海绵窦部位颈内动脉巨大大型动脉瘤治疗策略版.ppt

大连市中心医院神经外科,刘业俭2018年11月,海绵窦部位颈内动脉巨大-大型动脉瘤治疗策略,发生率：5%女性多见50-70岁高峰期部位：C3段或前筛段47%C4段或水平段34%C5段及后部19%形态：囊状90%梭状10%大小：大型1.22.5cm48%小型2.5cm16%双侧型17%多发型包括硬膜内动脉瘤8%,治疗适应症,1、无症状：观察动脉瘤大小1.0cm以内动脉瘤生长于海绵窦内动脉瘤生长于海绵窦内凸向蛛网膜下腔2、有症状：头痛健忘眼球外凸进行性视力下降动眼神经麻痹、外展神经麻痹严重的同侧面部或眶后疼痛，动脉瘤增大鼻出血、休克蛛网膜下腔出血,治疗选择,1、瘤颈轮廓清楚，远端脑组织梗死可能性很低，可行动脉瘤栓塞术2、瘤颈宽，轮廓不清楚，行近端闭塞或动脉瘤孤立术，孤立可防止眼动脉血流返流和减少ICA血栓长度3、支架技术，对宽颈和梭状动脉瘤，另一种选择有可能保留ICA通畅4、ICA狭窄或弯曲，导管不能通过时，直接手术显露海绵窦，夹闭动脉瘤5、围手术期抗血小板制剂明显降低ICA闭塞后延迟性脑缺血发生率,患者颈内动脉阻断实验（BalloonOcclusionTest，BOT）,30分钟阻断有无神经症状,1、有症状即刻解除球囊压迫2、无症状时，将血压下降20%或收缩压在100mmHg左右，低血压负荷试验无症状，继续阻断至30分钟3、对侧颈内动脉和椎动脉造影，大脑钱交通动脉和椎动脉是否向患侧供血4、逆行造影剂是否进入动脉瘤内5、患者颈外动脉走形和粗细6、患者颈动脉呈蛇形，导管进入困难直接穿刺颈动脉方法7、阻断早期1分钟内出现症状多见，有的甚至数秒内出现症状,客观检查-阻断颈总动脉后两侧半球血流变化,1、SPECT：脑血流量变化2、PerfusionCT：脑血流量变化3、脑内氧饱和度测定4、超声多普勒检测双侧大脑中动脉血流变化5、眼动脉压测定6、脑电图监测,颈内动脉球囊闭塞试验20分钟11例,不耐受3例,耐受8例,大流量旁路搭桥术ESA-MCA（M2）+颈内动脉近端结扎术（孤立术）,前交通动脉侧支循环差，脑血流量80%3例,血管造影所见DSA脑血流灌注成像SPECTCT灌注成像CTP,不正常3例,正常2例,STA-MCA（M3）+颈内动脉近端孤立术,颈内动脉孤立术,血行再建适应症,BOT试验中出现缺血症状时选择血行再通术,1、试验中出现神经症状、意识障碍肢体瘫痪等2、SPECT脑血流变化较健侧减少20%以上3、PerfusionCT脑血流变化较健侧减少20%以上4、脑内氧饱和度测定较健侧减少20%以上5、颞窗经颅多普勒超声阻断同侧大脑中动脉信号血流速度减弱或消失6、影像上健侧前交通动脉向患者供血不足，试验侧大脑中动脉未显影,血行再通术选择,1、高流量架桥术脑血流量CBF较健侧低20%以上健侧前交通动脉未形成侧支循环桡动脉或大隐静脉做移植血管颈外动脉和大脑中动脉M2段血管吻合2、低流量搭桥脑血流量CBF减少未超过20%颞浅动脉-大脑中动脉M3段血管吻合STA-MCA,BOT实验无神经症状-左右半球脑血流量未有差别、选择颈内动脉闭塞术BOT实验并发症：球囊压迫局部颈内动脉血管痉挛或动脉夹层，发生率2.5%,例1,73岁女性头痛左颈内动脉海绵窦段动脉瘤10mm8年后外展神经麻痹、三叉神经痛动脉瘤35mm,BOT试验：左颈内动脉阻断后即刻出现神经症状，终止闭塞高流量搭桥术：大隐静脉移植血管颈外动脉-大脑中动脉M2后段端侧吻合,例262岁女性，头沉重感，检查右颈内动脉海绵窦段17mm动脉瘤。