（外科学专业论文）结直肠癌伴肝转移同期手术治疗效果评价.pdf

l ：t， 目录 中文摘要o ooo00 1 英文摘要2 研究论文结直肠癌伴肝转移同期手术治疗效果评价 前言0 0000 0 oooooo o o o ooo 一一”3 刖百”一“”一” ”“” ”“” “”“”“一一3 材料与方法3 结果“”一“”一“一”一一”4 附图- ”“8 讨论- “”8 参考文献1 4 综述内括约肌切除术在低位直肠癌中的临床应展 ”“”- o oo ”“ooo ”“一o oo ”1 6 致谢一一”? ”“一”一“”一“3 4 个人简历3 5 ，h， 中文摘要 结直肠癌伴肝转移同期手术治疗效果评价 摘要 背景：结直肠癌为胃肠道常见恶性肿瘤之一，随着生活环境的改变和 饮食结构的变化，其发病率呈上升趋势，近几年结直肠癌的发病率明显升 高。由于门静脉系统回流下腔静脉血至肝脏，因此肝脏是结直肠癌最常见 转移部位。结直肠癌患者在临床确诊时已有1 5 - - - 一2 5 已经伴有肝脏转 移，而其中符合手术适应症、能获得同期手术切除机会的只有1 0 2 0 。 目的：探讨同期切除结直肠原发病灶及肝转移灶对结直肠癌伴肝转移 患者的疗效。 方法：回顾性分析河北医科大学第四医院外二科2 0 0 5 年1 月至2 0 0 9 年1 月间收治的2 7 例结直肠癌伴肝转移病人行同期切除的临床资料，对手 术适应证、手术方式以及随访结果进行讨论。 结果：行结直肠癌及肝转移灶同期切除2 7 例，术后6 个月、1 、2 、3 年生存率分别为9 6 3 0 ，7 0 3 7 ，5 5 5 6 ，3 7 0 4 ，中位生存期为2 8 o 月。 并发症发生率为1 8 5 2 ( 5 2 7 ) ，无围术期死亡。 结论：根据本组病例分析，评价结直肠癌伴肝转移行同期手术切除的 治疗效果，得出其可明显延长其生存时间的结论。 关键词：结直肠癌；肝转移；同期手术切除 英文摘要 t h ee v a l u a t i o no fs i m u l t a n e o u sr e s e c t i o no nt h ep a t i e n t s w i t hs y n c h r o n o u sl i v e rm e t a s t a s i sf r o mc o l o r e c t a lc a n c e r a b s t r a c t b a c k g r o u n d ：c o l o r e c t a lc a n c e ri so n ec o m m o nt ot h eg a s t r o i n t e s t i n a l t r a c t ，w i t ht h el i v i n ge n v i r o n m e n tc h a n g e sa n dc h a n g e si nt h ed i e t ，i t su p w a r d t r e n di ni n c i d e n c ei nr e c e n ty e a r s t h ei n c i d e n c eo fc o l o r e c t a lc a n c e rw a s s i g n i f i c a n t l yi n c r e a s e d a st h ep o r t a lv e i na n di n f e r i o rv e n av e n o u sb l o o d r e t u r n i n gt ot h el i v e r ，l i v e ri st h em o s tc o m m o nm e t a s t a t i cs i t e so fc o l o r e c t a l c a n c e r 15 t o2 5 c o l o r e c t a lc a n c e rp a t i e n t sh a v e b e e na s s o c i a t e dw i t hl i v e r m e t a s t a s e sw h e nt h ec l i n i c a l d i a g n o s i s ，o fw h i c hc o m p l yw i t hs u r g i c a l i n d i c a t i o n s ，s u r g i c a lr e m o v a lo fa c c e s st oo p p o r t u