哮喘防治指南基层版PPT课件.ppt

支气管哮喘防治指南（基层版）解读,哮喘的定义(GINA2011),由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellularelements)参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,哮喘的本质此“炎”非那“炎”InflammationInfection非特异性变态反应炎症特异性炎症：嗜酸性细胞浸润为主红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主抗生素抗感染治疗为主的抗炎治疗,哮喘防治指南(基层版),支气管哮喘：是一种慢性气道炎症性疾病这种慢性炎症与气道高反应性的发生和发展有关哮喘的发病是遗传和环境两方面因素共同作用的结果。临床上表现为反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，大多数患者可经药物治疗得到控制。,流行病学,哮喘是一种全球性的慢性疾患全球：逾3亿哮喘患者（1%-30%)我国：逾3千万哮喘患者(inChina:0.5%5)哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势,世界范围哮喘发病率平均每10年增加50%,哮喘的病因,遗传因素：多基因遗传,家族聚集性。atopy：特应反应性体质/过敏体质，过敏性鼻炎过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等环境因素Allergens（过敏原）AirPollutants（空气污染）Respiratoryinfections（呼吸道感染）Exercise（运动）Weatherchanges（天气变化）Food,additives,drugs（食物、添加剂、药物）etc.,气道慢性炎症,气道高反应性和可逆性气流受限的关系,危险因素(哮喘的发生),气道高反应性,危险因素(哮喘的发作),症状,可逆性气流受限,环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续,宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素,Pathology发病机制,气道慢性炎症与哮喘发病,粘液分泌过多,嗜酸性粒细胞,肥大细胞组胺,过敏原,CD4T淋巴细胞,血管扩张新血管形成,血浆渗出水肿形成,中性粒细胞,粘液栓,巨噬细胞/树突状细胞,平滑肌收缩肥大/增生,胆碱能反射,上皮细胞,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,上皮脱落,释放炎性介质，如嗜酸性粒细胞趋化因子，NO,释放炎性介质，如IL-4,IL-5,IL-13,GINA,气道慢性炎症的不同阶段,早期炎症接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质(如组胺)，立即引起支气管收缩晚期炎症发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质气道重塑持续性慢性炎症导致结构改变，引起相对不可逆的气道狭窄,GINA,气道炎症学说,炎症细胞肥大细胞B淋巴细胞嗜酸性粒细胞Th2细胞嗜碱性粒细胞中性粒细胞血小板结构细胞上皮细胞平滑肌细胞内皮细胞成纤维细胞神经纤维,介质组胺白细胞三烯前列腺素血小板活化子激肽腺苷内皮素氧化亚氮细胞因子趋化因子生长因子,支气管平滑肌痉挛微血管渗漏粘膜水肿分泌增多支气管狭窄,神经机制（Nervemachanism）,支气管受复杂的植物神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管肠激肽（VIP）、一氧化氮（NO），以及收缩支气管平滑肌的介质，如P物质，神经激肽等。两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。,哮喘诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）12%以上，且FEV1增加绝对值200ml；呼气峰流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。,符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志2008;31(3):177-185.,症状,典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。常在夜间和(或)清晨发作、加剧。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解哮喘的发病特征是发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。季节性：常在秋冬季节发作或加重。可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。不典型哮喘:发作性咳嗽和胸闷为主要表现。咳嗽变异性哮喘，胸闷变异性哮喘,体征,缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有双肺可闻及广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快。