,右颈内动脉BOT20分钟未出现任何症状前交通动脉侧支供血良好闭塞中两半球SPECTCBF未有区别血压130mmHg单纯颈内动脉闭塞术术后也无任何症状,手术后18h出现进行性左侧肢体障碍和意识改变MRI：闭塞侧分水岭区皮层高信号SPECTCBF右侧脑血流低下,Fig4A：MRI闭塞侧分水岭领域高信号C:SPECT：右大脑半球脑血流广泛低下B:STAMCA术后MRA吻合口通畅术后左麻痹改变，出院时MRS评分1分，独步出院,例364岁女性视力视野检查障碍左颈内动脉眼动脉分支动脉瘤手术前BOT试验,主动脉弓左颈内动脉高度屈曲呈蛇形DSA导管输送至左颈内动脉，之后出现意识障碍，右侧肢体麻痹,DSA左侧大脑前动脉、大脑中动脉、大脑后动脉完全闭塞,CT：左大脑半球广泛脑梗塞灶右侧麻痹、运动性失语、康复治疗，8个月后死于动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血,例461岁女性健忘筛查A:左颈内动脉海绵窦段垂体动脉分支部动脉瘤,术前BOT试验：球囊闭塞10秒，右侧麻痹意识障碍，立即解除闭塞，神经症状数分钟恢复。C：造影大脑中动脉M2段一支血管闭塞，溶栓治疗，闭塞血管远端侧支循环良好，症状完全恢复。D：MRIT2未有脑梗塞灶。,一周后开颅手术，动脉瘤位于硬膜外无法夹闭，结束手术后恢复出院。,例566岁女性右眼视力、视野障碍2年，逐渐加重。眼科：右视神经萎缩；右视力0.02；右眼鼻侧偏盲；DSA：右颈内动脉眼分支部16*13mm动脉瘤Fig1AB,例5治疗方案：1.视神经萎缩、视力视野障碍改善困难。2.预防动脉瘤出血为目的瘤颈夹闭术。术前检查：1.BOT试验球囊扩张30分钟，未有神经症状发生2.球囊闭塞前、中解除压迫前血压132-129/99-66mmHg，未变化。3.球囊闭塞前肝素化6000单位。判断术中颈内动脉临时阻断不会引起神经症状,例5治疗1.术中运动诱发电位2.暴露颈内动脉实施临时夹闭术3.动脉瘤位于C2-C3部位，右视神经被动脉瘤压迫推挤向内上侧，视神经扁平化，动脉瘤颈暴露困难无法夹闭。,4.磨出前床突后，将动脉瘤与视神经分离，暴露瘤颈，为确保操作安全，颈内动脉临时阻断。5.术中运动诱发电位的变化。,例图31.0-5分钟解除闭塞2.0-38分钟，MEP恢复正常，BP:95/55-150/90mmHg3.0-21分钟闭塞操作23分钟MEP低下解除闭塞4.4分钟后MEP恢复正常-10分钟MEP未有变化5.闭塞0-9分钟行瘤颈夹闭术，解除闭塞MEP恢复正常直至手术结束3次颈内动脉闭塞与解除，累及闭塞时间38分钟。,例5术后经过1.没有神经麻痹症状2.术后血管造影：瘤颈完全夹闭3.术后一年视野狭窄未有改变，视力恢复0.6（术前0.02）,提示1.颈内动脉永久闭塞仍有3.7%发生动脉夹层或血管痉挛或脑梗塞。2.术中临时阻断颈内动脉时，防止低血压。3.