《PCI围手术期应用》PPT课件.ppt

现代中药复方丹参滴丸在STEMI直接PCI中的应用,复方丹参滴丸对STEMI直接PCI患者临床事件影响的多中心临床研究,李广平郑心田王怀祯张寰陈书中卢成志刘寅党群姜铁民张梅刘克强齐新李忠诚李振海马宇虹,MulticenterInvestigationsofCompoundDanshenDrippingPillsonShort-TermClinicalEventsinPatientwithSTElevationMyocardialInfarctionUndergoingDirectPCI（MICD-STEMIPCI）,GuangpingLI1XintianZHENG1HuaizhenWANG2HuanAHANG3ShuzhongCHEN4ChengzhiLU5YinLIU6QunDANG7TieminJIANG8MeiZHANG8KeqiangLIU9XinQI9ZhongchengLI10ZhenhaiLI10.1DepartmentofCardiology,SecondHospitalofTianjinMedicalUniversity,Tianjin300211,P.R.China临床研究协作组（按医院人均完成例数）：1天津医科大学第二医院2天津市第三中心医院3天津市第四中心医院4天津市第五中心医院5天津市第一中心医院6天津市胸科医院7天津市南开医院8武警医学院附属医院9天津市人民医院10天津市天和医院,目的,急性ST段抬高的心肌梗死(STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)的早期直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗，较溶栓等治疗更大程度地降低了住院期间病死率、心血管事件和长期预后1。复方丹参滴丸（compounddanshendrippingpills,CDDP）对STEMI直接PCI术和临床事件影响的研究国内外尚无较大样本的临床研究。本协作组对CDDP在STEMI直接PCI中的临床作用及对临床事件的影响进行了多中心、随机、单盲临床试验，现报告如下。,病人和方法,在天津市10家大型医院的13个独立设置的心内科随机、单盲法、连续入选2007年10月至2009年10月首次发作并进行直接PCI的STEMI病人，年龄20至75岁，性别不限。一STEMI的临床诊断和入选标准（1）症状发作不超过12小时；（2）胸痛持续时间30分钟；（3）12导联ECG上连续2个肢体导联ST段抬高0.1mV或胸前壁导联0.2mV；（4）STEMI的定位不限。,病人和方法,二排除标准（1）严重左主干病变；（2）入院时存在心原性休克；（3）冠状动脉搭桥手术或PCI史；（4）入院ECG为完全性左束支传导阻滞或起搏心律；（5）存在使用CDDP的禁忌症；（6）PCI术前已经进行溶栓治疗；（7）严重肝肾功能损害；,病人和方法,二排除标准（8）急性非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）和不稳定心绞痛（UAP）;（9）3个月内有过脑卒中或一过性脑缺血发作（TIA）;（10）合并消化（应激）性溃疡等不适宜应用大剂量肝素和其它抗凝、抗血小板治疗；（11）在1周内曾经口服CDDP3天以上，或发病前8小时内曾口服CDDP；（12）存在其他不适宜进行PCI的情况。,病人和方法,三关于本研究病例入选的声明本研究方案不干预病人的正常临床用药和治疗方案，观察药物CDDP为市售药物。本研究资料仅作为临床科研统计用。研究者承诺，病例资料仅作为研究使用，不做它用，并保护病人及联系人的个人隐私。,病人和方法,四研究方案分组研究方案：在明确STEMI诊断后，我们采用随机后将随机号信封密封法将患者随机分为CDDP组和对照组（多中心、随机、单盲对照研究）。CDDP组在决定行诊断性冠状动脉造影前，立即口服CDDP20粒2，而对照组不给予口服CDDP的处理。随后CDDP组每日口服CDDP10粒，tid，30天。,病人和方法,直接PCI的方案：直接PCI前的处理按各中心常规和参照中华医学会心血管病学分会公布的经皮冠状动脉介入治疗指南1进行（以下称指南）。所有患者均采用穿刺股动脉或桡动脉的途径进行直接PCI术，PCI的术中处理根据病人的具体情况由术者决定。直接PCI的操作程序按照各中心操作常规和参照指南1进行。,病人和方法,本研究入选病例的直接PCI术均使用药物洗脱支架，但是不限制药物洗脱支架的种类和生产厂家。同一个病人原则上不应用不同生产厂家的支架。术者可以根据梗死相关动脉（IRA）的情况，选择经过球囊的预扩张后支架植入或直接支架植入，但一般不对非IRA进行处理。