促血小板生长因子治疗进展ITP急症处理.ppt

特发性血小板减少紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP),大连医科大学附属第一医院血液科,1,了解病因和发病机制,2,3,熟悉鉴别诊断,讲授目的和要求,掌握临床表现、诊断标准、治疗原则,概念,是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病（HemorrhagicDisease)。年发病率为510/10万，半数以上是儿童。儿童ITP多于感染后数天或数周内。70%80%的患儿可以痊愈，而余下的20%30%可能发展为慢性ITP。成人ITP以育龄妇女居多，约80%的患者呈慢性过程。,感染:细菌或病毒免疫因素脾的作用女性多见，可能与雌激素有关,病因和发病机制,血小板破坏增多：抗血小板自身抗体血小板生成减少：骨髓中血小板分化和成熟障碍、血小板生成素(TPO)可促进ITP患者巨核细胞的分化与成熟。,1951年DrWilliamHarrington将ITP患者的血浆输给自己和志愿者,出现了一过性严重plt减少。,临床表现,出血,血象血小板明显减少，急性型发作期血小板常低于20109/L，慢性型常为3080109/L，血小板体积常增大。红细胞、白细胞及分类多正常。止血和血液凝固试验出血时间延长，凝血机制及纤溶机制检查正常。血小板生存时间90%明显缩短。血小板抗体升高,实验室检查,血小板寿命检测1.同位素测定法：111In，51Cr标记2.非同位素测定法：丙二醛与TXB2法3.网织血小板检测法抗核抗体等抗体检测,实验室检查,实验室检查：骨髓检查,1.巨核细胞大多增多。2.巨核细胞发育成熟障碍：巨核细胞体积变小，胞浆颗粒减少，幼稚巨核细胞增多，产板巨核细胞减少。3.红系和粒、单核系正常。,实验室检查：骨髓检查,出血,出血,过多,如合并自身免疫性溶血性贫血时称Evans综合征,急慢性ITP的鉴别,1.皮肤粘膜及内脏广泛性出血；2.多次检查血小板计数减少；3.脾不大；4.骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；糖皮质激素或脾切除治疗有效；6.排除其他继发性血小板减少症。,诊断,再生障碍性贫血（AA)白血病(Leukemia)骨髓增生异常综合征（MDS）系统性红斑狼疮（SLE）药物性免疫性血小板减少,鉴别诊断,治疗,ITP急症处理,慢性ITP的初始治疗,慢性难治性ITP的治疗,其它治疗,治疗,ITP急症处理,慢性ITP的初始治疗,慢性难治性ITP的治疗,其它治疗,适应症：plt20109/L；伴胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位的活动性出血；近期将手术或分娩者。血小板输注静脉输注丙种球蛋白(IVIg)0.4g/kg.dd或1.0g/kg.dd大剂量甲基强的松龙1.0g/d3d4.血浆置换,急症处理,治疗,ITP急症处理,慢性ITP的初始治疗,慢性难治性ITP的治疗,其它治疗,治疗目的:使plt升到安全水平，防止严重出血，而不是使plt计数达到正常。治疗前应评价患者的风险/收益比。对于plt30109/L，无明显出血的患者一般无须治疗。仅在患者可能进行其他可引起出血的处置时，如手术、拔牙或分娩，才需要治疗。,慢性ITP初始治疗,2,静脉输注丙种球蛋白,慢性ITP初始治疗,3,脾切除术,肾上腺糖皮质激素（首选）,成人ITP的首选药物，近期有效率80%。作用机制：减少血小板抗体的产生及减轻抗原抗体结合；抑制单核巨噬细胞对plt的破坏；改善毛细血管的通透性；刺激骨髓造血及plt向外周血释放。醋酸泼尼松：1mgkgd，plt正常渐减量，以510mg/d维持36个月。减量过程中易复发，仅1/3的患者可长期缓解。停药后仅10%20%的患者长期缓解无需治疗。如果足量泼尼松应用4周无效应考虑其他方法。地塞米松：40mg/d4d，若6个月内plt降至30109/L以下，则重复1次，然后泼尼松15mg/d维持，并逐渐减量（最近欧美的指南已将大剂量地塞米松治疗列入ITP的一线治疗）。,肾上腺糖皮质激素,2,静脉输注丙种球蛋白,慢性ITP初始治疗,3,脾切除术,肾上腺糖皮质激素（首选）,适应症：起效快，多用于临床出血症状较重、plt数目较低的重症ITP患者或者脾切除术前。机制:封闭巨噬细胞Fc受体，plt破坏减少；抑制抗体产生。剂量：0.4g/(kgd)5d或1.0g/(kgd)1d有效率7592%57天起效，但不持久，一般不超过4周,极少数病例表现为持续反应。,静脉输注丙球,2,静脉输注丙种球蛋白,慢性ITP初始治疗,3,脾切除术,肾上腺糖皮质激素（首选）,脾切除术,适应证：正规糖皮质激素治疗无效，病情迁延36个月；泼尼松30mg/d维持者；有糖皮质激素使用禁忌证；51Cr扫描脾区放射指数增高。禁忌证：年龄2岁；妊娠期；因其他疾病不能耐受手术。有效率：70%90%。,治疗进展,ITP急症处理,慢性ITP的初始治疗,慢性难治性ITP的治疗,其它治疗,慢性难治性ITP定义,标准剂量糖皮质激素治疗无效,PLT30109/L,无引起PLT减少的其它原因,ITP病程6个月,难治性ITP,占ITP的11%35%,环孢素A(CsA)用量46mgkgd3月，有效率65%左右。环磷酰胺和硫唑嘌呤30%的慢性ITP有效，一般50150mg/d，起效慢，常于治疗后12月起效，停药后易复发，与糖皮质激素有协同效应。,免疫抑制剂(二线治疗）,骁悉(MMF)抑制、淋巴细胞增殖，抑制抗体生成剂量1.5g/d，36月长春新碱常与其他药物合用，很少单用。一般12mg/d，每周1次。完全缓解率25%50%，维持时间短。,免疫抑制剂,作用机制:免疫调节，影响Fc受体或Th/Ts数量和比例常用剂量:0.2g，tid,po起效慢，多在3个月后plt升高,需逐步减量，若6个月内停药大多数患者很快复发，若维持治疗达1年以上，部分患者可在停药后持续缓解。与泼尼松有协同作用，合用可减少泼尼松用量，尤其适用于需较大量泼尼松维持治疗的患者。副作用主要为肝功损害，月经减少，偶有多毛，停药后可恢复。,达那唑,美罗华一种针对B淋巴细胞CD20抗原的单抗，能特异性结合并溶解CD20+B淋巴细胞，阻止自身抗体的产生，近来有用于治疗难治性ITP。用法：375mg/m2,1/w4次有效率50%左右该药价格昂贵,临床应用较少,远期疗效需进一步观察。,抗CD20单抗,重组人血小板生成素(rhTPO)是刺激巨核细胞系生长、分化、成熟的一种细胞因子。2w。白介素-11（IL-11),促血小板生长因子,治疗进展,ITP急症处理,慢性IT