术中运动诱发电位监测重要作用，波幅降低50%以下，及时解除阻断。,例6C2破裂动脉瘤同侧未破裂C3-4巨大动脉瘤59岁男性头痛恶心呕吐神清无神经异常症状图1AB蛛网膜下腔出血左侧海绵窦部位高密度团块影C.CTA左颈内动脉C3-C4段巨大动脉瘤远侧C2段内后方向小动脉瘤,例6DSAFig2AC3-C4段动脉瘤最大直径25mmC2段动脉瘤颈5.7mm高度5.3mm宽度动脉瘤1.后交通动脉从C2动脉瘤之后（远部位）颈内动脉发出。2.眼动脉从C3-4巨大动脉瘤和C2动脉瘤之间发出。后交通动脉眼动脉,例6Fig2BC2动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血（1B）宽颈动脉瘤向内后方暴露颈瘤困难2B图,例6治疗原则1.先行颅内外血管搭桥术1）颞浅动脉-M3吻合术STA-MCA(M3)2)颈外动脉-M2吻合术（桡动脉移植血管）ECAMCA(M2)Fig3A3B3C吲哚青氯造影CCA：颈总动脉ICA:颈内动脉ECA：颈外动脉STA：颞浅动脉RAgraft：桡动脉C2aneurysmC2段动脉瘤Temporallabe颞叶Frontallobe额叶Giantaneurysm巨大动脉瘤Opticnerve视神经Pcoma后交通动脉,例6颈部颈内动脉阻断术沿侧裂向深部游离-海绵窦侧壁Fig3DC3-4巨大动脉瘤向上突向颅内，再向深部游离确认颈内动脉C2段和视神经C2段宽颈动脉瘤在视神经下方。消除前床突，开放视神经管，见部分瘤体和后交通动脉，眼动脉和C2动脉瘤颈无法暴漏。继续操作使视神经进一步受压或引起动脉瘤破裂危险，终止剥离。C2动脉瘤远端与后交通动脉之间的颈内动脉夹闭术完成治疗方案。EF,术后经过1.左动眼神经麻痹、瞳孔不等大、水平眼球运动障碍。2.左眼视力下降。3.其他无异常。,例6Fig5A、B脑血管造影：颈内动脉在颈部阻断吻合血管向颅内供血显影良好动脉瘤不显影Fig5C、上颌动脉的眶下动脉逆行向眼动脉供血,Fig6A、B、C术后一年视力视野和动眼神经麻痹逐渐改善左眼矫正视力0.9右下1/4盲左动眼神经麻痹症状也改善,例741岁女性鼻出血出血性休克耳鼻喉科纠正休克入院两天后再次大量鼻出血神外科头颅增强CT：从蝶窦至中颅窝巨大血栓化动脉瘤颞骨岩椎部、蝶骨大翼部骨侵蚀破坏缺损FigA、B、C,例7右颈内动脉造影FigA、B（轴位）DSA从岩尖部至海绵窦部蛇形巨大动脉瘤,3D-DSAFig（轴位）岩锥部呈瘤状扩大斜向海绵窦上方，动脉瘤发生部位在岩锥部，巨大动脉瘤呈棒槌状,例7治疗方案：1.右颈内动脉球囊闭塞试验BOT2.血行再通术3.载瘤动脉闭塞术（右颈内动脉）,例7BOT阻断30分钟1.近红外线氧饱和度测定阻断侧支减少3%2.阻断后残端动脉压减少20%以下3.闭塞前后无神经脱落症状4.前交通动脉、后交通动脉向病侧侧支循环良好，无需行血行再通术（颅外-颅内血管架桥术）右颈内动脉闭塞术,例7血管内治疗局麻下1.为防止脑梗塞，先在近端颈内动脉行球束闭塞2.微导管诱导到动脉瘤远端颈内动脉，在眼动脉发出前颈内动脉3/4部至4/5部位行弹簧圈栓塞3.颈内动脉近端从岩锥部至颈部的血管可用弹簧圈栓塞Fig2C黑箭：C3/4-4/5（海绵窦段3-4-5）白箭头：颈部、岩锥颈内动脉,例7两侧颈总动脉造影椎动脉造影确认动脉瘤完全闭塞Fig3A.