肩锁关节损伤的MR诊断.ppt

肩锁关节损伤的影像学诊断,引言,肩锁关节（acromioclavicularjoint，ACJ）位于皮下，由锁骨远端关节面和肩胛骨的肩峰关节面组成，连接肩胛骨和锁骨，是滑膜关节和微动关节，在上肢功能中起重要作用。肩锁关节被一薄弱的纤维囊包绕，本身不稳定，主要依靠韧带的加强而维持稳定。对肩锁关节起稳定作用的韧带结构包括关节囊韧带和关节囊外韧带。但肩锁关节缺乏肌肉保护，因此损伤机会较多。主要见于急性外伤患者，如车祸、高空坠落、体育运动员等，约占肩关节损伤的10，多发生于青年男性，男女比例约5：1。,目前X线平片是肩锁关节损伤的常用检查方法，CT的应用也逐渐增多，但是两者软组织分辨率低，主要局限于骨性结构的观察，不能直接显示韧带结构，只能通过肩锁间隙、喙锁间隙等间接征象来诊断韧带损伤，对肩锁关节韧带损伤缺乏完整、准确的评价。肩锁关节脱位累及的关键结构是关节自身和附属的肩锁韧带。按照Rockwood分类，肩锁关节脱位分为6级损伤。制订治疗计划需要对ACJ损伤进行精确的分级，但作出正确的分类对于临床评价又是非常困难的。,磁共振成像（magneticresonanceimagingMRI）作为一种无创性检查，由于软组织分辨率高，具有多参数、多序列、多方位成像功能等优点，越来越多的被应用于关节病变的诊断评价。MRI采用平行于锁骨远端的斜冠状面扫描可以评价肩锁韧带和喙锁韧带以及该平面内其他相关结构。该技术能够区分2级与3级损伤的不同特征，而这些是常规临床与平片评价所不能实现的。,肩锁关节损伤的机制,分为：直接暴力与间接暴力。1）直接暴力：跌倒时肩部直接触地面所致，通常手臂在侧方内收，外力驱动肩峰向下、下内的运动方向，70%的肩锁关节损伤源于直接暴力损伤。2）间接暴力：此类损伤时因为跌倒时手臂外展位损伤，外力的传导通过肱骨头传向肩峰，肩锁韧带被撕裂，,喙肱韧带被拉伸。,检查方法,1.X线平片：(常用)肩关节前后正位片，双肩应力持重前后位。特点：主要用来排除骨折、脱位等病变。但是由于软组织分辨率低，不能显示韧带结构，只能通过肩锁间隙、喙锁间隙、锁骨远端与肩峰连线弧度的连续性等间接征象提示韧带的完整性，容易导致误诊。正常侧肩锁关节对照、应力持重下拍片虽可提供更多的信息，但是这些方法也是通过间接征象诊断肩锁关节韧带损伤，而且应力位X线平片受急性损伤患者疼痛、肿胀等的影响，不宜作为常规检查方法。2.CT：(作为平片的补充）肩关节非增强扫描。特点：对锁骨远端骨折、肩锁关节面不规则等显示好，对治疗方法的选择有一定帮助。但是CT软组织分辨率也低，也主要观察骨性结构的改变，不能显示韧带结构，临床应用价值有限。,3.MRI：肩关节非增强扫描（重点介绍）特点：无辐射，具有多序列、多参数、多方位扫描成像及软组织分辨率高等优点，对肌肉、韧带等的显示明显优于X线平片和CT，能清晰地显示韧带结构，还可以显示周围软组织改变、骨骼的隐匿性损伤;如骨挫伤等。扫描参数：T1WI：TR/TE=360550ms/78msT2WI（脂肪抑制）：TR/TE=31003140ms/9091msPDWI：TR/TE=21402150ms/1736msGRE序列：TR/TE=210220ms/510ms层厚=4mm,层间距=1mm激发次数为2，FOV160mm，矩阵256128mm,扫描方位,采用与患者肩峰前缘相平行的冠状位MRI扫描，与喙突至小结节之间的连线相平行，是展示ACJ和喙锁韧带最好的扫描方位。