生命体征的监测及护理.ppt

2019/12/5,生命体征的监测及护理！,2019/12/5,？,生命体征包括？监测的意义？,生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称，通过对生命体征的观察可以了解疾病的发生、发展和转归的情况，为诊断、治疗提供准确的依据。,生命体征包括？监测的意义？,第一节体温的监测与异常的护理,（一）正常体温及其生理变化,体温（temperature）是指机体内部的温度，是机体新陈代谢和骨骼肌运动产生热量的结果。临床上所指的体温是指机体内部的温度。一般以口腔、直肠和腋窝的体温为代表，其中以直肠体温最接近机体内部的温度。,大脑和下丘脑体温调节中枢的调节和神经体液的作用,体温,基础代谢食物特殊动力肌肉活动,辐射传导对流蒸发,皮肤散热呼吸散热排泄散热,节调的温体,（一）正常体温及其生理变化,成人体温平均值及正常范围,部位平均温度正常范围口温3736.337.2肛温37.536.537.7腋温36.536.037.,（一）正常体温及其生理变化,正常体温的生理变化（因素）,昼夜差异：26时最低，1420时最高年龄差异：少老，高低性别差异：女高于男0.3环境温度运动情绪因素,（一）正常体温及其生理变化,（二）异常体温,1、体温过高（hyperthermia）又称发热（fever，pyrexia）指任何原因引起产热过多、散热减少而使体温升高超过正常范围。原因：感染性发热、非感染性发热发热程度的分级（以口温为例）：低热：37.338.0；中等热：38.139.0；高热：39.141.0；超高热：41以上,发热过程及表现：1、体温上升期特点：产热大于散热，表现为疲乏无力、皮肤苍白、干燥无汗、畏寒甚至寒战。2、高热持续期特点：产热和散热在较高水平上趋于平衡，表现为面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸、脉搏加快、头痛、头晕、食欲减退、全身不适、软弱无力。3、退热期特点：散热大于产热，体温恢复至正常水平、变现为大量出汗、皮肤潮湿、血压下降、脉搏细速、四肢厥冷。,（二）异常体温,常见热型（fevertype）：各种体温曲线的形态称为热型，常见热型有以下四种。稽留热(Continuedfever)弛张热(remittentfever)间歇热(intermittentfever)不规则热(irregularfever),（二）异常体温,稽留热（continuedfever）,体温持续在3940左右，达数天或数月，24h波动范围不超过1。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。,（二）异常体温,弛张热（remittentfever）,体温在39以上，24h内温差达1以上，体温最低时仍高于正常水平。多见于败血症、风湿热、化脓性疾病等。,（二）异常体温,间歇热（intermittentfever）,体温骤然升高至39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。多见于疟疾等疾病。,（二）异常体温,不规则热（irregularfever）,发热无一定规律，持续时间不定。多见于流行性感冒，癌性发热等。,（二）异常体温,2、体温过低(hypothermia)各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围称体温过低。若体温低于35称为体温不升。临床表现：患者出现发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱，晚期可能出现昏迷。,（二）异常体温,1、体温的测量？2、体温过高的护理？3、体温过低的护理？,（三）护理措施,？,？,1、体温的测量（1）体温计的种类与构造：水银体温计电子体温计可弃式体温计红外成像快速测温系统,（三）护理措施,水银体温计,（三）护理措施,电子体温计,（三）护理措施,可弃式体温计,（三）护理措施,1、体温的测量（2）体温计的检查将全部体温计的水银柱甩至35以下；于同一时间放入已测好的40以下的水中，3min后取出检视；凡误差在0.2以上或玻璃管有裂痕者，不能再使用；合格体温计用纱布擦干，放入容器内备用。,（三）护理措施,1、体温的测量（3）体温测量测量体温的目的：a、判断体温有无异常。b、动态监测体温变化，分析热型及伴随症状，协助诊断。c、为预防、治疗、康复护理提供依据。