n i t i e sf o rt h es a m ep e r i o d o n l y1 0 - 2 0 o b j e c t i v e ：t oe v a l u a t ea n dr e s e a r c ht h ee f f e c to fs i m u l t a n e o u sr e s e c t i o n o nt h e p a t i e n t s w i t h s y n c h r o n o u s 1 i v e rm e t a s t a s i sf r o mc o l o r e c t a l c a n c e r m e t h o d sr e v i e wt h ec l i n i c a ld a t ao f2 7c a s e s w i t hs y n c h r o n o u s l i v e r m e t a s t a s i sf r o mc o l o r e c t a lc a n c e rt r e a t e dw i t hs i m u l t a n e o u s l i v e ra n d c o l o r e c t a lr e s e c t i o nf r o mj a n u a r y2 0 0 5t oj a n u a r y2 0 0 9i nt h es u r g e r yi io f t h ef o r t hh o s p ；t a lo fh e b e im e d i c a lu n i v e r s i t y d i s c u s st h e s ef a c t o r ss u c ha s t h es u r g i c a li n d i c a t i o n s ，s u r g i c a lm e t h o d s ，a n df o l l o w u pr e s u l t s r e s u l t s ：t h e6m o n t h ，1 2a n d3y e a ro v e ra 1 1s u r v i v a lr a t e sw e r e 9 6 3 0 ，7 0 3 7 ，5 5 5 6 ，3 7 0 4 t h em e d i a ns u r v i v a lt i m ew a s2 8 0m o n t h s c o m p l i c a t i o nr a t ew a s18 5 2 ( 5 2 7 ) ，p r e o p e r a t i v em o r t a l i t yr a t ew a s 0 c o n c l u s i o n ：i nc o n c l u s i o nt h es i m u l t a n e o u sr e s e c t i o no nt h ep a t i e n t s w i t hs y n c h r o n o u s ，e v a l u a t i o no f1 i v e r m e t a s t a s i sf r o mc o l o nc a n c e ri se 伍c a c y a n di tc a ns i g n i f i c a n t l ye x t e n dt h e i rs u r v i v a lt i m e k e yw o r d s ：c o l o r e c t a lc a n c e r ；l i v e rm e t a s t a s i s ；s i m u l t a n e o u sr e s e c t i o n 2 f 。 彳 雾 0$qq*#，i， ， ?=、， 研究论文 结直肠癌伴肝转移同期手术治疗效果评价 - 上- _ j 一 莉置 结直肠癌是临床上最为常见的肿瘤类型之一，近年来在我国普通人群 中的发病率有逐渐增高的趋势。结直肠癌的转移是影响其预后的重要因素 之一。其转移途径主要包括直接转移、淋巴转移以及血行转移。在腹部外 科的术前检查和手术探查过程中肝脏作为血行转移的主要器官出现转移 灶的情况十分常见。结直肠癌伴肝转移患者常被评判为期，既往不主张 手术治疗。我们通过回顾分析河北医科大学第四医院外二科2 0 0 5 年1 月至 2 0 0 9 年1 月间收治的1 2 7 6 例结直肠癌患者中有1 5 5 6 l j 发现肝转移，其中符合 原发灶与转移灶同期切除手术适应症并施行手术者2 7 6 4 。