相当。通常外周血嗜酸粒细胞增高的AECOPD患者对糖皮质激素治疗的反应更好。而糖皮质激素对于血嗜酸粒细胞水平低的急性加重患者治疗效果欠佳。,AECOPD普通病房治疗-抗生素选择,无铜绿假单胞菌感染危险因素；,有铜绿假单胞菌感染危险因素。如出现以下数项中的一项，应考虑可能铜绿假单胞菌感染：近期住院史。经常（4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史。病情严重（FEV130%）。应用口服糖皮质激素（近2周服用泼尼松10mg/d）,A组B组,AECOPD普通病房治疗-抗生素选择,如患者无铜绿假单胞菌危险因素则有数种抗菌药物可供选择。选择主要依据急性加重的严重程度，当地耐药状况，费用和潜在的依从性。推荐使用阿莫西林/克拉维酸，也可选用左氧氟沙星或莫西沙星。对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者，如能口服，则可选用环丙沙星或左旋氧氟沙星。需要静脉用药时，可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的内酰胺类，同时可加用氨基糖苷类抗菌药物。应根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择使用口服或静脉用药。住院3d以上，如病情稳定可更改用药途径（静脉改为口服,AECOPD普通病房治疗,5.抗病毒治疗的问题：（1）目前不推荐应用抗病毒药物治疗AECOPD。（2）对疑有流感的AECOPD患者进行经验性抗病毒治疗时，需注意发病时间，抗病毒治疗仅适用于出现流