,病人和方法,直接PCI术前和术后的处理：PCI术后的处理按照各中心常规和参照指南1进行。患者术前和术后均可根据需要，加用口服或静脉的硝酸脂类药物、钙拮抗剂、-受体阻断剂、利尿剂和/或血管紧张素转换酶抑制剂等药物。,病人和方法,五临床观察的指标临床观察的指标包括：（1）观察住院期间和30天内发生的心力衰竭（泵功能衰竭）、再发心绞痛、再发心肌梗死、心脏性死亡和全因死亡等；（2）PCI术后的住院期内，观察心肌酶CK-MB和肌钙蛋白I（TnI）峰值，取血时间定在判断发生STEMI后的20至28小时；,病人和方法,（3）STEMI后5-14天进行二维超声心动图检查。检查图象储存后，由两位有经验的超声医师进行分析（血管造影资料对这两位医师实行盲法）。超声心动图测量参数包括：左心房内径（LAD）、左心室舒张末期内径（LVED）、左心室射血分数（LVEF）和二尖瓣E/A值;（4）观察STEMI住院后至30天内的心律失常（住院期间至少72h120h连续ECG监护或动态心电图记录，随访期间2次或2次以上ECG记录或动态心电图记录）。,病人和方法,本研究观察的不同类型心律失常的定义如下：（1）入院时的心律失常：患者入院后至PCI术前记录到的心律失常，包括室性早搏（VPC）、房性心动过速（AT）、心房颤动（AFi）/心房扑动（AFL）、室性心动过速（VT）/非阵发性VT、心室颤动（VF）等；（2）PCI术后再灌注性心律失常：PCI术后2小时内记录到的心律失常，包括VPC、VT或非阵发性VT、VF等；,病人和方法,（3）PCI术后的心律失常：PCI术后2小时至24小时内发生的心律失常，观察内容同入院时心律失常；（4）住院期间的心律失常：PCI术后2小时至出院前记录到的心律失常，观察内容同入院时心律失常；（5）PCI术后30天内的心律失常：PCI术后2小时至发病后30天内记录到的心律失常，观察内容同入院时心律失常。,病人和方法,六冠状动脉造影和无复流现象的分析由未参与介入治疗且不知患者分组情况的专业医师按照时间顺序对所有冠状动脉造影结果进行再次分析。无复流、慢血流现象的定义：最后一次血管造影显示的TIMI血流分级较PCI术中和/或术后最佳TIMI分级明显下降一个分级。如果整个PCI的过程中血流始终没有达到TIMI2级血流，仍进入本研究作为观察病例，并定义为无复流。为了更加定量评价冠状动脉血流，可以采用校正的TIMI计帧方法作为冠状动脉血流的定量指标。,病人和方法,七研究终点首要终点：住院期间和30天内的心脏性死亡和全因死亡。次要/联合终点：再发心绞痛、再发STEMI或发生NSTEMI、心力衰竭（或泵衰竭），房性或/和室性心律失常（包括室性心动过速和心室颤动）、应用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂、无复流（慢血流）、再血管化治疗（TVR）、大量心包积液（血）、严重低血压（血压85/55mmHg）、心原性休克、心脏性死亡和全因死亡。,病人和方法,八统计学处理计量资料用均数标准差表示,计数资料采用率或构成比表示。组间比较采用独立样本t检验。非计量资料比较采用卡方检验。P0.05为差异有统计学意义。,结果,一两组患者一般临床资料及其比较随机、单盲法、随机连续入选2007年10月至2009年10月来自10个独立的心脏病中心的500例患者随机入选本研究。由表1可知，除CDDP组糖尿病患者比例高于安慰剂组（P0.05）。,结果,结果,二两组患者直接冠脉介入治疗的情况及其比较两组患者发病至PCI时间、诊室至PCI时间、诊室至IRA开通时间（doortoballoon）、完成PCI所需要的平均时间以及冠脉病变的类型以及PCI后的TIMI血流分级01级者均无明显差异（P0.05），见表2。,结果,结果,三两组患者住院期间临床与实验室检查及其比较由表3可知，CDDP组LVEF明显高于安慰剂组（P=0.046），而CDDP组室壁瘤的发生率低于安慰剂组（P0.05）。,结果,结果,四两组患者住院和随访期间临床事件及其比较(1)CDDP组PCI术后胸痛发生率明显低于对照组（P0.05）;(3)尽管30天内总的心律失常发生率在CDDP组具有明显减少的趋势，但没有统计学意义（P0.05）;,结果,(4)CDDP组支架内急性血栓发生率低于安慰剂组，但差异亦无显著性（P0.05）;(5)其它临床事件，特别是住院期间死亡、30天内死亡和全因死亡在两组间的差异均无统计学意义（P0.05），见表4。,结果,讨论,STEMI是急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）的重要临床类型，与冠状动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS）斑块破裂和血栓形成密切相关。