通过对这2 7 例病 人临床资料的统计整理，我们对结直肠癌肝转移后的外科治疗措施及对患 者的预后进行全面分析和疗效评估。 材料与方法 1 1一股资料 统计2 7 6 1 j 结直肠癌伴肝转移行同期切除的患者，其中男性1 5 例，女性1 2 例，年龄5 5 岁1 7 例， 5 5 岁1 0 6 1 j ，中位年龄为5 2 岁。原发灶位于结肠1 6 ， 直肠11 例。肝内转移灶均于术前行腹部b 超及全腹c t 增强扫描检查后发 现，对于部分转移灶边界不清者行m 耻检察，评估手术可行性及预后情况。 术前常规查c e a ，阴性4 例，阳性2 3 6 0 。术前结肠镜证实结直肠内无其他病 灶，所有患者术前均未行放化疗及介入、动脉导管栓塞等非手术治疗。 1 2 手术及术后治疗 手术严格遵守无瘤原则，均给予原发灶及肝转移灶的同期切除，对于 结直肠癌严格按照根治术要求切除并尽量仔细清扫周围淋巴结，而肝转移 灶则根据其大小采取不规则切除，但要求尽量切除所有转移灶，切缘要求 距肿瘤边距l c m 以上，对于边界不清者，术中切除标本后送检冰冻切片以 保证切缘无瘤。术中使用5 f u 、亚叶酸钙全身给药，术后一月起给予 f o l f o x 6 方案( 奥沙利铂8 5 m m 2 静脉滴注第ix ；5 f u4 0 0 m g m 2 静脉滴 研究论文 注第l 天，然后2 4 0 0 m g m 2 持续静脉滴注4 6 4 8 h ；亚叶酸钙4 0 0 m g m 2 静脉 滴注2 h 第1 天，每两周重复一次，共8 1 0 个疗程) 行全身静脉化疗。术后 一个月开始复查c e a ，术后三个月复查c t 以明确原发灶及肝内转移灶肿 瘤复发情况。 1 3 术后病理结果 术中可见局限于1 个肝叶( 段) 者2 2 例，局限于半肝内5 例，肝转移瘤 3c m 者1 9 例 3c m 者8 例。肝转移瘤单发者1 8 例，多发者例9 例( 肝转 移较局限，临床上可切除) 。术后病理回报：结直肠肿瘤 5c m 者11 例。2 7 侈1 j 均侵犯周围软组织，上下残均( ) ，淋巴结转移n 1 2 0 例， n 2 7 例，淋巴结位置：肠系膜根部淋巴结( + ) 1 6 例，系膜中( + ) 1 8 例，肠旁( + ) l5 例。 1 4 术后并发症 术后发生切口感染4 例，肺部感染1 例，均于术后2 0 天内治愈，发生肠瘘 1 例于术后3 个月内治愈。围手术期无肝功能衰竭患者，无死亡患者。 1 5随访 采用电话、发信与门诊或住院复查方式随访，随访患者全部随访时间 最短为2 个月，最长为5 年，随访率为1 0 0 ( 2 7 2 7 ) 。6 个月时生存人数为2 6 人， 1 年时生存人数为1 9 人，2 年时生存人数为1 5 人，3 年时生存人数为1 0 人， 并发症发生率为1 8 5 2 ( 5 2 7 ) ，无围术期死亡。2 7 例患者术后6 个月、l 、2 、 3 年生存率分别为9 6 3 0 ，7 0 3 7 ，5 5 5 6 ，3 7 0 4 。生存时间最短为6 月， 最长已达5 3 月，中位生存期为2 8 o 月。与文献报道自然生存中位时间6 个月 相比，明显延长了其生存时间：通过s p s s l 7 0 软件，绘$ 1 j k a p l a n m e i e r ；法估 计的生存曲线，如图1 ，我们可以得到2 7 例结直肠癌伴肝转移同期切除术 后患者的生存率( 即累计生存率) 。 结果 通过总结分析2 7 侈1 j 结直肠癌伴肝转移行同期切除的患者的病例。归纳 特点如下： 2 1临床表现 患者多是以结直肠癌出现的胃肠道症状和体征入院，如大便性状及排 研究论文 便规律改变，伴大便带血、肛门下坠，里急后重等症状，腹部或肛门指诊 可触及肿物等，亦有一部分是由全身症状入院的，如贫血、消瘦、乏力等。 而肝转移癌的症状和体征与原发性肝癌相似，但由于其比原发性肝癌发展 慢，症状也较轻，就诊时多无明显表现，大多是在入院检查时发现，只有 转移灶生长较大时才出现上腹部或肝区不适或疼痛，疼痛可轻可重。如果 一旦出现黄疸及肝功能异常等情况，则说明患者绝大多数病人已不能手术 治疗。 2 2 影像学检查一 目前肝转移癌的发现、定性、定位诊断主要依靠b 超、c t 、m r i 、p e t 等影像学检查。b 超因为其敏感性较高，操作简便，价格低廉，已逐渐成为恶 性肿瘤的常规检查。动脉、门静脉期造影c t 是公认的肝转移癌术前检出 的最敏感技术之一，敏感度为7 4 。