呼吸机与呼吸功能支持.ppt

呼吸机与呼吸功能支持,庆阳市第二人民医院麻醉科,1.机械通气发展史2.呼吸机简单介绍3.呼吸机临床使用适应症、禁忌症4.临床常见通气模式介绍5.机械通气常见问题与解决措施,内容：,机械通气是治疗呼吸衰竭的重要手段之一,已有近600年的历史，早在15世纪，人们开始在动物身上施行气管切开、气管插管及风箱式正压通气技术。200年后的1792年首次在人身上实行了有创正压机械通气。,机械通气的发展史,因当初的技术过于粗糙，相关设备也很简陋，经过一段时间的临床应用后，许多患者因气胸等严重并发症而死亡。到了1827年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。,铁肺,IronLungVentilatorsintheICU,20世纪初，随着人工气道技术和喉镜直视气管插管技术的成熟，正压机械通气在麻醉和外科领域得以迅速发展1940年，第一台间歇正压通气（IPPV）麻醉呼吸机被发明，用于胸科手术和ARDS1946年，Bennet公司研制出世界第一台初具现代呼吸机基本结构的间歇正压呼吸机PR-1A（气动气控压力限制型）,现代呼吸机的起源与发展,近年来，随着电子计算机技术、传感技术的飞速发展和对呼吸力学认识的不断深入，机械通气理论和技术都有了很大的发展，对急性呼吸窘迫综合征、重症哮喘和慢阻肺呼衰等常见病的机械通气治疗策略都较以前有了很大的变化。,何为呼吸机？,呼吸机是一种人工的机械通气装置，用以辅助或控制患者的自主呼吸运动，以达到肺内气体交换的功能，降低人体的消耗，以利于呼吸功能的恢复。,呼吸机的组成,可分为两大部分或三部分：主机(气路单元+监控单元)湿化器(温控+湿化灌)空、氧气源提供装置床边O2气源中心气源(Air、O2),呼吸机各部分主要功能,主机气源处理、吸呼控制、监测报警混合器外置或内置机械式，比例阀混合。湿化器病人吸入气体的加温、加湿病人管路用螺纹管、接湿化器或雾化吸入器，病人吸入和呼出气体的传输。气源以适当方式提供压缩空气和氧气其它主机和病人管路的固定或支撑装置,呼吸机的基本结构,呼吸机的基本结构应包括：1.气源2.供气和驱动装置3.空气混合器4.控制部分5.呼气部分6.监测报警系统7.呼吸回路8.湿化和雾化装置,有创正压通气的人机系统工程,输入主机的气体为高压，要求干燥、洁净；输出给病人的混合气体为低压，要求温暖、湿润并达到有效的肺泡通气量。,临床使用,主机呼吸机核心控制呼吸作用,连接管道连接呼吸机和患者,动力和气源提供空气和氧气的混合气体,机械通气的临床适应症,不同原因所致的呼吸衰竭在重大手术后，为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂呼吸支持神经、呼吸肌功能障碍，无法产生有效的自主呼吸气体交换障碍暂时人工过渡通气，降低颅内压,呼吸机机械通气的作用,1.维持适当的通气量，便肺泡通气量满足机体需要。2.改善气体交换功能，维持有效的气体交换。3.减少呼吸肌的作功。4.肺内雾化吸入治疗。5.预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。,适应症,1、COPD合并感染而病情急剧恶化2、支气管哮喘3、呼吸衰竭早期轻度低氧血症或高碳酸血症4、COPD康复5、现场心肺复苏者6、各型肺水肿（心衰、淹溺、有机磷农药中毒等）7、任何原因导致的非阻塞性通气停止（如猝死、触电、药物中枢病损）,17,8、全身麻醉苏醒期呼吸支持，麻醉术中，术后或并发症引起的暂时性呼吸困难9、心胸外科，腹部外科术后呼吸生理功能的维护10、急性呼衰气管插管或气管切开前11、ARDS12、OSAHS13、重叠综合征14、胸壁及N-M疾病引起的呼衰15、高位硬膜外阻滞引起的呼吸抑制16、重症肌无力,18,呼吸机治疗的相对禁忌证,(一)大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭(二)伴有肺大泡的呼吸衰竭(三)张力性气胸病人(四)心肌梗塞继发的呼吸衰竭,-面罩/管路自带漏气口-单独外接漏气口,呼吸机与病人连接装置,21,鼻面罩的选择,口鼻罩,鼻罩,死腔较大，舒适性稍差张口呼吸病人首选呼衰患者建议使用面罩,死腔小，舒适性较高张口呼吸病人需配合下颌带一起应用,22,试用和适应连接方法,轻症的患者可先试用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多数需用面罩；老年或无牙的患者口腔支撑能力较差,主张用面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响。建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP45cmH2O）,呼气装置,对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的,呼吸机与病人的连接,经口气管插管优点：插管迅速可以使用较粗的插管缺点：病人不易耐受插管不易固定导管较长吸痰不易彻底经鼻气管插管,气管切开优点：耐受好,吸痰容易彻底,不易堵塞可长期使用缺点：经过一次手术,主要工作参数的设置,呼吸频率：14-18次/分潮气量：6-8ml/kg峰值流速：35-45L/min氧浓度：60%触发灵敏度：1-3L/minPEEP/CACP:3-4cmH2O平台时间：0.1-0.2S压力支持：10-14cmH2O,VCV,常见报警原因,高压报警低压报警氧浓度报警通气量报警,气道阻塞：分泌物最常见支气管痉挛气胸肺顺应性降低人机对抗气管导管滑入一侧支气管呼吸机参数设定不当,气道压过高,气道压过低,人工气道脱