严重哮喘发作：哮鸣音消失。寂静胸-病情危重。,实验室和其它检查,1、血液检查,IgE测定，嗜酸性粒细胞增高2、痰液检查：显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验。,3、肺功能检查舒张试验（bronchialdilationtest）目的：测定气流受限的可逆，吸入沙丁胺醇20分钟前后。阳性：FEV1增12%，且绝对值增加200ml。同时第一秒用力呼气容积（FEV1），FEV1占预计值%70%，非哮喘发作期定性判断:FEV1下降20%-阳性,呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20,呼气峰值流速（PEF）描述PEF日夜变异的方法是计算PEF间差（一天中PEF最大值和最小值的间差），可记录为每天PEF平均值的百分比，并在1-2周之后计算PEF平均值（称之为日变异）20%,简易峰流速仪,4、动脉血气分析哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒5、胸部X线检查早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；6、特异性变应原的检测测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高26倍,哮喘的分期,根据临床表现哮喘可分为：急性发作期（acuteexacerbation）慢性持续期（chronicpersistent）：每周均有临床缓解期（clinicalremission）：临床控制并维持3个月以上。,哮喘急性发作,哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。,哮喘的分级,哮喘的分级,哮喘严重程度的分级,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.,哮喘控制水平的分级,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.,哮喘急性发作时严重程度的分级,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志2008;31(3):177-185.,哮喘急性发作时严重程度的分级,注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标即可支气管哮喘防治指南（基层版）.中华结核和呼吸杂志2013;36(5):331-336.,哮喘的鉴别诊断,治疗,1.不能根治2.长期规范化治疗使80%的患者达到良好或完全的临床控制3脱离过敏原+药物治疗,哮喘治疗的进展,1975,1980,1985,1990,1995,2000,使用单一吸入器,吸入激素的基础上加用LAAKipsetal,AJRCCM2000Pauwelsetal,NEJM1997Greeningetal,Lancet1994,支气管阻塞,炎症,气道重塑,大量使用短效2受体激动剂,害怕使用短效2受体激动剂,1972年开始吸入激素的治疗,哮喘治疗药物,治疗并达到哮喘控制,吸入性糖皮质激素（ICS）白三烯调节剂长效吸入性2受体激动剂（LABA）全身性糖皮质激素缓释茶碱色甘酸类长效口服2受体激动剂抗IgE单克隆抗体口服抗变态反应药物,速效吸入性2受体激动剂（SABA）全身性糖皮质激素抗胆碱药氨茶碱短效口服2受体激动剂,控制药物,缓解药物,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.,2肾上腺素受体激动剂,短效shortacting：4-6h，沙丁胺醇长效longacting：10-12h，沙美特罗机理：激动2受体，-激活腺苷酸环化酶，CAMP升高，游离钙离子减少，松弛气道平滑肌副作用：心悸，骨骼肌震颤，2受体功能下调，气道反应性升高,糖皮质激素,吸入制剂：二丙酸倍氯米松必可酮（50）布地奈德普米克普米克都保丙酸氟替卡松辅舒酮口服制剂：强的松地塞米松静脉制剂：琥珀酸氢化可的松地塞米松甲基强的松龙作用机理：抑制炎性细胞活化迁，抑制细胞因子生成，抑制炎性介质释放，增强平滑肌细胞2受体的兴奋性。,糖皮质激素,结构细胞,炎症细胞,嗜酸性细胞,-淋巴细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体,细胞因子介质,渗漏,受体,腺体分泌,数量(凋亡),细胞因子,数量,细胞因子,数量,吸入性糖皮质激素的等效日剂量,治疗并达到哮喘控制,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.,茶碱,口服制剂：氨茶碱控(缓)释型茶碱静脉制剂：氨茶碱多索茶碱机理抑制磷酸二酯酶副作用消化道拮抗腺苷受体心血管刺激肾上腺素分泌神经系统增加呼吸肌收缩药物相互作用增加纤毛清除血药浓度监测抗炎日注射量80%预计值或个人最佳值，且疗效维持34h），通常不需要使用其他的药物。如果治疗反应不完全，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应尽早口服糖皮质激素（泼尼松龙0.51mg/kg或等效剂量的其他糖皮质激素），必要时到医院就诊。部分中度和所有重度急性发作均应到急诊室或医院治疗。