然而，由于其高假阳性率及侵入性， 严重阻碍了其广泛应用1 1 1 。而m r i 常应用于b 超发现后的定位诊断以及术 后定期复查1 2 1 。s e m e l k a 等3 1 报道，m r 血管造影成像对肝转移的检出较 动脉门静脉期造影c t 更敏感为8 4 ，p e t 的优势在于：1 ) 可以对全身各 组织的代谢情况作全面评价，发现目标脏器以外的转移；2 ) 对良恶性病 变的鉴别能力高。w h i t e f o r d 等1 报道p e t 检测肝转移的敏感性为8 9 ， 特异性二者相似，分别为9 8 和9 2 。在被认为仅有肝外转移的患者中， p e t 发现其中2 0 伴肝转移，p e t 诊断肝内多发转移的敏感性同样优于其 他检查。但是m r 和p e t 成像费用昂贵，也限制了其广泛应用但是无论是 b 超、c t 或m r i 对于 l c m 的转移灶的检出率均较低。而术中b 超检查有 助于发现一部分术前检查遗漏的隐匿的深在的微小病灶。k n o l 等5 1 的研 究提示对于小于l c m 的较表浅病灶，术中b 超检查敏感性为4 0 。对 2 c m 结节的检出率达到8 0 9 5 ，与术中触诊合并使用被认为是术中诊断肝 转移的金标准。 2 3c e a 水平与肿瘤分期的关系 c e a 水平与结直肠癌的病理分期有明确关系，越晚期病变血c e a 越 高。据统计【6 】i 和i i 期患者中c e a 的阳性率为3 6 ，而i i i 和期患者c e a 的 阳性率为7 4 。而经c t 确诊的肝转移癌中7 3 的患者c e a 升高。临床资料 表明结直肠癌患者的c e a 水平与肝转移关系密切。临床医生倾向于以血清 c e a 或c e a m r n a 7 1 作为警示结直肠癌肝转移的重要指标。有学者进一 研究论文 步研究，认为用胆汁c e a 水平判断预后，较血清c e a 水平更优1 8 1 。 2 4 诊断 结直肠癌肝转移如能早期发现，可给予手术、介入、放疗、化疗等方 法尽早处理，改善预后。如漏诊误诊，有可能出现肝内转移而丧失手术机会， 故早期诊断对患者的预后有重要影响。但临床工作中由于结直肠癌起病较 为隐匿，早期诊断率偏低，就诊时多已发展到中晚期，故入院时常规检查发 现已伴有肝脏转移者占l5 2 5 ，而且对于直径 3 m m ，其血供即源 于肝动脉，因此经介入h a l 高浓度靶向给药，是一种合理的新辅助区域性化 疗或姑息性化疗的给药途径。化疗以5 f u 及铂类为主，尽量采用肝动脉 导管化疗栓塞增加化疗效果。新辅助化疗：新辅助治疗可使部分无手 术指征的患者分期降低，增加手术切除可能，延长生存时间。 2 5 2 2 局部消融治疗 局部消融方法包括冷冻治疗、射频、热消融、激光、微波和超声消融， 主要目的是消灭肝内转移灶和周边l c m 的肝组织。其中以射频消融技术在 肝移癌治疗中的应用最广泛。适应症有：直径小于5c m 的单个或多个 转移癌，尤其是位置深，手术困难者；转移性肝癌术后复发不宜再手 术者；作为肝动脉导管化疗栓塞的补充治疗；由于其他原因无法手 术者。另外对于单纯手术治疗效果不理想的患者与射频消融联合应用，可 以弥补外科手术的不足。两者联合达到r o 切除。 2 5 2 3 综合治疗 每一种单独的治疗方式都有其局限性，故综合治疗是很必要的。如手 术与术前术后化疗联合应用可以降低复发率，提高切除率，肝动脉导管化 疗栓塞加上超声介入可以明显提高治疗效果等综合治疗又取得了不错的 效果。 研究论文 附图 生存曲线 t i m e f i g 1 。，1 纷蕊教 洲职太 8 璇秘m 存函数 l_，、”。_#p自v 研究论文 讨论 结直肠癌为胃肠道常见恶性肿瘤之一，随着生活环境的改变和多脂肪 少纤维的饮食结构的变化，其发病率呈上升趋势，近几年结直肠癌的发病率 上升尤为明显，在男性现患癌谱中已位居第3 位，仅次于胃癌和肺癌；而在女 性现患癌谱中已位居第2 位，仅次于乳腺癌。由于门静脉系统回流下腔静脉 血至肝脏因此肝脏是结直肠癌的首要的也是最常见转移部位。而结直肠 癌患者在临床确诊时已有15 - 2 5 已经伴有肝脏转移。另有2 0 2 5 的 患者在肠癌术后发生肝转移，而其中符合手术适应症、能获得同期手术切 除机会的只有1 0 2 0 。根据美国癌症联合会( a j c c ) 结直肠癌t n m 分 期系统，结直肠癌伴肝转移患者被评判为期，既往将此类患者划归为晚 期，常不建议手术治疗。