矢状位和轴位PDWI作为补充，损伤分级采用Rockwood分级。,肩锁关节及附属韧带解剖,ACJ由锁骨远端、肩峰内侧和喙突上方三部分组成，由肩锁韧带、喙肩韧带、喙锁韧带连接上述三部分。各个韧带是稳定肩锁关节必不可少的结构，而三角肌和斜方肌加强关节的稳定性。有一楔形的纤维软骨盘从下面的肩锁韧带的上方走行伸入关节。三角肌从前面包绕锁骨和肩峰的内侧缘，与斜方肌一起维持动态稳定性,特别是在韧带受到损伤时起得作用更大。上方的肩锁韧带于斜方肌及三角肌腱膜交错在一起，通常与关节盘相联系。,ACJ损伤的Rockwood分级,ACJ脱位的平片及MRI分析,平片摄影:需要降低曝光条件（1/21/3）使得骨与软组织的差异减小。喙锁间距对称的也要想到存在喙锁韧带撕裂的可能。ACJ间距以及喙锁间距的增大是判定ACJ脱位的依据,目前没有统一标准。综合文献认为:ACJ的正常宽度在冠状面上有不同的变化，大约1-3mm，随着年龄增加而逐渐变小。在病理学上ACJ的最大间距男性达7mm，女性为6mm。肩锁间隙对侧5mm,需考虑有肩锁关节脱位存在。但是喙锁间距11-13mm时，有50%患者可能提示ACJ完全脱位。鉴别正常解剖变异、ACJ形态变化还是肩峰和锁骨上端不适合，对比观察是非常有必要的。,1级损伤,1级损伤是肩锁韧带的扭伤或部分撕裂。平片可以显示ACJ轻度膨大，但对照健侧和负重检查都表现基本正常。随着年龄的增长，密度和关节会出现不同的变化，包括关节肥大、硬化、锁骨肩峰端的肥大、锁骨尾端的脱位。,1级损伤肩锁韧带的上部分(背侧）部分撕裂,2级损伤,2级损伤是由于ACJ关节囊和韧带撕裂造成。X线平片显示ACJ间隙增宽，继发性肩胛骨内旋，锁骨内侧端轻度上抬，喙锁间距增加或者正常。MRI能显示肩锁韧带撕裂和喙锁韧带扭伤或部分撕裂，并能展示韧带变薄、水肿或出血。锥形韧带在损伤中最易累及。损伤也可以向外延伸到达关节盘。在急性期，关节端相邻的骨髓水肿，软组织肿胀。,2级损伤肩锁韧带完全撕裂伴喙锁韧带的扭伤或部分撕裂,（b）PDWI（3600/36）显示肩锁韧带上下撕裂（箭）。斜方韧带的纤维在锁骨插入处有一部分撕裂（箭头）。,（c）冠状位T2WI+STIR像显示ACJ的锁骨端骨髓挫伤（白箭头）。ACJ内积液,，断裂的肩锁韧带上下份邻近的软组织肿胀（黑箭头）,2级损伤（左）右肩关节前后位平片显示肩锁间距增宽（白箭），喙锁间距轻度增加（黑箭）。下方的锁骨相对于肩峰向上移位（箭头）。（右）左侧肩关节对照显示正常的肩锁间距（白箭）和喙锁间距（黑箭），锁骨走行正常（箭头）。,3级损伤,3级损伤是肩锁韧带和喙锁韧带完全撕裂造成。撕裂向外延伸到三角肌和斜方肌。关节周围肩锁韧带间隙内往往有积血或积液表现。ACJ间隙增宽，喙锁间距增加25100在MRI和平片上都可显示，锁骨的内下缘位于肩峰的中下界。少见情况下，可见肩峰、喙突骨折向锥形和斜方韧带插入，同时伴有肩锁韧带撕裂而造成3级损伤。,3级损伤肩锁韧带和喙锁韧带完全撕裂。,3级损伤左肩关节前后位平片显示肩锁间距增宽超过10mm（白箭），喙锁间距增加至20mm（增加50%）（黑箭）。相对于肩峰而言锁骨向上脱位约100%（箭头）,外侧锁骨干骺端在19岁的时候闭合，儿童时期，附着于喙锁关节的粗大骨旁结节包绕锁骨。