栓塞部位弹簧圈B.椎动脉造影C.颈总动脉造影左侧前交通动脉侧支循环良好右侧岩锥部弹簧圈影,例7术后影像学检查1.MRI脑无缺血改变2.脑血流量无明显低下（超声多普勒）3.造影：梯度回波方法（SPGR）Fig4A、B动脉瘤瘤内未见造影剂,例7术后经过：1.术后48h给予肝素2.术后第2天给予阿司匹林3.无视力视野障碍和新的神经脱落症状4.经过顺利，住院29天出院,例73个月后SPGR法Fig4C、D动脉瘤对脑干压迫解除1年后Fig4E、F动脉瘤缩小4年后：未有再出血也无脑梗塞经过顺利Fig4G、H，动脉瘤进一步缩小，向对侧移位的鼻中隔及中鼻甲恢复正常,1.SPECT：BOT闭塞安静时测血流量测定2*（对侧CBF-闭塞侧CBF）/（对侧CBF-闭塞侧CBF）=0.2以上为阳性2.动脉瘤壁血栓化机制1）动脉瘤壁上小的动脉滋养血管栓化使瘤壁增厚2）血栓化的瘤壁又有新生血管产生，瘤壁增厚3）新生血管出血和血栓化反复进行瘤壁随之逐渐肿大,调节血流量柔软有弹性可伸展的管线弯曲导流支架（密网支架）应用于脑动脉瘤治疗,作用机理：1.血流阻断效果。流入动脉瘤里的血流减少而且动脉瘤内的血流缓慢，逐渐在动脉瘤内形成血栓。2.致密的支架内壁易形成新生内膜，对于大的缺损的载瘤动脉壁起到修复作用。3.最适应症：纺锤状的动脉瘤或囊状动脉瘤、动脉瘤直径10mm前床突动脉瘤、海绵窦未破裂动脉瘤。,Fig1管线弯曲流动导流支架，置于动脉血管内可减少进入动脉瘤内血流流量30%-35%，导致动脉瘤内血栓形成。,Fig2未有头痛高血压病史，50岁女性，外展神经麻痹，详查右侧前床突旁颈内动脉瘤，最大直径24mm。,3D-DSA:A左-右位像B右-左位像C治疗前DSA前后像D治疗前DSA侧位像E流动导流支架置入后侧位像F流动导流支架置入后半年侧位像动脉瘤完全消失外展神经麻痹60天恢复正常,导管放置后1.180天动脉瘤栓化率程度达到82%。2.360天动脉瘤栓化率程度达到86%，然后逐渐完全栓塞3.密网支架置入后，一般导管无法到达瘤内。4.动脉瘤破裂问题。,1.前循环内动脉瘤应用管道法并发症发生率10mm以上9.5%；10mm以下4.8%。2.后循环大动脉瘤应用管道法并发症发生率16.4%。3.管道放置后动脉瘤破裂率10.6%。4.10mm以下动脉瘤先行瘤内栓塞(线圈），然后置入管道后无动脉瘤破裂风险。,病例分析：85例1.动脉瘤大小：24-38mm2.76%女性平均年龄58岁3.X线透视时间平均38分钟4.术前3天阿司匹林：325mg/日；氯吡格雷75mg/日5.术后抗血小板应用半年，阿司匹林325mg/日。2年后动脉瘤完全闭塞后阿司匹林81mg/日,7.管道和线圈大小的选择1）颈内动脉瘤2）大小15mm以上3）形状不整4）诱导导管容易进入瘤内导管放置后动脉瘤栓塞率3-6个月74%1年91%,Fig630岁女性，颈内动脉巨大动脉瘤A右外展神经麻痹，头痛发病后，从破裂孔到海绵窦部巨大动脉瘤，失去正常动脉壁，动脉瘤压迫症状，与动脉瘤相连的颈内动脉高度狭窄。从海绵窦到椎体部位置入管道使狭窄颈内动脉扩张。B一年后颈内动脉造影动脉瘤完全闭