,（三）护理措施,1、体温的测量（3）体温测量体温测量的步骤:【评估】病人年龄、病情、意识、治疗等情况是否存在影响体温测量准确性的因素病人的心理状态、合作程度【计划】用物准备、操作方法【实施】测量及记录、报告特殊【评价】需要采取的措施,（三）护理措施,1、体温的测量（3）体温测量体温的测量用物准备：护理篮内一侧备已消毒的体温计另一侧放测温后污体温计、消毒液纱布表（有秒针）、记录本、笔若测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸,（三）护理措施,1、体温的测量（3）体温测量腋温测量(axillarytemperature)适用：婴儿、口鼻手术、呼吸困难者禁用：腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者时间：10min记录及报告,（三）护理措施,1、体温的测量（3）体温测量口温测量(oraltemperature)适用:临床不常用禁用:婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者时间：3min记录及报告,（三）护理措施,1、体温的测量（3）体温测量肛温测量(rectaltemperature)适用：婴幼儿、意识不清、精神异常者禁用：直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死病人时间：3min记录及报告,（三）护理措施,2、体温过高的护理:,（1）降低体温（2）加强病情观察（3）补充营养与水分（4）促进患者舒适（5）心理护理,（三）护理措施,2、体温过高的护理:（1）降低体温常用的降温方法及护理：物理降温局部冷疗：冷毛巾、冰袋全身冷疗：温水擦浴、酒精擦浴药物降温：观察降温处理后病人反应实施降温措施30分钟测量体温并记录,（三）护理措施,2、体温过高的护理:（2）加强病情观察观察生命体征每日测量体温4次，高热时每4小时一次，体温恢复正常3d后，改为每日1-2次，及时注意R、P、BP的变化。观察伴随症状观察原因及诱因观察治疗效果观察饮水量、饮食摄入量、尿量及体重的变化,（三）护理措施,2、体温过高的护理:（3）补充营养和水分给与高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水，以每日25003000ml为宜，以补充高热消耗的水分，并促进毒素和代谢产物的排出。,（三）护理措施,2、体温过高的护理:（4）促进患者舒适卧床休息、吸氧，减少氧耗口腔和皮肤护理，预防感染及时更换浸湿的衣物，以防着凉（5）心理护理,（三）护理措施,3、体温过低的护理：（1）环境温度：病室温度维持在2224左右。（2）保暖措施：防止体温散失，提高机体温度（3）加强监测：至少每小时测量一次体温，直至恢复，同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。（4）病因治疗（5）健康教育,（三）护理措施,第二节脉搏的监测与异常的护理,脉搏的形成：心脏窦房结自律细胞心脏收缩左心室射血主动脉压力升高管壁扩张（心脏舒张脉管壁弹性回缩）这种动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏，简称脉搏。,（一）正常脉搏及其生理变化,1、脉率(pulserate)脉率是每分钟脉搏搏动的次数（频率）。正常成人在安静状态下脉率为60100次分。脉率与呼吸的比例是4：1,（一）正常脉搏及其生理变化,各年龄组的平均脉率,年龄组平均脉率（次分）出生1月120111月12013岁10036岁100612岁9014岁802040岁7080岁75,（一）正常脉搏及其生理变化,2、脉律（pulserhythm）指脉搏的节律性。反映左心室的收缩情况正常脉律跳动均匀规则间隔时间相等。3、脉搏的强弱：正常情况下，脉搏强弱相同。脉搏的强弱取决于动脉充盈度和周围血管的阻力。4、动脉壁的情况：正常动脉管壁光滑、柔软、且有弹性。,（一）正常脉搏及其生理变化,1、脉率异常心动过速（tachycardia）成人脉率每分钟超过100次，称为心动过速（或速脉），常见于发热、甲亢、心力衰竭、血容量不足等。一般T1，则P1015次/分。心动过缓（bradycardia）成人脉率每分钟少于60次，称为心动过缓（或缓脉），常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲减等。,（二）异常脉搏,2、节律异常间歇脉（intermittentpulse）在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。每个正常搏动后出现一次期前收缩称二联律,每隔两个正常搏动出现一次期前收缩称三联律。常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌（pulsedeficit）单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌。特点是心率完全不规则，心律快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤颤的患者。,（二）异常脉搏,当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大。