,哮喘急性发作时的医院内处理流程-1,初始病情评估病史、体检（听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率）、检查结果（PEF或FEV1、血氧饱和度、动脉血气分析）,初始治疗吸入短效2受体激动剂，通常采用雾化途径，每20分钟吸入1个剂量，共1小时吸氧，使血氧饱和度90%（儿童95%）若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素禁用镇静剂,1小时后评估病情必要时再次体检并监测PEF、血氧饱和度等,中度发作PEF为预计值或个人最佳值的60%80%体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动治疗：氧疗每60分钟联合雾化吸入2受体激动剂和抗胆碱能药口服糖皮质激素若病情有改善，持续治疗13小时,严重发作具有濒于致死性哮喘的高危因素PEF70%预计值没有呼吸窘迫血氧饱和度90%（儿童95%）,12小时内疗效不完全病史：高危患者体检：轻至中度体征PEF70%预计值或个人最佳值血氧饱和度没有改善,1小时内疗效差病史：高危患者体检：症状严重，嗜睡、意识模糊PEF45mmHgPaO2预计值或个人最佳值的60%口服或吸入药物维持,住院治疗氧疗吸入2受体激动剂和/或抗胆碱能药使用全身性糖皮质激素静脉使用硫酸镁监测PEF、氧饱和度、脉搏,入住重症监护病房联合吸入2受体激动剂和抗胆碱能药静脉使用糖皮质激素考虑静脉使用2受体激动剂考虑静脉使用茶碱类药物氧疗必要时进行气管插管和机械通气,家庭治疗继续吸入2受体激动剂必要时可口服糖皮质激素患者教育正确服用药物检查行动计划密切进行医学随访,定期评估病情,改善,疗效差（如上）入住重症监护病房612小时内疗效不完全考虑入住重症监护病房,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志2008;31:177-185.,全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的应用,轻中度哮喘发作：泼尼松龙3050mg/d口服或等效的其他激素重度哮喘发作患者或口服激素不能耐受者，静脉注射甲基泼尼松龙80160mg/d，或氢化可的松4001000mg/d疗程57天,地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能的抑制作用较强，一般不推荐使用,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.,重症哮喘发作的常规治疗,氧疗建立静脉通道，纠正水电解质失衡2受体激动剂联合抗胆碱能药压缩空气或经呼吸机进气管道的侧管雾化溶液吸入沙丁胺醇2mg/异丙托溴胺0.5mg雾化溶液吸入氨茶碱/多索茶碱负荷剂量：46mg/kg缓慢静脉注射，或滴注速度0.25mg/kg/min维持剂量：以0.60.8mg/kg/h的速率静滴有效、安全的血药浓度范围：615mg/L糖皮质激素：首选甲基泼尼松龙和氢化可的松琥珀酸钠早期、足量、静脉、短程,重症哮喘发作的常规治疗,控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：静脉给药先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用,治疗并发症,哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制、减少未来风险，大多数患者通过药物治疗能够实现这一目标根据患者的哮喘控制水平在一个连续的治疗周期内调整治疗。如哮喘未控制，则升级治疗；当控制维持至少3个月，可考虑降级治疗对于未经治疗的持续性哮喘患者，治疗应从第2级开始，如果症状严重，则从第3级开始。第2到第5级，有多种控制药物可使用在每一治疗级别，应按需给予缓解药物以迅速缓解症状，同时控制环境因素长期治疗、持续监测是维持哮喘控制以及明确最低治疗级别或剂量、降低费用和提高安全性的关键,哮喘的教育与管理,评估、治疗和监测哮喘,处理哮喘急性发作,哮喘的管理目标,建立医患间的伙伴关系,确定并减少危险因素接触,达到并维持哮喘控制维持正常的活动水平，包括运动尽可能将肺功能维持在接近正常的水平预防哮喘急性发作避免发生由哮喘治疗药物所致的不良反应预防哮喘所致的死亡,哮喘的管理目标,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.,评估、治疗和监测哮喘,处理哮喘急性发作,建立医患间的伙伴关系,确定并减少危险因素接触,哮喘教育的主要内容：哮喘的本质和发病机制避免诱发因素的方法哮喘防治药物知识吸入装置的使用哮喘控制的自我监测哮喘发作的早期预警征象和对策何时和如何寻求医疗帮助,建立医患间的伙伴关系,建立医患间的伙伴关系是实现有效哮喘管理的首要措施。目的是指导患者自我管理，对治疗目标达成共识，制定个体化的书面管理计划。其中对患者进行哮喘教育是最基本的环节。,支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志2008;31:177-185,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2009.,药物因素吸入装置的使用困难治疗方案复杂不良反应费用离医院、药店较远,患者依从性差的可能原因,非药物因素误解或缺少指导担心不良反应对医护人员不满未讨论所担心的问题不正确的预后分析监督、培训或随访差对疾病治疗信心不足低估严重程度文化差异忽视或自满对健康状况的认知不佳宗教信仰,GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagem