疼痛的三阶梯疗法.ppt

疼痛三阶梯疗法,WHO癌性疼痛的三阶梯疗法,所谓癌痛治疗的三阶梯方法，就是在对癌痛的性质和原因作出正确评估后，根据病人的疼痛程度和原因，适当选择相应的镇痛剂。轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂,选择非阿片类止痛药辅助药物中度疼痛则应选用弱阿片类药物,阿片类非阿片类止痛药辅助药物重度疼痛则应选用强阿片类药物,强阿片类非阿片类止痛药辅助药物。,疼痛的分级,0级：无痛1级：轻度疼痛，虽有疼痛但仍可忍受，要求服用镇痛药物，睡眠不受干扰2级：中度疼痛，疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰3级：重度疼痛，疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠受到严重干扰,强阿片类药物非阿片类药物重度疼痛辅助用药弱阿片类药物非阿片类药物中度疼痛辅助用药非阿片类药物轻度疼痛辅助用药,分类常用剂量给药途径副作用（mg/46h）阿司匹林2501000口服过敏、胃刺激血小板功能障碍对乙酰氨基酚5001000口服肝、肾毒性布洛芬200400口服胃肠道刺激、血小板减少消炎痛2550口服胃肠道刺激,非阿片类药物,非阿片类药物,阿司匹林布洛芬吲哚美辛,阿司匹林,作用：抑制体内PG的生物合成和从细胞释放而产生的解热镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板聚集适应症：急性风湿性关节炎癌症骨转移引起的疼痛抑制PGE2的产生和合成，而PGE2参与骨转移时的溶骨作用术后疼痛预防和术后镇痛,用量：成人2501000mg/46h，总量3600mg/日儿童1020mg/kg，6h/次口服不良反应：胃肠道上腹部不适，恶心呕吐、消化道溃疡、出血血液抑制凝血酶原的合成，延长出血时间肝肾转氨酶升高，肝细胞坏死以及造成肾功能损害其它过敏反应,作用：抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶（COX），减少PG合成，作用强度与阿司匹林相似，但抗炎作用更突出，主要为选择性抑制COX-2的作用较强，从而主要抑制炎症部位的PG合成，而产生抗炎作用服药后12小时血药浓度达峰值，作用时间为2小时,布洛芬,适应症：炎症性疼痛的治疗，如风湿性和类风湿性关节炎用量：200400mg/46h，最大限量为2400mg/日34次/日口服,不良反应：主要为胃肠道刺激症状，一般并不影响继续用药，偶见皮疹等过敏反应，哮喘、孕妇、哺乳妇女以及溃疡病和出血倾向者应慎用疗效不优于阿司匹林，但其胃肠道反应很少,吲哚美辛（消炎痛）,作用:抑制PG合抑制多形核白细胞的活性，减少其在炎症部位的浸润和释放溶酶体酶对组织的损伤抑制钙离子的移动，阻止炎症刺激物引起的组织炎症反应口服吸收缓慢，约14小时血药浓度达峰值，作用持续23小时,适应症：炎症性疼痛有良好的镇痛作用，如风湿性和类风湿关节炎、肩周炎、滑囊炎，也可用于其它疼痛性疾病的治疗，如头痛、肾绞痛、癌性疼痛等高血压、心功能不全、有出血倾向者以及孕妇应慎用有活动性溃疡病，哮喘、癫痫、帕金森病、肝肾功能不全者应禁用,用量2550mg/46h23次/日口服不良反应较多且重消化道恶心、呕吐、消化不良、腹痛腹泻、溃疡，偶见穿孔或出血神经系统、过敏反应、抑制造血系统、延长出血时间等,弱阿片类止痛药物,分类常用剂量给药途径副作用（mg/46h）可待因2501000口服便秘、呕吐、30肌注头痛右旋丙氧酚50100口服幻觉、精神错乱羟考酮530口服便秘、恶心曲马多50100口服头晕、恶心、肌注呕吐、多汗,弱阿片类止痛药,可待因曲马多,可待因,作用口服易吸收，大部分在肝内代谢为无药理活性的产物，约10%可待因脱甲基后，转为吗啡而产生镇痛作用，其镇痛作用为吗啡的1/12，作用持续时间与吗啡相似，达到一定的镇痛效应后，再增加剂量，效应亦不再增加,适应症中度程度疼痛，与非甾体类抗炎药联合应用时镇痛作用增强，单一用药效果欠佳，久用可成瘾中枢性镇咳药，镇咳作用较强镇静作用不明显，呼吸抑制、呕吐、欣快感及成瘾性弱于吗啡用量2501000mg/46h口服30mg/46h肌注不良反应久用可成瘾性,曲马多,作用抑制神经元突触对去甲肾上腺的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺浓度，从而增强神经系统对疼痛的下行性抑制作用而产生镇痛作用,适应症中度到中度的各种急性疼痛及手术后疼慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，包括神经源性疼痛肝肾功能不全、心脏病病人、孕妇及哺乳妇女应用酒精、安眠药、镇痛药或精神药物所致的急性中毒者应禁用,用量50100mg/46h口服/肌注口服后2030min起效，3040min达峰值肌注后12h产生峰效应治疗剂量时不抑制呼吸，对心血管系统基本无影响，也无致平滑肌痉挛作用，不引起便秘及排尿困难,不良反应消化道不适、眩晕、疲倦等，与镇静催眠药合用时，有增效作用。长期应用可有耐药性及成瘾性,强阿片类止痛药,分类常用剂量给药途径副作用（mg/46h）吗啡530口服便秘、呕吐、低血压10肌注及晕厥、缩瞳美散酮520口服便秘、恶心、呕吐10肌注呼吸抑制、嗜睡哌替啶300口服血压、呼吸抑制芬太尼透皮贴外用恶心呕吐、头晕嗜睡、出汗,强阿片类药物,吗啡哌替啶,吗啡,作用作用于脊髓、延髓、中脑和丘脑等痛觉传导区阿片受体而提高痛阈，使病人对伤害性刺激不再感到疼痛对躯体和内脏的疼痛均有效，对持续性钝痛的效果优于间断性锐痛吗啡在产生镇痛作用同时，还可作用于边缘系统的阿片类受体，消除疼痛所引起的焦虑、紧张等情绪反应，甚至产生欣快感,适应症术后疼痛、严重创伤、心肌梗死所致的急性疼痛的镇痛和缓解各种急性、慢性、顽固性疼痛和癌症晚期疼痛硬膜外镇痛对持续性的躯体疼痛效果最好，尤其时下肢，其次时持续内脏性疼痛婴儿、孕产妇、哺乳期妇女、肝功能严重不全者，慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、支气管哮喘、未确诊的急腹症、脑外伤或颅内占位性病变病人慎用,用量530mg/46h口服10mg/46h肌注肌注后1530min起效，4590min产生最大效应不良反应恶心呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛以及成瘾性和耐受性,吗啡可与其它阿片类药物、非甾体类抗炎药、可乐定、氯胺酮、新斯的明等联用，以增强镇痛作用减少吗啡用量、副作用及耐受性的发生如发生急性吗啡中毒或严重呼吸抑制，可用阿片受体拮抗药纳洛酮对抗并进行呼吸支持,哌替啶,作用为阿片受体激动药，作用机制与吗啡相同哌替啶与吗啡在等效镇痛剂量时，抑制呼吸的程度相等，对延髓的催吐化学感受区有兴奋作用，并能增加前庭器官的敏感性，用药后易致眩晕、恶心呕吐,适应症用于急性剧烈性疼痛，如创伤性疼痛、术后疼痛、分娩疼痛、内脏绞痛等用于平滑肌痉挛引起的绞痛用量300mg/46h口服50100mg肌肉或静脉注射用于急性剧烈疼痛,不良反应头昏、头痛、恶心呕吐、心悸等，久用可成瘾，剂量过大可明显呼吸抑制，纳洛酮可拮抗，其禁忌证同吗啡,哌替啶的代谢产物去甲哌替啶的神经毒性作用强，且血浆半衰期长，代谢缓慢，长期应用可产生颤栗、震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等神经毒性症状。