落管道漏气呼吸机供气系统压力不足呼吸机故障或传感器异常,通气不足,呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机故障管道系统漏气管道系统扭曲、堵塞呼吸机工作压力过低气源故障呼吸机各种传感器失灵病人气道压过高辅助呼吸模式时，病人呼气力量不足,病人缺氧未纠正或人机对抗呼吸机参数调整不合理通气量报警上限预置过低呼吸机传感器或校正等故障,通气过量,30,31,并发症,气压伤：气胸、皮下气肿呼吸机相关性肺炎、过度通气、通气不足、氧中毒、呼吸机依赖、上呼吸道堵塞、肺不张减少心排血量、心律失常脑水肿,呼吸机相关性肺炎：定义,经气管插管或切开进行机械通气48-72小时后发生的医院获得性肺炎,呼吸机相关性肺炎：预防,呼吸环路的冷凝水是高污染物，要保持冷凝瓶在环路中最低位并及时倒掉冷凝水。呼吸机管路按时更换，吸痰管每次更换，湿化瓶每日更换并消毒。加强翻身、叩背、吸痰、雾化。保持气切处敷料及周围皮肤清洁干燥如有污染及时更换，每日按时做气切护理。患者加强营养及免疫支持治疗。严密观察生命体征发现异常及时报告医生。鼻饲时床头抬高30-45，防止反流和误吸。病房温度18-22、湿度50%-70%注意通风消毒，减少探视。已发生肺炎遵医嘱应用抗生素治疗及护理。,机械通气的模式,机械通气的目的是通过最小的呼吸做功产生气体流量和容量以提供充足的肺泡通气。在患者吸气相气道开放时应用“正压”（即高于一个大气压的压力）是当前实施控制和辅助呼吸的主要方法。根据是否需要患者的吸气触发和呼吸做功，机械通气模式主要分为“完全”和“部分”呼吸机控制呼吸，即机械控制通气和机械辅助/控制通气。,一、机械控制通气,机械控制通气(controlmechanicalventilation,CMV)是临床上最早、应用最普遍的通气模式。CMV由呼吸机完成全部的吸气呼吸功，是一种完全呼吸支持模式。CMV时，吸气相是定时启动的，与患者的自主呼吸周期无关，即是非同步的。,机械控制通气时，若PEEP=0，又称为间歇正压通气；若PEEP0,则称为持续正压通气。CMV的主要特点：呼吸机按照预定的时间变量启动或停止呼吸，控制气体输送的限制变量是流量/容量（容量控制通气）或压力（压力控制通气）。,（一）、容量控制通气,容量控制通气(volumecontrolledventilation,VCV)是时间启动、容量限定、容量或时间切换。在吸气时由呼吸机产生正压，将预设容量的气体送入肺内，气道压升高；呼气时肺内气体靠胸肺弹性回缩，排出体外，气道压恢复至零。,（二）、压力控制通气,压力控制通气(pressurecontrolledventilation,PCV)是时间切换压力控制模式。其特点是气道压力迅速上升至预设峰压，后接一个递减流量波形以维持气道压力于预设水平。PCV时，若肺顺应性或气道阻力发生改变时，潮气量即会改变，所以使用该模式应严密监测。,压力控制通气(pressurecontrolledventilation,PCV)优点：（1）降低气道峰压，减少气道压发生的危险性；（2）气体分布更加均匀；（3）改善气体交换；（4）适用于儿童、不带套囊的气管导管及有瘘道的患者，因为通气增加流量可维持预设的压力。,（三）间歇正压通气,间歇正压通气(IPPV)：IPPV也称机械控制通气(CMV)。此方式时，呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按预调的通气参数为病人间歇正压通气。主要用于无自主呼吸的病人。,二、机械辅助通气,机械控制通气(assistedmechanicalventilation,AMV)的主要特点是呼吸机给予通气支持的同时，保留患者的呼吸肌收缩力，其目的是减少镇静和肌肉松弛的需要，防止呼吸肌失用性萎缩，并且使与机械通气相关的心血管副作用降到最低，而且与控制通气相比，部分通气支持可能通过膈肌收缩的作用使肺重力区复张从而改善通气/血流比值。,机械辅助通气模式,辅助/控制机械通气(A/C)：同步间歇指令通气（SIMV）：持续气道正压(CPAP)：容量支持通气（VSV）：压力支持通气（PSV）：双气道正压通气呼气末正压通气（PEEP）：,呼吸机的常用辅助呼吸模式1,辅助/控制机械通气(A/C)：辅助/控制机械通气是一种压力或流量触发、压力或容量限定、时间切换的通气方式。辅助、控制可以自动转换，当患者的自主呼吸通过气道压或吸气流量触发呼吸机时，进行辅助/压力控制通气或辅助/容量控制通气。当患者无自主呼吸或自主呼吸负压较小时，不能触发呼吸机，呼吸机自动转换成控制通气。,辅助/控制机械通气(A/C)：,潮气量、分钟通气量有保障,压力限定、避免气道压过高,呼吸机的常用辅助呼吸模式2,同步间歇指令通气（SIMV）：指呼吸机在每分钟内，按事先设置的呼吸参数（频率流速、流量、容量、吸:呼等），给予病人指令性呼吸，并将气体强制送入肺内，以提供患者所需要的那部分气量；潮气量由呼吸机自动产生，患者容易从机械通气过渡到自主呼吸，而最后撤离呼吸机。,同步间歇指令通气（SIMV）：,此模式为容量限定同步间歇指令通气V-SIMV用于机械通气与自主呼吸过渡期，呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机,意义：进行IMV时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。SIMV时，在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波,同步间歇指令通气SIMV,2019/12/6,48,SIMV的优点1可保证病人的有效通气。