据国外相关研究提示，结直肠癌伴肝转移患者自然 生存期为3 1 7 个月，中位生存期为6 个月左右t 1 0 。近年来，随着人们对肿瘤 学研究的逐渐深入，这一观念有了根本性的改变。法国m a n f r e d i 川1 等进 行了一项回顾性研究，对1 9 7 6 年至2 0 0 0 年共计1 3 4 6 3 陟0 大肠癌患者分析发 现其同期肝转移发生率为1 4 5 ，结直肠癌同时性肝转移者中6 3 行手术 切除，其5 年标化生存率为1 0 8 。r o t h b a r t h 等2 1 的研究提示对肝转移灶行 手术同期或二期切除后可使其5 年生存率达到3 0 5 0 。国内吴孟超” 李玉明等4 研究后认为行同期切除的5 年生存率为2 1 2 4 7 2 。这些资 料都表明肝脏转移灶同期切除能够明显的提高患者的5 年生存率，是延长 结直肠癌肝转移患者生存时间的最佳方式。 一、结直肠癌伴肝转移的手术切除的进展 近年来，随着新型化疗药物及方案的应用和对转移灶手术适应证的重 新认识，结肠癌肝转移的可手术率有了明显提高。对于可以手术切除的患 者，切除肝转移灶成了能治愈结直肠癌肝转移首选的治疗方案。故符合条 件的患者均应在适当的时候接受手术治疗。对于肝转移灶可切除的患者， 选择同期手术切除肝转移灶还是分期手术，目前存在争议。美国结直肠外 科医师协会标准实践工作组织的结肠癌治疗指南提出：“若可以完整 切除肝转移灶且切缘1 c m ；切口适宜肝切除，肝切除量小于5 0 ，则建 议行i 期手术。 同期切除的优点是：能够尽早的处理原发灶及转移灶，避 免了因术后免疫力低下而导致的残余病灶生长加快，并且能在结直肠癌原 研究论文 发灶根治术的同一手术切口或仅适当延长后的切口内完成肝转移灶切除， 减少了反复手术的难度，缺点：对机体的损伤较大，患者恢复时间长，对 于高龄体弱等患者风险较高。有研究显示i 期切除肝转移灶和原发灶手术 死亡率可能高于异时切除。中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南 中提出对于肝转移灶i 期同期切除患者的年龄应 1c m 作为肝转移切除的标准。在r o 切除和手术安全的 基础上，保持灵活性和个体化的手术治疗是关键。只要肝转移灶切缘阴性 其预后均无明显差异。手术方式选择应考虑尽可能多地保留正常肝。转移 灶数目只要少于1 0 个即可手术，但i 期同时性切除肝转移灶数目目前临床 上建议5 个以下较为安全。对于肝门淋巴结转移灶局限于肝十二指肠韧带 内和胰腺后方的患者，可以行同时切除并予以淋巴结清扫。对于肝转移灶 无法切除患者，选择适当的时机切除结直肠癌原发病灶，继而全身化疗能 够取得比较不错的效果。2 0 0 8 年a r c hs u r g 报道了一项回顾性研究，共 6 5 名无法手术切除肝转移灶的结直肠癌患者，4 2 名先接受原发灶切除再 开始化疗，2 3 名直接接受静脉化疗，两组的3 年生存率分别为3 5 和 1 3 ，中位生存期分别为2 6 和1 7 个月，p o 0 5 。 术中超声( i n t r a o p e r a t i v eu l t r a s o n o g r a p h y , i o u s ) 的应用是超声对外科 的巨大贡献，结合术中触诊被认为是检出肝转移的金标准。高分辨率的 i o u s 能探出的最小转移灶直径为3 m m ，而且能显示肝内解剖结构，确定肿 瘤与肝内血管、胆管的关系，有利于手术操作。i o u s 还有助于发现术前未 能发现的转移灶，使一部分患者避免不必要的肝切除术，有助于彻底切除病 1 0 研究论文 灶，减少遗漏，使手术更安全，并留取足够的切缘，保证了治疗效果。 对于肝外转移的外科手术治疗也有了新的观点，过去认为结直肠癌伴 肝外转移的患者，即使行肝转移切除，生存期无明显改善。近年的报道显 示，结直肠癌肝外转移如直接侵犯横膈、肾上腺转移和肺转移，如果被切 除仍有治愈的可能。e l i a s 等7 1 研究显示结直肠癌伴肝转移伴肺转移切除 肝脏转移灶后患者5 年存活率达到3 5 。2 0 0 6 年e r i cv a nc u t s e m 等跗发表 的关于大肠癌肝转移治疗的欧洲共识中结合多篇文献提出即使出现肝外 转移，但只要能切除，就不再是严格的禁忌症。这些研究均说明即使有肝外 转移，完整切除转移灶后仍有机会延长生存时间。 二、新辅助治疗在结直肠癌伴肝转移治疗中的进展 对于结直肠癌肝转移患者来说，通过新辅助治疗可使部分无手术指征 的患者分期降低，增加手术切除可能，延长生存时间。