休克与血流动力学监测.ppt

休克与血流动力学监测,西安交大红会医院董恩霞,2019/12/6,2,概念,基本概念休克是不同原因造成急性循环衰竭致使组织血液灌流不足造成细胞水平的一种急性氧代谢障碍，导致细胞及组织器官功能受损的病理过程的综合征。,西安交大红会医院,2019/12/6,3,概念,进展概念氧输送与氧耗（DO2VO2）氧摄取与氧利用,西安交大红会医院,2019/12/6,4,概念,更深层理解点与线的关系意义:Occultshock的早期发现,西安交大红会医院,2019/12/6,5,休克分类,病因分类血流动力学分类低血容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克,西安交大红会医院,2019/12/6,6,西安交大红会医院,基础理论,定律及曲线理论氧输送理论,2019/12/6,7,西安交大红会医院,O,STARLING定律,CVP,2019/12/6,8,西安交大红会医院,ABC理论,PAWP,CI,A,B,C,D,2019/12/6,9,西安交大红会医院,氧输送监测,氧输送（DO2）DO2=CI*1.34*Hb*SaO2氧耗（VO2）VO2=CI*（CaO2-CvO2）,2019/12/6,10,西安交大红会医院,血流动力学监测目的,维持组织器官灌注和血流动力学稳定-危重病人全身稳定的核心/基石-血流动力学无处不在血流动力学不稳定的评估-及时发现异常环节指导血流动力学支持治疗-实现滴定式治疗-监测与治疗策略结合,2019/12/6,11,西安交大红会医院,血流动力学监测的重点,前负荷心输出量心肌收缩力后负荷心肌顺应性微循环及组织氧合监测心率等基础监测,2019/12/6,12,西安交大红会医院,血流动力学监测方法与进展,“重中之重”代表前负荷与评估容量反应性的指标CO的测量及进展微循环及组织氧合的监测,2019/12/6,13,西安交大红会医院,前负荷及评估容量反应性,ICU永恒的命题压力指标及容量指标静态指标及动态指标容量反应性的评估方法,背景,持续低血容量液体过负荷非最佳容量状态应用强心药物容量是血流动力学支持的首选,14,西安交大红会医院,液体反应性,15,PUMCHICU,瞬间即时,2019/12/6,16,西安交大红会医院,前负荷及评估容量反应性,压力指标及可获得CVPPAWP研究结果各异，不佳似乎大于理想,MagderS,BafaqeehF.Theclinicalroleofcentralvenouspressuremeasurements.JintensivecareMed2019;22:44-51OsmanD,RidelC,RayP,etal:Cardiacfillingpressuresarenotappropriatetopredicthemodynamicresponsetovolumechallenge.CritCareMed2019;35:295296,2019/12/6,17,西安交大红会医院,Elasticbanddemonstratingtheconceptofunstressedvolume.Thereisnotensioninthewalloftheelasticuntilitisstretchedbeyondtherestingvolume,CritCareMed2019;26:1061-1064,深入认识：CVP与静脉回流,2019/12/6,18,西安交大红会医院,前负荷及评估容量反应性,容量指标20世纪80年代后床旁测定经食道心超左心室舒张末容积等RVEDVI或CEDVI（容积测量肺动脉导管）研究结果欠理想2000年后PiCCOGEDV/ITBV研究结果较理想,BritishJournalofAnaesthesia94(6):74855(2019),2019/12/6,19,右室舒张末容积(RVEDV/CEDV)(pulmonaryarterythermodilution)肺动脉漂浮导管,左室舒张末面积(LVEDA)(echocardiography)超声心动图,Globalend-diastolicvolume(GEDV)全心舒张末容积(transpulmonarythermodilution),胸腔内血液容积(ITBV)(thermo-dyetranspulmonarydilution)热染料双指示剂法,容量指标,前负荷及评估容量反应性,2019/12/6,20,西安交大红会医院,思考,应用压力指标的原因无奈需要容量指标好于压力指标理想？现实？两者结合112?,2019/12/6,21,西安交大红会医院,思考,压力指标受到越来越多的质疑以压力指标为指导的治疗策略获得极大成功EGDTARDS-自由与保守的液体策略,矛盾!?,2019/12/6,22,西安交大红会医院,前负荷及评估容量反应性,静态指标CVPPAOP回顾性动态指标SVVSPVPPVdelta-DOWN等广义性及前瞻性动态指标可能有比静态指标更好的反应性应用范围局限,HomodynamicEvaluationandMonitoringintheICUCHEST,2019,132,2020-2029,2019/12/6,23,西安交大红会医院,容量反应性的方法,Fluidchallenge(2种方法4点要求)Immediateadministrationcrystalloidorcolloidequivalent(eventuallyrepeatable,ifindicated）Astraight-legraise（passivelegraising）AgoalofobtainingariseinCVPatleast2mmHg(CVP2mmHg)Apositiveresponseimprovedcardiacoutputtissueperfusion,IntensiveCareMed(2019)33:575590,VincentJL,WeilMH(2019)Fluidchallengerevisited.CritCareMed34:13331337,2019/12/6,24,容量反应性的方法,CritCareMed2019Vol.34,No.5,PLRasa“reversiblevolumechallenge”,Passivelegraising,2019/12/6,26,西安交大红会医院,容量反应性的方法,呼气末暂停15秒法最后5秒测量SV或CI等,2019/12/6,27,西安交大红会医院,前负荷/容量反应性和治疗策略,目前：CVP为液体复苏目标的EGDT已有：以SVV结合SV为液体复苏目标的针对ICU低血压和少尿的病人尚没有：容量指标相关的治疗策略下一步：设计以不同容量反应性评估方法为指导液体复苏的临床研究,动态指标结合策略,2019/12/6,29,西安交大红会医院,CO的测量及进展,血流动力学监测的关键环节CO测量方法：有创微创无创,2019/12/6,30,PUMCH,NiCO,CCO,LiDCO,PiCCO,Monitor,PAC,2019/12/6,31,西安交大红会医院,CO的测量方法有创,临床应用成熟CO-TDsThermodilutionCOPAC-CO温度(热)稀释法CO-染料稀释法,NewEnglandJournalofMedicine(1970),2019/12/6,32,西安交大红会医院,血流动力学监测革命的第一步,1970年，.wan和WilliamGanz发明了带套囊的肺动脉漂浮导管wan-Ganz导管NewEnglandJournalofMedicine(1970),2019/12/6,33,西安交大红会医院,2019/12/6,34,西安交大红会医院,Swan-Ganz导管,2019/12/6,35,西安交大红会医院,进步,持续监测1992连续温度稀释法,2019/12/6,36,西安交大红会医院,PAC的作用,_,higher30-daymortalityhighermeancostofhospitalstaylongerlengthofstayintheICUsignificantincreaseincardiaccomplications1.ConnorsAFJr,SperoffT,DawsonNV,etal.(2019)Theeffectivenessofrightheartcatheterizationintheinitialcareofcriticallyillpatients.SUPPORTInvestigators.JAMA276:8898972.MackirdyFL,HowieJC(2019)TherelationshipbetweenthepresenceofpulmonaryarterycathetersandthecasemixedadjustedoutcomeofpatientsadmittedtoScottishICUs.ClinIntensiveCare8:91333.PolanczykCA,RohdeLE,GoldmanL,CookEF,etal(2019)Rightheartcatheterizationandcardiaccomplicationsinpatientsundergoingnoncardiacsurgery:anobservationalstudy.JAMA286:309314,2000年前后几乎被打倒,2019/12/6,37,西安交大红会医院,PAC的作用,1.危重病人Ameta-analysisoftheefficacyandsafetyofthePAC(13RCTs；5,051patients)neitherincreasedoverallmortalityordaysinhospitalnorconferredbenefit2.急性肺损伤：ARDS.NETNodifferenceinmortalityNodifferencesintimeonventilator,ortimeintheICU,最近：不好也不坏,2019/12/6,38,西安交大红会医院,PAC何时用？,更公正评价借专家一句话！,2019/12/6,39,西安交大红会医院,基本原理：血管系统与心脏每搏量的相互作用,心脏每搏输出量SV,CO测量微创,不同的专有计算公式,2019/12/6,40,西安交大红会医院,CO测量微创,经肺热稀释方法脉搏波形分析,PiCCO,最经典内容最丰富全面,2019/12/6,41,西安交大红会医院,PiCCO,中心静脉注射,右心,左心,肺,PiCCO导管插在股动脉内,2019/12/6,42,西安交大红会医院,PiCCO与Swan-Ganz热稀释导管测量心输出量的异同,Swan-Ganz热稀释测量位置,PiCCO动脉热稀释测量位置,2019/12/6,43,西安交大红会医院,PiCCO的专有公式,“Beattobeat”连续测量CO,曲线下面积,曲线形态,主动脉顺应性,心率,校正系数（经肺热稀释方法得到）,CO测量微创,2019/12/6,44,西安交大红会医院,CO测量微创,FLO-Trac/Vigileosystem,简单但指标少,LiDCO,需要特殊物质,2019/12/6,45,西安交大红会医院,CO测量微创,微创而连续简便易行减少并发症时，是否改善预后？