2临床上根据病人的自主TV、f和MV变化，适当调节SlMV的频率和TV，利于呼吸肌的锻炼。SIMV已成为撤离呼吸机前的必用手段。3在缺乏血气监测的情况下，当PaO2过高或过低时，病人可以通过自主呼吸加以调整，这样减少了发生通气不足或过度的机会。,SIMV的优点4气道内压和胸内压较低，气压伤危险小。5.减少镇静、镇痛、肌松药的使用；维持呼吸肌活动，减少呼吸肌失用性萎缩和不协调。6.V/Q比值更适当。,SIMV的缺点1不能随临床病情变化随时调整通气量，导致CO2潴留。2呼吸做功增加，呼吸机疲劳。3若SIMV频率减少太慢，则呼吸机撤离延长。,呼吸机的常用辅助呼吸模式3,容量支持通气（VSV）：是一种辅助通气方式，仅用于自主呼吸患者，呼吸频率和吸/呼比例也由患者自主呼吸控制，当吸气减慢至流速50%吸气时间超过预设呼吸周期80%时，吸气停止，转为呼气。,呼吸机的常用辅助呼吸模式4,压力支持通气（PSV）：是一种辅助通气方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸气都接受一定水平的压力支持，以辅助和增强病人的吸气深度和吸入气量。,呼吸机的常用辅助呼吸模式5,呼气末正压通气（PEEP）：指通气机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为另，而仍保持在一定的正压水平。在呼气末仍保持一定水平正压的功能，就称为PEEP。主要适应症是肺内分流所致的低氧血症,（一）PEEP的主要作用1呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。如COPD患者，加用适当的PEEP可支撑小气道，防止呼气时在小气道形成活瓣作用，利于CO2排出。2呼气末肺泡膨胀功能残气量（FRC）利于氧合如低氧血症，尤其是ARDS者，单靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。3肺炎、肺水肿，加用PEEP除增加氧合外，还利于水肿和炎症的消退。4大手术后预防、治疗肺不张。,（一）PEEP的主要作用一般认为，对COPD患者选用25cmH2O的PEEP可以起到良好的通气和氧合效应，不至引起不良反应。对8cmH2O以上的PEEP则需持特别慎重的态度。机体对新水平PEEP的适应需要15分钟15分钟增加一次，每次增加2cmH2O。减少PEEP每次2-5cmH2O，间隔1-6小时,呼吸机的常用辅助呼吸模式6,持续气道正压(CPAP)：病人通过按需在持续正压气流系统下进行自主呼吸，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小。此中模式患者自觉舒适，但对会对循环系统有所影响,持续气道正压(CPAP)：,用于自主呼吸期，患者在正压系统进行自主呼吸监护仪中代表自主呼吸,定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。,持续气道正压（CPAP）,2019/12/6,59,呼吸机的常用辅助呼吸模式7,双气道正压通气(biphasicpositiveairwaypressureBipap)：为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态。可用于COPD康复期，也可用于治疗睡眠呼吸暂停综合征，但不适用于ARDS等严重呼吸衰竭。带有PEEP的压力支持,使用呼吸机的基本流程,呼吸机的参数设定,一、呼吸机的潮气量的设置成人潮气量一般为515ml/kg，812ml/kg是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过3540cmH2O。对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于812ml/kg。,呼吸机的参数设定,呼吸机机械通气频率的设置对于成人，机械通气频率可设置到820次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。机械通气1530分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值，进一部调整机械通气频率。另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。,呼吸机的参数设定,呼吸机吸呼比的设置机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。1存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.81.2秒，吸呼比为11.512。2对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。3吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。,呼吸机的参数设定,呼吸机吸入氧浓度的设置机械通气时，呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤，一般要求吸人氧浓度低于5060。但是，在吸人氧浓度的选择上，不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用，还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。对于氧合严重障碍的患者，应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下，设置吸人氧