华西护理临床教育的现状与展望.ppt

第二节腹部损伤病人的护理保山中医药高等专科学校刘伟道副教授,病案分析,例一：李某，男，30岁，被汽车撞伤1小时，由他人送来急诊，自诉左侧腹痛，胸闷气促，检查：P120次/分，R22次/分，BP70/50mmHg，神志清楚，面色苍白，左侧79肋处有压痛，左上腹有压痛，轻度肌紧张，移动性浊音（+），肠鸣音正常，X线胸片示左侧79肋骨骨折，左侧气胸。如果你是急诊科护士，你认为除左79肋骨骨折，左侧气胸外，还可能发生了什么情况？还需作哪些检查？,病例二：女性，17岁，左季肋部被车撞伤，有休克表现，输液后病情很快好转。X线可见左第9、10肋骨骨折，3小时后突然发生休克，检查BP10/7kPa面色苍白，脉搏细速，腹部移动性浊音（+）腹腔穿刺抽出10ml不凝血液，请回答：（1）该病人最可能损伤的是什么脏（2）非手术处理期间应着重观察哪些情况？（3）你认为目前的主要护理诊断是什么？治疗原则是什么？（4）你目前需做哪些护理工作？,1、掌握护理诊断、护理措施、健康教育,2、熟悉临床表现、诊断要点、处理原则,3、了解分类、病因、辅助检查,一、概述,腹部损伤（abdominalinjury）定义：由于外力引起腹壁或腹腔内脏器受伤。是外科常见的急腹症发生率：平时占各种损伤的0.4%2.0%战时占50%死亡率10%20%,按有无腹膜破损分,按有无出口分,穿透伤,开放性,闭合性,非穿透伤,贯通伤,盲管伤,二、分类,后退,开放性损伤锐性刀刺、枪弹、弹片闭合性损伤钝性碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢,三、病因,注意！,损伤发生时的条件和病人情况：饱食比空腹易损伤。致伤外力分为直接外力和间接外力。实质性脏器较空腔脏器易受伤。空腔脏器的固定部位较游离部位易受伤。邻近骨折处的脏器易受伤。,致伤原因及伤情不同，临床表现差异较大实质性脏器或大血管损伤腹腔内出血腹痛呈持续性，一般不剧烈胆汁、胰液等溢入腹腔，则明显腹痛腹膜刺激征,四、临床表现（一）,空腔性脏器损伤消化道症状、腹膜刺激征、感染征象。结肠出现症状晚，但严重胃液、胆汁、胰液刺激性最强，肠液次之，血液最轻,四、临床表现（二）,恶心、呕吐、便血、气腹胃肠道损伤排尿困难、血尿、外阴会阴痛泌尿系损伤膈面腹部刺激征表现同侧肩部牵扯痛上腹脏器损伤下位肋骨骨折有肝、脾破裂的可能骨盆骨折有直肠、膀胱、尿道损伤的可能,提示！,穿透伤的入口或出口可能不在腹部有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤的可能穿透伤的入口、出口与伤道可能不在一条直线伤口大小与病情轻重不一定成正比,注意！,诊断性腹穿或诊断性腹腔灌洗实验室检查X线B超CT,五、辅助检查,后退,后退,后退,六、处理原则,现场急救首先处理对生命威胁最大的损伤心肺复苏（解除气道梗阻最重要）控制出血、抢休克积极术前准备大剂量抗生素手术治疗：先处理出血，后处理破裂先处理污染重的，再处理污染轻的,非手术治疗：适用于暂时不能确定有无内脏损伤者及诊断明确，为轻度的单纯性实质性脏器损伤，生命体征稳定者措施为：输血、输液，应用抗生素，禁食，营养支持,手术治疗：适用于已确诊为腹内脏器破裂者及在非手术治疗期间出现以下情况者：早期出现休克征象者有持续性甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状者有明显腹膜刺激征者有气腹表现腹部出现移动性浊音者有便血、呕血或血尿者直肠指诊发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者,护理评估,1、术前评估（1）健康史（2）身体状况（3）心理-社会状况2、术后评估,三、护理评估,七、护理评估（一）,评估损伤性质：是单纯性腹壁或内脏损伤或两者损伤。单纯性损伤表现为局部肿、痛、压痛，程度和范围逐渐缓解或缩小。内脏损伤表现为内出血或腹膜炎,三、护理评估,五、护理评估（二）,评估损伤类型：开放性损伤：评估伤口部位、深浅、方向、受伤姿势来判断有无腹腔脏器损伤。闭合性损伤：是单纯腹壁损伤还是合并有脏器损伤。,了解外伤史。病情观察：观察生命体征、尿量、神志和表情以了解有无休克腹部体征的观察有无水、电解质及酸碱失衡抽出物排泄物的性状,体位：有休克者，应立即快速扩容：禁食，胃肠减压，禁忌灌肠预防呼吸道、消化道、泌尿道并发症的护理作好护理记录手术前后护理：除外科手术前后护理常规外，应按损伤器官的不同，给以相应不同的手术前后护理,护理诊断,1、体液不足与合并内脏损伤、体液丢失有关2、疼痛与损伤有关3、皮肤完整性受损与钝性暴力或锐器伤有关4、有感染的危险与损伤有关5、活动无耐力与严重损伤、疼痛、休克有关6、焦虑和恐惧与突然遭受暴力致伤有关,三、护理目标,1.疼痛减轻。2.维持有效循环功能，组织灌注恢复正常。3.感染能得到及时预防或控制。4.情绪稳定，焦虑或恐惧感减轻或消失，并能主动地配合医护治疗工作。,护理措施,（一）现场急救生命第一生命体征、包扎伤口、控制外出血防治休克脱出肠管处理,（二）非手术治疗病人的护理,1、一般护理（1）休息与体位（2）饮食与营养2、严密观察病情3、用药护理4、术前准备5、心理护理,（三）手术治疗病人的护理,体位饮食、输液观察病情切口、引流防治并发症,（四）健康教育,1、安全教育2、普及急救知识3、出院指导,护理措施,处理腹壁损伤严密观察病情变化卧床休息，少搬动病人，禁止使用止痛剂禁食、胃肠减压按医嘱积极补充血容量，防治休克,应用抗生素防治腹腔内感染心理护理开放性损伤常规注射TAT尽快做好手术前准备术后护理,五、护理评价,1.疼痛是否减轻。2.有效循环功能是否恢复正常。3.感染是否得到及时有效地预防或控制。4.情绪是否稳定，焦虑或恐惧心理是否减轻或消失能否主动地配合医护工作。,自学部分,常见实质性脏器破裂脾破裂肝破裂胰腺损伤常见空腔脏器损伤十二指肠破裂小肠破裂结肠破裂,附：胃肠减压病人的护理,概述,胃肠减压就是利用负压吸引的原理，将胃肠内的内容物吸出，降低胃肠道内压力的方法。胃肠减压广泛应用于腹部外科，如肠梗阻及胃十二指肠穿孔的治疗，胃肠道手术及肝胆手术操作和术后处理等。因此，正确地进行胃肠减压的操作和护理，在腹部外科疾病的治疗中，具有重要的临床意义。,具体护理措施,1.向病人解释胃肠减压的临床意义，以取得合作。2.检查胃肠减压装置是否通畅，有无漏气等故障。3.胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停止口服药物。如需胃内注药，应注药后夹管并暂停减压1小时。同