对于中低位直肠癌， 术前放疗不但可使直肠内肿瘤体积缩小，改变肿瘤的局部浸润范围，同时可 改变肿瘤下界与肛缘的距离，从而达到缩小肿瘤、降低分期、增加肿瘤与 肛缘距离的目的，使部分患者由原预期行经腹会阴切除改为低位或超低位 前切除，明显提高患者术后生活质量，并且可以减小转移灶的大小与数目， 使根治性同期切除变成可能，但不推荐以减瘤为目的的手术治疗。国外研 究表明，在3 2 0 ：i 无手术指征的结直肠癌肝转移患者中，基于奥沙利铂和5 f u 的联合化疗使5 3 侈t ( 1 6 ) 肝转移患者分期降低，其中4 6 例实施了根治性 切除，另有7 例实施部分切除。同时，通过使用肝脏介入治疗，通过肝动脉灌 注和门静脉栓塞也可使部分肝转移患者降低分期，重获手术机会。手术前 放化疗可不同程度地降低肿瘤负荷，明显降低局部复发率，同时也避免了术 后放疗可能带来的放射性肠炎、放射性肠粘连、肠穿孔、肠瘘等并发症的 发生。目前研究表明，术前联合进行化疗和放疗，可改善患者预后，提高患 者生存质量。一方面5 f u 可对放疗起到增敏作用，另一方面放疗可上调肿 瘤细胞内胸苷磷酸化酶( t p ) 活性，从而增强5 f u 的作用。结直肠癌肝 转移诊治指南建议采用3 4 疗程的新辅助治疗后手术为最佳，既提高了 手术切除率和减少术后复发率，同时也避免了化疗所引起的化学性肝损 伤。新辅助化疗疗效应每2 个月评估一次。研究显示，大多数患者仅为影 像学完全缓解，并非病理完全缓解，如不选择手术治疗，绝大多数患者都 会复发。对一些潜在的可手术切除的转移灶，应给予积极、有效的治疗， 研究论文 手术治疗仍是首选。t a n a k ak 分析了4 7 2 例化疗后接受肝转移灶手术治疗 的患者，其中7 2 例肝转移灶在影像学上完全消失，其中2 2 侈1 ( 3 0 6 ) 手术病 理上仍发现有残留的肿瘤细胞，这些患者一般转移灶较d x ( p = 0 0 0 1 ) ，转移 灶周边卫星灶也较少( p = o 0 0 1 ) ，而且预后明显优于化疗后肝转移灶缩小的 患者( p l c m ；术前通过活检确定组织学分级为高、中分化( gi i i ) ；通 过直肠指检和肛管测压术前评估括约肌功能正常；胸部x 线和腹部超 声证实无远处转移，未发现腹股沟转移淋巴结；病人在侧卧下采用乙 状结肠硬镜测量肛缘至肿瘤距离；术中标本快速冰冻切片远切缘及周 切缘阴性；患者强烈要求保肛；行结肠镜及活检以全面了解并排除 双灶癌可能【1 8 】。另外，姜金波【1 9 】等认为，应选择术前病理证实为分化较好 的高或中分化腺癌，王振军等【2 0 】认为亦适用于低位直肠的区域多发、广 基绒毛状腺瘤或腺瘤恶变及直肠恶性间质瘤者。r u l l i e r 等【2 l 】认为，对于t 3 期肿瘤以及浸润内括约肌的t 2 期肿瘤，经术前放疗及化疗后也是适应证。 对肥胖或曾有腹部手术史者则可选择经腔镜【2 2 j - v 行i s r 手术：对于癌肿虽 与肛门有一定距离，但因盆腔极度狭窄而无法行盆腔吻合者，也可选择i s r 手术【2 3 1 。 2 2i s r 手术的禁忌症 。 低分化肿瘤恶性程度高，肿瘤扩散规律与中、高分化腺癌不同，不宜 列入经肛i s r 的手术指征，黏液腺癌者也是i s r 的禁忌证；肿瘤有远处转 移，或肿瘤固定，已浸润盆底肛提肌，或已浸润外括约肌( 除部分阴道壁浸润 者之外) ；经肛i s r 术后肛门功能难以恢复正常，因此术前肛门功能减退及 综述 伴有大便失禁超过6 个月者应慎用；经肛i s r 手术时间相对延长，因此对 于年老体弱的患者亦应慎用 2 4 - 2 8 】。 2 3i s r 可行性评估指标 对于i s r 可行性的评估，除了我们常规的结肠镜、腹部b 超、胸片等 检查外，我们术前应行磁共振显像( m r i ) 、直肠腔内超声、腹盆腔c t 以 明确有无远处转移及肿瘤局部浸润情况，必要时可考虑行p e t 以明确全身 情况，确定手术的可行性，术中取下标本后送冰冻切片检验环周切缘浸润 情况验证手术的根治情况，决定手术方式。 2 3 1m r i 近年来，随着m r i 设备的快速更新，m r i 在直肠癌的准确分期中显示 出巨大优势并发挥出了重要作用。m r i 在直肠癌分期中最突出的优势是： 能清楚的描述出肿瘤与包绕结直肠系膜筋膜的关系。病理学研究表明。当 环周切缘( c i r c u m f e r e n t i a lr e s e c t i o nm a r g i n ，c r m ) 大于lm m 时，肿瘤切缘的 阳性率及复发率明显降低【2 8 】，在lm m 范围内都能在m 刚上显示，因此通过 m 对可以较为准确地判断c r m 的情况【2 9 1 。