急危重症的早期评价和处理.ppt

急危重症的早期评价与处理,襄樊市中心医院急诊科,主要内容,急危重症概述急危重症的处理原则常见急危重症的应急处理,一概述,急危重症病医学（CriticalCareMedicine)上世际80-90年代新兴的一门临床学科，该学科的兴起大大提高了急危重症患者的抢救成功率,学科主要研究内容,对急危重症伤病人如何能采用更迅速、更有效、更有组织的抢救措施和救治手段探讨如何减少并发症，降低伤残率和死亡率的新方法探讨与急救密切相关的基础理论、基础实验性研究和管理学方面的问题以现代高科技技术为依托，探讨与急救相关的器材、设施、药物的进展与改良探讨如何处理灾难医学中所遇到的问题,二急危重症的处理原则,一、首先判断病人是否有危及生命的情况,强调预测和识别危及生命的情况，不重于确定诊断预测危及生命的情况重点在于注意其潜在的病理生理改变，以及疾病的动态发展考虑如何预防“不良结果”的发生及对策,二、立即稳定危及生命的情况,对危及生命的情况必须立即进行直接干预和处理以使病情稳定，对预期可能会演变为危及生命的情况也须进行干预必须清楚与现有症状有关的病情的危险程度，要严密监测病情的发展，并随时采取必要的处理手段,三、优先处理病人当前最为严重的问题,强调时效观念，首先处理危及生命及最为严重的情况“重病优先”原则,四、选择适当的辅助检查,合理选择能提供诊断信息的辅助检查，它们具有把治疗和诊断相结合的特殊价值，特别是需要进行鉴别诊断时更为重要辅助检查对确立准确诊断有帮助，但不能过分依赖,五、确诊不一定是必要的,在作出某些重要处理之前不一定要确诊疾病在不能确诊的情况下仍要对疾病作出早期处理,小结,时间紧迫：诊断与治疗需要同时进行明确重点：稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始初步诊断：详细的了解病史非常重要合理实用：辅助化验检查有助疾病诊断生命支持：为进一步检查治疗争取时间,三常见急危重症的应急处理,心跳呼吸骤停休克急性心肌梗塞急性左心功能衰竭急性中毒急性创伤,一、心跳呼吸骤停,早期评价：原则上是一看、二摸、三听，并要求迅速准确的在1030秒内作出初步结论1.神志丧失2.呼吸停止3.大动脉（颈动脉、股动脉）搏动消失4.大小便失禁，提示心跳停止已超过20秒5.瞳孔散大，提示心跳停止已超过45秒，瞳孔固定（毫无反射），提示心跳停止已超1-2分钟,2000-2019年CPR-ECC指南内容的变化,二、休克,早期评价：1.神志：不同程度改变（意识障碍或昏迷）2.心率：多增快，脉搏100次分或不能触及3.皮肤：苍白、灰暗、出汗、瘀斑4.血压：收缩压90mmHg和（或）脉压差30mmHg5.呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉红色泡沫样痰6.尿量：少尿，量0.5ml/（kgh）,卧床休息，头低位，开放气道并保持通畅，必要时气管插管建立大静脉通道、紧急配血备血大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上监护心电、血压、脉搏和呼吸留置导尿/中心静脉置管测中心静脉压（CVP），记每小时出入量（特别是尿量）镇静：地西泮510mg或劳拉西泮12mg肌肉注射或静脉注射如果有明显的体表出血尽早外科止血，以直接压迫为主,休克处理流程,休克处理流程,初步容量复苏（血流动力学不稳定者），双通路输液：快速输液2040ml/kg等渗晶体液（如林格液或生理盐水）及胶体液（低分子右旋糖酐或羟基淀粉）100200ml/510min经适当容量复苏后仍持续低血压则给予血管加压药：收缩压70100mmHg多巴胺2.520g/（kgmin）收缩压70mmHg去甲肾上腺素0.530g/min纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100250ml静脉滴注,休克处理流程,病因诊断及治疗,后续治疗,三、急性心肌梗塞,早期评价：快速评估（70mmHg）1.硝酸甘油，以20g/min开始，可逐渐加量至200g/min2.硝普钠，0.35g/（kgmin）3.酚妥拉明，0.1mg/min静脉滴注，每隔10分钟调整，最大可增至1.52mg/min,急性左心功能衰竭处理流程,正性肌力：有外周低灌注的表现或肺水肿者适用1.多巴酚丁胺：220g/（kgmin）静脉滴注2.多巴胺：35g/（kgmin）静脉滴注具有正性肌力作用，过大或过小均无效，反而有害3.肾上腺素：1mg静脉注射，35分钟后可重复一次，0.050.5g/（kgmin）静脉滴注4.洋地黄：（适用于伴有快速心室率的心房纤顫患者发生的左室收缩性心衰）西地兰：0.20.4mg静脉缓推或静脉滴注，2小时后可重复一次,五、急性中毒,急性中毒诊断要点：结合病史与现场调查，临床与体格检查、毒物检验等资料综合分析,根据常见特殊中毒综合征的临床表现明确诊断,有大汗、流延、瞳孔小、肌震颤、胆碱脂酶活力降低等胆碱能危象时，可诊断有机磷类化学物中毒；严重紫绀、高铁血红蛋白含量增高时可诊断硝基化合物中毒；呼吸缓慢，昏迷，针尖样瞳孔，可诊断为阿片类中毒；皮肤黏膜呈樱桃红色，碳氧血红蛋白浓度增高，可诊断为一氧化碳中毒等。,用某些毒物的特效解毒剂试验治疗可帮助诊断如昏迷病人用纳洛酮静脉注射后清醒，提示为阿片类中毒。毒物标本、呕吐物、血、尿等毒物快速检测，可为诊断提供依据急性中毒诊断应包括：致病毒物、种类、中毒途径、受损器官、病变性质及其严重程度。,急性中毒的处理原则,1.心跳呼吸骤停要立即进行抢救，心肺复苏，边稳定生命基本体征边进行中毒解救；2.采取各种措施清除未吸收的毒物；3.加快排除已吸收的毒物；4.尽快使用特效解毒剂；5.毒物不明或无特效解毒药时，针对临床表现的毒效应，积极进行对症治疗,六、急性创伤,在最短的时间内明确脑、胸、腹等部位是否存在致命性损伤1.简要询问病史，了解伤情2.监测生命体征，判断有无致命伤3.按照“CRAMS评分法”顺序检查4.必要的辅助检查,总分910为轻伤，78为重伤，6分以下为极重度伤,CRAMS评分法,处理原则（1）,生命支持：1.呼吸道管理2.心肺脑复苏3.抗休克治疗,救治原则（2）,1.以颅脑损伤为主的患者则应首先输入甘露醇溶液以降低颅压，然后再进行各项检查2.以失血为主的患者，如实质性脏器破裂、血管损伤、骨盆或长骨骨折等，要立即快速输液3.将各部位的创伤视为一个整体，根据伤情的需要从全局的观点制定抢救措施、手术顺序及器官功能的监测与支持，切不