现代中药CDDP是由丹参、三七、冰片等中药制成的复方制剂，具有多靶点的药理作用，已被广泛运用于冠心病的治疗与预防。CDDP除了具有扩张冠脉血管、增加冠脉血流量、抗血小板聚集的作用以外，还具有调血脂、抗AS、保护血管内皮的作用3-6。张力等7报道丹参素具有很强的抗脂质过氧化作用。,讨论,丹参水溶性成份可以抑制内毒素诱导大鼠外周血粒细胞过氧化物生成8。丹参水提取物可以抑制血管内皮细胞黏附分子的表达和单核细胞在内皮细胞表面的粘附9,10,从而改善缺血再灌注引起的微循环障碍。尽管有较多CDDP临床与基础研究的报告，但目前国内外尚无较大样本的PCI围术期应用CDDP临床研究的报告。,讨论,本文结果未能显示两组在血清标记物TnI和心肌酶CK-MB、ECG、左心室和左心房内径、休克发生率的差异，但CDDP组左心室射血分数高于对照组，室壁瘤发生率低于对照组（表3、表4），提示CDDP可能存在心肌保护作用，而这种作用可能与改善心肌血流灌注有关。由于CDDP组糖尿病患者明显多于对照组（表1），可能是除左室射血分数和室壁瘤发生率以外，CDDP未能明显改善上述其它临床指标的原因之一，也与本研究的随访时间较短有关。,讨论,直接PCI可以明显改善STEMI患者的临床转归和远期预后，但本研究两组病人的PCI临床特征和参数均无明显差异，可能与本研究的观察时间较短有关。尽管CDDP组无复流或慢血流（TIMI01级血流）发生率较低，但差异无统计学意义（表2）。PCI冠脉内支架植入术后再狭窄发生的机制复杂，血管平滑肌细胞的异常增殖迁移和表型改变是AS和血管成形术后再狭窄的关键环节11。,讨论,三七皂苷能有效诱导NO的释放，明显抑制高胆固醇对家兔血管平滑肌细胞的刺激增殖作用，显著抑制兔血管平滑肌细胞的快速增殖生长，并影响细胞周期分布和下调NF-B的活性,提示CDDP可能在预防支架术后再狭窄中发挥作用12。由于本研究的观察时间较短，故没有进行PCI术后再狭窄的临床与造影观察，有待下一步的随访研究。,讨论,心律失常是STEMI的重要临床表现，严重的心律失常甚至导致病人的猝死。本研究结果显示，CDDP组PCI术后和住院期间心律失常发生率明显低于对照组，但入院时心律失常、再灌注心律失常的发生率两组间差异无统计学意义（表4）。CDDP组30天内心律失常发生率存在明显的减少趋势，但亦无统计学差异，其原因可能与本研究例数仍然较少有关。,讨论,心肌梗死后心绞痛是影响病人预后的重要预测因子，常与病人的多支血管病变、梗死相关动脉存在明显残留狭窄等因素有关。本文研究结果显示，应用CDDP的PCI患者术后胸痛缓解较好，这可能与CDDP通过多种机制扩张冠状动脉、增加冠脉血流量、改善心肌微循环，尤其是对非PCI干预血管的缺血有明显的改善作用有关（表4）。,讨论,尽管两组PCI术后支架内急性血栓形成的发生率无显著性差异，但CDDP组发生支架内急性血栓形成者少于对照组（7/2，表4），这可能与本研究入选病例总数和发生支架内急性血栓的病例数均较少有关。我们的研究结果提示，STEMI患者PCI术前和术后应用CDDP有助于改善病人的心肌血流灌注，起到保护心肌、减少PCI术后心绞痛的作用。,结论,总之，CDDP作为现代中药复方制剂，在ACS的临床治疗和PCI围术期的应用，具有明显降低PCI术后的心肌缺血、改善心肌血流和微循环，降低PCI术后心律失常的作用。有关CDDP在ACS和PCI患者的临床应用，有待进一步深入研究。,参考文献,1中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南.中华心血管病杂志,2002,30(12):2袁如玉,李广平,等.复方丹参滴丸在心血管疾病防治中的多靶点作用.中国新药杂志2009，18（5）：377-380.3.王东霞,王孝铭,许晶兰.复方丹参滴丸对人血管内皮细胞功能及形态保护作用的研究.中国病理生理杂志,2006,22(5):933-937.4.许晶兰,王孝铭,王东霞复方丹参滴丸对过氧化氢损伤的人脐静脉血管内皮细胞的保护作用.中国病理生理杂志,2006,22(5):929-932.5.陈良,张梅,李长江,等.复方丹参滴丸对动脉粥样硬化粘附因子的作用.中国动脉硬化杂志,2007,15:101-104.6.祝国光,罗瑞芝.复方丹参滴丸抗血小板活化及聚集性研究进展.中国心血管杂志,2007,12:149-151.7.张力,王孝铭,梁殿权,等.丹参素对大鼠心肌缺血再灌注致线粒体变化的影响及其作用机理的探讨.中国病理生理杂志，1990，6（6）：420-423,参考文献,8.GuoJ,SunK,WangCS,etal.Protectiveeffectsofdihydr