在儿童，远侧锁骨骺板的骨折可以导致另一种3级变异。远侧锁骨干骺端从骨骺处向上脱位，喙锁韧带断裂导致喙锁间距增大。肩锁关节保持正常。该类型损伤又称为假性3级损伤。10岁男孩的3级变异型损伤。冠状位PDWI显示锁骨的远侧干骺端分裂（a中白箭）。撕裂沿骨膜走行，使其从骨皮质剥脱（b中箭头）。斜方韧带呈高信号，并显示不清（a中黑箭），符合部分撕裂的表现。沿ACJ和喙锁韧带周围出现水肿。,4级损伤,在III型损伤基础上伴有锁骨远端向后方移位进入或穿过斜方肌，锁骨远端向锁骨后方移位。腋位片或CT检查提示锁骨远端向后方移位。,5级损伤,在III型损伤基础上伴有锁骨远端向上方明显严重移位：此型有皮肤典型的隆起，侧方的斜方肌和三角肌嵌插，肩锁韧带和喙锁韧带撕裂。有出血、水肿、骨挫伤。喙锁间距之间的距离增大到100%-300%。,5级损伤肩锁韧带和喙锁韧带完全撕裂伴随斜方肌和三角肌的撕裂，导致ACJ明显分离。,5级损伤前后位平片显示肩锁间距增宽（白箭）和喙锁间距达30mm（超过一倍）（黑箭）。相对于肩峰而言，锁骨明显移位超过一倍。创伤后的骨质溶解导致锁骨远侧骨量减少。,5级损伤a）照片显示左侧锁骨相对于右侧明显突起（黑箭），符合5级损伤的表现,6级损伤,锁骨向肩峰或喙突下方移位，喙锁间隙小于正常侧，三角肌和斜方肌从锁骨远端分离。,6级损伤锁骨相对于肩峰或喙突的向下脱位或半脱位，导致肩锁韧带撕裂。6a型损伤导致锁骨相对于肩峰向下半脱位，肩锁韧带撕裂。6b型肩锁关节前下脱位，插入到喙肱肌和肱二头肌短头下方，容易伴有血管及神经损伤。,骨折伴随ACJ损伤,锁骨远端或肩峰骨折往往伴随ACJ损伤，特别是3级和4级损伤。这些干骺端或撕脱骨折累及肩锁韧带的上下缘。喙突骨折相当于3级损伤，延伸到骨膜的干骺端骨折看作假性3级损伤。少见情况下，胸锁关节脱位伴随4级损伤导致二头肌移位，使得锁骨游离。在ACJ损伤的创伤后，锁骨远端可发生骨质溶解，在反复受压下也可出现同样的情况。,3级损伤。冠状位PDW-FSE像显示锁骨前上部的骨折线穿行（黑箭头）。肩锁韧带断裂（箭），呈中等信号，使得ACJ增宽。锥形韧带的一部分分离，有小骨折碎片粘附（a中白箭头）。,慢性撕裂、ACJ变性和手术干预,慢性撕裂表现为喙锁韧带或肩锁韧带增厚和信号减低。不过，有时撕裂的韧带不能完全康复，导致永久性的ACJ变宽和喙锁间距增加。相似的情况也可以出现于康复的亚急性期，在向陈旧损伤过度时信号从中等向低信号变化。,ACJ的变性是ACJ损伤的结果。单纯的关节变性包括关节盘的膨出或脱水、关节囊增厚、骨赘形成和软骨下囊肿。早期的变性与12级陈旧损伤难于鉴别，二者都表现为单独的关节囊增厚。ACJ慢性损伤和脱位可以引起沿肩锁韧带和喙锁韧带的钙化。关节的手术切除可以显示ACJ假性增宽，手术后的韧带增厚。,慢性1级损伤PDW-FSE像显示背侧关节囊增厚（箭）。,陈旧2-3级损伤冠状位PDW-FSE像显示肩锁韧带的上下份都增厚（箭头），喙锁韧带增厚（箭）。,ACJ损伤后治疗对策,A-12级损伤治疗仅需悬吊、冷敷和简单固定（37天）即可。（36级损伤肩上悬吊物可导致撕裂加重）。B-对于3级损伤，尽管有证据证明说保守治疗有较高得成功率，但是仍存在一定得争议。3级损伤的治疗要视具体情况而定。部分情况还需考虑手术治疗，如一些保守治疗无效的、手工劳动者、青年人或运动员;存在肩胸