常见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等。当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时则脉搏弱而小。常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉狭窄等。,（二）异常脉搏,洪脉(fullpulse),3、强弱异常,细脉(threadypulse),交替脉(alternanspulses)指一种节律正常，而强弱交替出现的脉搏。常见于高血压心脏病、冠心病等。水冲脉(waterhammerpulse)脉搏骤起骤降，急促而有力。常见于主动脉关闭不全、甲亢等。重搏脉(dicroticpulse)奇脉(paradoxicalpulse),3、强弱异常,（二）异常脉搏,（二）异常脉搏,4、动脉壁异常早期动脉硬化，由于动脉壁的弹力纤维减少，胶原纤维增多，使动脉壁变硬，呈条索状。严重时则动脉迂曲甚至有结节。,1、脉搏的测量？2、异常脉搏的护理？,（三）护理措施,？,？,1、脉搏的测量（1）脉搏测量部位浅表、靠近骨骼的大动脉均可作为测量脉搏的部位。临床上最常选择的诊脉部位是桡动脉。,（三）护理措施,1、脉搏的测量（2）测量脉搏的目的判断脉搏有无异常。动态监测脉搏变化，间接了解心脏状况。协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。（3）测量脉搏的准备首先要评估病人情况及影响测量的因素用物准备：表、记录本、笔，必要时备听诊器。病人准备：体位舒适，情绪稳定。测脉搏前有下列活动：剧烈运动、紧张、恐惧、哭闹等，应休息2030min后再测量。,（三）护理措施,1、脉搏的测量（4）测量脉搏的方法用示指、中指、无名指的指端按压在桡动脉处。按压力量适中，以能清楚测得脉搏搏动为宜。计数：正常脉搏测30s，乘以2。异常脉搏应测min；脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动min。,（三）护理措施,脉搏短绌如何测量？,1、脉搏的测量（5）脉搏短绌的测量发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由测心率者发出“始”或“停”的口令。心脏听诊部位在左锁骨中线内侧第5肋间处。计时min。,（三）护理措施,2、异常脉搏的护理（1）休息与活动：延长卧床休息时间，适当运动，减少心肌耗氧量。（2）病情观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱等，观察药物的治疗效果和不良反应。（3）准备急救物品和仪器：准备抗心律失常药物，除颤仪处于备用状态。（4）心理护理（5）健康教育,（三）护理措施,第三节血压的监测与异常的护理,（一）正常血压及其生理变化,血压（bloodpressure）心脏收缩和舒张时，血管内流动的血液对血管壁所施加的侧压力，称为血压。一般所说的血压是指体循环的动脉血压。单位：为KPa或mmHg1KPa=7.5mmHg1mmHg=0.133KPa,收缩压、舒张压的形成：收缩压（systolicpressure）在心室收缩时，流经主动脉的血液对动脉管壁所形成的最大压力，称为收缩压。舒张压（diastolicpressure）在心室舒张时，血液对血管壁所产生的最低压力称为舒张压。收缩压与舒张压之差称为脉差。,（一）正常血压及其生理变化,影响血压的因素1、每搏排出量2、心率3、外周阻力4、主动脉和大动脉壁的弹性5、循环血量和血管容积,（一）正常血压及其生理变化,各种因素对血压的影响,影响因素收缩压舒张压每搏输出量心率外周阻力大动脉弹性血容量,（一）正常血压及其生理变化,1、正常血压的范围：一般以肱动脉为标准。正常成人安静状态下的血压范围为收缩压90140mmHg舒张压6090mmHg脉压3040mmHg2、生理性变化：年龄：年龄血压,收缩压升高明显性别昼夜和睡眠（傍晚清晨，睡眠不佳时血压）环境（温度高低）体形（如肥胖）体位（立坐卧）身体部位（下肢上肢,右上左上）,（一）正常血压及其生理变化,（二）异常血压,1、高血压（hypertension）判断标准:收缩压140mmHg(18.6kPa)舒张压90mmHg(12kPa)病因：95%的高血压患者原因不明，称原发性高血压，5%的高血压患者升高是由于疾病所致，称继发性高血压。,高血压分级判断指标,分级收缩压舒张压(mmHg)(mmHg)I级高血压（轻度高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14080,30-5060-80立即吸氧,3060必须吸氧,（2）缺氧的程度与给氧的标准,（三）护理措施,4、氧气疗法（oxygenictherapy）,低浓度氧疗：吸氧