其预测的准确性与术后标本的 病理组织学评定结果相当【3 0 】。故m r i 为术前评估病理分期的首选检查方 式。c r m 的准确判断有助于提高结直肠癌分期的准确性、外科手术的质 量及患者的预后。m a t h u r 等【3 1 】通过对3 6 侈1 j 直肠癌患者的研究发现m 对在判 断直肠系膜筋膜受侵方面有较高的敏感性和特异性，分别为8 0 和8 4 。 m 对对结直肠筋膜及系膜的情况和盆腔其他邻近组织结构显示更加清楚， 能更好地评价肿瘤对周围组织器官的侵犯情况，f e r r i 等【3 2 】研究发现，术 前m 在肿瘤浸润分期方面的准确性为8 8 ，但m r i 在判断淋巴结转移上 存在一些缺陷对淋巴结转移分期的准确性为仅为5 9 2 3 2e r u s 直肠腔内超声( e n d o r e c t a lu l t r a s o u n d ，e r u s ) o 皂显示出结直肠肠壁的各 层结构，判断出肿瘤浸润的程度及淋巴结受累的情况，从而为临床医生提 供准确的分期信息，指导治疗方案的制定并n p i , 科手术的选择，可以作为评 估病理分期的常规检查方式。e r u s 预测直肠癌局部浸润( 即t 分期) 的准 确性为8 0 9 5 ，而对淋巴结分期的准确性要低一些为7 0 7 5 。e r u s 对位于原发灶周围微小转移灶的检出准确性下降，而远离原发灶的淋巴 结，由于超出换能器的探测范围不能被发现，当肿瘤位置较高或肠腔狭窄， 综述 超声探头不能通过狭窄的肠腔也无法完成检查【3 3 1 。 2 3 3c t c t 在直肠肿瘤中的主要优势在于显示肿瘤的部位、大小、形态和周 围组织受侵、淋巴结受累及远处脏器的转移等。近年来，随着c t 仪器的 更新及c t 成像技术的发展，c t 在结直肠癌术前分期及术后监测中发挥了 重要重用。多层螺旋c t ( m s c t ) 对小的肿瘤病灶具有很高的敏感性和特 异性直肠癌分期准确性可达8 6 以上，其敏感性、特异性可达8 7 和8 8 。 在对肠壁浸润深度检测方面，k u l i n n a 等【3 4 】研究发现，m s c t 动态双对比检 查的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性分别为8 5 、8 7 、 8 8 、8 4 和8 6 。c t 以淋巴结形态或大小异常作为诊断的依据，对低位 直肠癌附近淋巴结受累判断的准确性较高，其敏感性可达9 5 ，特异性可 达9 4 t 3 5 1 。c t 的缺陷在于不能像超声那样显示肠壁的多层结构，因而鉴别 t 1 与t 2 期肿瘤不够准确。 2 3 4p e t p e t 检查侧重于脏器功能变化的显示，他以1 8 氟脱氧葡萄糖( 1 8 - f d g ) 为示踪剂，揭示肿瘤细胞的糖代谢异常改变，从而对肿瘤进行定性、定位、 分期及监测疗效。p e t 对远处脏器具有明显优势【3 6 1 ，对较小的转移灶其敏 感性、特异性为1 0 0 。p e t 有助于结直肠癌的分期，并能指导治疗方案。 h e r i o t 等【3 7 】研究发现：3 9 的患者由于p e t 检查而改变分期。当结直肠周 围出现示踪剂，p e t 对于其诊断的特异性可高达9 6 ；由于空间分辨率低和 不能对解剖结构进行准确定位，p e t - c t 能同时完成代谢显像与解剖显像， 对结直肠癌的n ，m 分期具有独特的优越性有研究报道增强p e t - c t 在结 直肠癌淋巴结分期中敏感性，特异性分别为8 5 ，6 8 ，而f d g p e t - c t 检 查能为低位直肠癌患者提供分期的辅助信息，可辨别经e u s 和m r l 分期 不一致的结果，从而指导临床完善治疗方案【3 6 3 7 】。 2 3 5 术中送冰冻 术中将癌远端切缘及周切缘送快速冰冻检查，证实切缘无癌方可施行 保肛手术。若术中病理报告切缘阳性或者发现侵犯肛管外括约肌环，则改 行m i l e s 手术。 2 3 6 术后应用病理大切片技术检测环周切缘癌浸润评估复发情况 病理大组织切片能客观准确地观察直肠癌术后系膜环周切缘癌浸润 综述 情况，可以发现普通病理切片所不能观察到的肿瘤微转移病灶。术后应常 规进行该项检查。肿瘤分化程度低、肿瘤位置低是系膜环周切缘癌浸润存 在的高危因素。