另外，其正性频率作用使心率加快，影响心脏功能；而负性肌力作用又可以示心肌收缩力减弱，血压下降，发生体位性低血压危险增加作用时间短、毒性代谢产物半衰期长、易蓄积等缺陷，WHO提出不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治疗,哌替啶与吗啡,哌替啶的镇痛效果欠佳，止痛效果仅吗啡的1/101/8，肌注75100mg仅与吗啡10mg相当,辅助用药,神经安定及抗抑郁药物：安定类、氟哌啶、阿米替林、多虑平等为代表激素类、维生素类：维生素B族、维生素C或地塞米松、长效激素如得宝松、利美达松等,辅助用药的使用原则,治疗特殊类型的疼痛：如中度以上的疼痛或剧烈的神经性疼痛治疗改善癌痛病人通常发生的伴随症状：如明显的抑郁或焦虑状态增加注意药物的镇痛效果或减轻副作用辅助用药不能常规给予，应根据病人的具体情况定。,三阶梯药物治疗中的注意事项1,要根据病人的疼痛强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛强度的评估和疼痛原因的分析，然后选择理想的药物。,三阶梯药物治疗中的注意事项2,并非是所有癌痛患者都只能接受口服药物治疗。除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选“无创”的给药途径。特别是那些由于疾病本身或者由于治疗引起的无法口服的病人，更应该选择其它的给药方式。,三阶梯药物治疗中的注意事项3,规范化的癌痛处理不仅药缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量，让癌痛患者无痛地生活（无痛睡眠、无痛休息、无痛活动）。所有医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理药物产生的不良反应。,三阶梯药物治疗中的注意事项4,坚持按时给药的原则。即按照药物规定的间隔时间给药，如每隔72小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛都要用药，而不是病人疼的时候好给药，这样可保证疼痛的持续缓解。,三阶梯药物治疗中的注意事项5,阿片类药物是癌痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度疼痛示即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越小，而且耐药的时间会越长，使药物疗效和不良反应达到平衡，相反，如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药快，不良反应出现的可能性也会加大。,阿片类药物的成瘾问题,成瘾和身体依赖性是两个不同的概念。成瘾即“精神依赖”是指渴望用药而不顾一切地获取药物，实现用药愿望的行为表现。身体依赖是一种正常的药理学反应，它可通过逐渐减少用量来解决大量的事实证明:用阿片类药物治疗疼痛是，成瘾极少发生,阿片类药物的副作用及处理1,便秘所有阿片类药物都有这个特点，且不能耐受，缓解便秘有助于减轻病人的恶心呕吐症状处理：1、多饮水，多食含纤维素的食物2、用缓泻剂，如番泻叶片2片，qd,阿片类药物的副作用及处理2,恶性呕吐1、一般一周内都可耐受2、轻度症状用：胃复安，氯丙嗪、氟哌啶醇3、重度症状用：恩丹西酮、格拉司琼,阿片类药物的副作用及处理3,药物过量、呼吸抑制1、用口服吗啡一般不会出现呼吸抑制2、解救方法：（1）建立通畅呼吸道（2）呼吸复苏：使用阿片类拮抗剂纳洛酮0.4mg+0.9%生理盐水10ml缓慢静推，必要时每2分钟增加0.1mg,阿片类药物的副作用及处理4,尿潴留发生率一般低于5%1、如同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎麻醉的病人，尿潴留的发生率会增加至2030%2、治疗膀胱区轻按摩诱导法，督促定时排尿，必要时导尿。,芬太尼透皮贴剂治疗癌痛1,芬太尼透皮贴剂，是一种新型强效的止痛镇痛药。他经皮肤给药，止痛时间达72小时，代替了经胃肠道给药方式，是较理想的癌痛镇痛药。芬太尼透皮贴剂具有作用时