急需大规模临床研究应该相当有前途,2019/12/6,46,西安交大红会医院,CO的测量方法无创,不易推广：昂贵；技术复杂UCG-USCOMTEE,2019/12/6,47,西安交大红会医院,USCOM,2019/12/6,48,西安交大红会医院,超声心动图,血流动力学评估全面无创,2019/12/6,49,西安交大红会医院,CO的测量方法无创,ICG-CO阻抗法-NICOMFICKMETHODNICOSystem,尚不成熟,2019/12/6,50,西安交大红会医院,CO监测应用临床现状,PAC的局限性相对的金指标微创方法的春天以PiCCO为代表无创方法在期待未来,2019/12/6,51,西安交大红会医院,CO测量方法的选择,相关技术知识方便/安全准确性可以获得其他血流动力学指标目前微创化无创化全面化趋势明显,2019/12/6,52,西安交大红会医院,CO监测何时用？,何时应用CO监测现有的推荐意见不常规推荐应用CO测量或监测在临床有明显心衰证据同时有诊断需要时应用尽管充足液体复苏后依然持续休克时,2019/12/6,53,西安交大红会医院,CO监测的未来研究方向,哪种CO测量方法最佳影响预后PiCCO为代表的微创方法是否能带来良好预后？以CO为血流动力学治疗目标可以改善预后吗？CO的监测治疗对不同种类的血流动力学不稳定的影响？,2019/12/6,54,西安交大红会医院,组织氧合及微循环水平监测微观代谢水平,PH和BELAC（乳酸）及LAC清除率SVO2/SCVO2（混合或中心静脉血氧饱和度）-持续监测-定义整体心血管功能充足性的金标准,2019/12/6,55,西安较大红会医院,LAC清除率,Therewasanapproximately11%decreaselikelihoodofmortalityforeach10%increaseinlactateclearance.Patientswithalactateclearance10%hadagreaterdecreaseinAPACHEIIscoreoverthe72-hrstudyperiodandalower60-daymortalityrate(p.007).,2019/12/6,56,西安交大红会医院,SVO2SCVO2,Arterialandvenousoxygensaturationsinvariousvascularregions,2019/12/6,57,西安交大红会医院,SvO2indicatoroftheVO2/DO2balance,alowSvO2mustinciteclinicianstoincreaseDO2(mainlythroughCOincrease),2019/12/6,58,西安交大红会医院,2019/12/6,59,西安交大红会医院,SVO2/SCVO2监测相关的治疗策略,SVO2相关的治疗策略,2019/12/6,60,西安交大红会医院,SVO2/SCVO2监测相关的治疗策略,ScVO2-EGDT治疗策略树,2019/12/6,61,西安交大红会医院,容量-流量评价,正常2to5mmHg不能作为组织缺氧的标记DeltaPCO2canbeconsideredasamarkeroftheadequacyofvenousbloodflow(i.e.cardiacoutput)toremovethetotalCO2producedbytheperipheraltissues有助于指导以CO为目标的液体治疗,LamiaB,MonnetX,TeboulJL.Meaningofarterio-venousPCO2differenceincirculatoryshock.MinervaAnestesiol.2019Jun;72(6):597-604.,P(cv-a)CO2-ausefultool,SCVO2与乳酸的结合,容量-流量评价,2019/12/6,64,西安交大红会医院,组织氧合及微循环水平监测Macroscopiclevel,FromToetemperaturetoOPSGastrictonometrySublingualcapnometryLaserDopplerflowmetry(mucosalperfusion)IndocyaninegreenclearanceNear-infraredspectroscopy(NIRS).OPS（orthogonalpolarizationspectralimaging）正交极化光谱图像光源转换为550nm血红蛋白为吸光点天然造影剂,临床评估非常重要皮肤温度外周灌注指数,2019/12/6,65,西安交大红会医院,OPS,2019/12/6,66,西安交大红会医院,OPS图像,正常,SepticShockMale47YMAP68mmHg,lactate3.6mEq/Ldopa20,ne0.13,2019/12/6,67,西安交大红会医院,血流动力学监测其他重要内容,心肌收缩性-来源于PiCCO/心脏超声后负荷血管外肺水/肺血管通透性指数-EVLW/PVPI,2019/12/6,68,西安交大红会医院,Contractilityisameasurefortheperformanceoftheheartmuscle心肌收缩性是流量监测CO的必须补充,ContractilityparametersofPiCCOtechnology:dPmx(maximumrateoftheincreaseinpressure)GEF(GlobalEjectionFraction)CFI(CardiacFunctionIndex),心肌收缩性,kg,kg,2019/12/6,69,西安交大红会医院,来源于脉搏轮廓分析的心肌收缩性参数,dPmx=maximumvelocityofpressureincrease,dPmx代表了左心室压力上升的最大速度,心肌收缩性,2019/12/6,70,西安交大红会医院,反映全心收缩性,GEF=GlobalEjectionFracti