对于存在系膜环周切缘癌浸润的患者，术后应行规范的放 化疗【3 8 1 。 3 i s r 的手术治疗方法 3 1i s r 手术的技术主要分为经腹手术和经肛门手术两部分。 3 1 1 经腹部手术操作：经腹手术采用下腹正中切口或腹腔镜【i9 】入腹，按 照t m e 原则，需在肠系膜下动脉根部切断血管以保证吻合口无张力，游 离左半结肠、乙状结肠与直肠并保护盆腔内脏神经，必要时游离结肠脾 曲，以保证乙状结肠与肛管吻合无张力，尽量向下分离直肠以便于会阴部 的手术操作：一般要求向下游离至耻骨直肠肌后方和外括约肌上部。当游 离至肛提肌平面时，术者通过腹部和会阴部轻柔的扪诊以再次评估肿瘤。 腹部游离要尽量充分。如果盆腔较宽大，助手以拳头或无菌巾将肛门项起， 可以获得更好的显露效果，通常能再沿肛f - j # b 括约肌环和肠壁之间向肛侧 游离一定距离，使肛门侧的游离更容易，然后制作结肠“j 袋并待会阴 部手术完成后将其与肛管皮肤切缘吻合【3 9 1 。 3 1 2 经肛门操作：经肛会阴手术，是经肛在肿瘤远端2 0 c m 切开肛管皮肤 和内括约肌，沿内、外括约肌间的少血管区进行游离，根据肿瘤的位置设计 不规则切口，在肿瘤象限使切口相应下移，而正常部分切口相应上移，肿 瘤侧切口更低，对于肿瘤下缘距齿状线 2c m 者，在齿状线上缘做切口， 行部分i s r ；肿瘤下缘距齿状线1 卜2 0c m 者，在齿状线下0 5c m 做 切口，行次全i s r ；肿瘤距齿状线 1 0c m 或已侵及齿状线者，在齿状线 下l 一1 5c m 的括约肌间沟做切口，行完全i s r 。在保证有足够的远端切 缘的前提下尽量保留部分齿线，从而保留更好的肛门功能。 目前较为常见的经肛操作步骤：会阴部消毒扩肛后充分暴露肛门，然 后环形切开肛管黏膜。从切口垂直进入内外括约肌间隙( 肛管预切线一定 要垂直于肛管，直接切透肛管全层达内、外括约肌间隙，再沿此间隙向腹 部游离，必须避免剥除直肠黏膜的作法) ，在距肿瘤下缘l 2c m 肛管缝荷 包线缝闭直肠管腔以防术中操作不当引起的肿瘤细胞的种植转移，继续 向上游离，重新消毒后在齿状线下方括约肌间沟处( h i l t o n 线) 环形切开肛管 皮肤，显露外括约肌，在内、外括约肌间向上分离。此时助手在盆腔内将 综述 手指置于直肠与肛提肌交角处引导。经肛门切除骨盆底上部筋膜及骶骨前 的w a l d e y e r 筋膜，并达到经腹手术游离面。将直肠连同内括约肌整块从腹 部移除。标本即送病理检查证实下切缘和周切缘无癌浸润后。将近端已经 荷包缝合闭锁的乙状结肠经外括约肌环拉出，在结肠及其系膜无张力、无 扭转的情况下，用3 o 可吸收线间断或连续缝合1 周，完成结肠肛管吻合。 吻合口置3 根腹腔乳胶引流管做支撑引流。对于术前放疗化疗的患者，确切 的内括约肌切除平面以术前的放疗和肿瘤距肛缘的距离而定，并注意避免 低估肿瘤浸润深度及潜在的风险。 近几年开展经肛门内窥镜下微创外科技术( t r a n s a n a le n d o s c o p i c m i c r o s u r g e r y ，t e m ) i ! j 针对直肠肿瘤局部切除而设计。它解决了因牵引器 或直肠镜暴露不好的问题，其特点是视野清楚、对病变有一定的放大效果、 可以更近距离的看清楚肿瘤并完整的将其切除。由于有减少手术创伤、减 少失血、缩短手术时间、保留括约肌功能、避免回肠造瘘，减轻疼痛和 缩短住院时间等优点，t e m 将越来越多的应用于低位直肠癌局部切除的 手术中【4 0 1 。 4i s r 的辅助治疗方法 4 1 新辅助放化疗 上世纪9 0 年代，美国国家健康研究所( n i h ) 剧q 确提出，推荐术后辅助放 化疗应用于临床i i 期( 粘膜受侵，淋巴结阴性) 和i i i 期淋巴结阴性的直肠 癌【4 1 1 。随着循证医学的发展，越来越多的证据支持对直肠癌采用术前放 疗及化疗来降低局部的复发率，提高患者的生存质量，而且其副作用小于 术后放化疗，术前辅助放化疗相对于术后放化疗而言，可改进局部控制， 降低毒性，但对长期生存没有影响【4 2 】。美国a s c r s t 4 3 1 明确提出：对i i 期 并n l i i 期直肠癌，应该采取新辅助( 术前) 化疗和盆腔放疗。而且提出术前 的辅助或称新辅助治疗正在替代手术后的辅助治疗，并表现出明显的优 势。放化疗可使直肠癌向远端浸润距离缩短，等于相对延长了直肠癌远端 切除距离，而i s r 贝, i j 通过切除直肠壁延续增厚的肛门内括约肌而使手术获