诊断一般检矫树华.ppt

诊断学,中国医科大学附属第四医院消化科矫树华,全身状态检查皮肤淋巴结,第一节全身状态检查一性别激素影响性征1.与某些疾病发病率有关.2.某些疾病对性征的影响.3.性染色体异常对性别和性征的影响.47，XYY45，X47，XXX47，XXY,斯坦尼斯洛娃瓦拉谢维奇,波兰,二年龄年龄与疾病的发生及预后有密切关系。1.一般通过问诊即可获得2.昏迷、死亡、隐瞒年龄：皮肤的弹性与光泽,肌肉的状态,毛发的颜色与分布，面颈部皮肤的皱纹，牙齿的状态等.,三生命征生命征：评价生命存在活动与否及其质量的指标。体温、脉搏、呼吸和血压。,(一)体温1.体温测量及正常范围(1)测量体温的方法:有三种口测法:正常值36.3-37.2肛测法:正常值36.5-37.7腋测法:正常值36-37(2)生理情况下:体温有一定波动.,(3)病理状态下:发热:体温高于正常为发热.低热:37.3-38中度热:38.1-39高热:39.1-41超高热:41以上体温过低:是指体温低于正常.,2.体温记录法:描绘体温曲线.热型:体温曲线的变化具有一定的规律性,体温恒定维持在39-40以上的高水平，达数天或者数周，24小时内体温波动不超过1，见于大叶性肺炎，斑疹伤寒，伤寒高热期。,又称败血症热型。体温常在39，波动幅度大，24小时内波动范围超过2，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症结核及化脓性炎症等。,体温骤升达到高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾，急性肾盂肾炎等。,体温逐渐上升到39以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病。,3.体温测量误差的常见原因：未将体温计的汞柱甩到36一下未夹紧体温计检测局部存在冷热物品或刺激,(二)呼吸1.观察记录患者呼吸的节律及每分钟次数.2.成人静息状态下:呼吸频率:16-18次/分3.呼吸过快、呼吸过缓、呼吸深度变化、呼吸节律变化（潮氏呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹气样呼吸）,(三)脉搏1.观察记录患者脉搏的节律性及每分钟次数.2.正常成人脉率为60-100次/分.3.脉率、脉律、紧张度与动脉壁状态、强弱、脉波,(四)血压1.通常指动脉血压或体循环血压.2.常用间接测量方法,即袖带加压法,以血压计测量.3.正常血压标准:理想血压:SBp120mmHg,DBp80mmHg正常血压:SBp25即为肥胖肥胖原因:热量摄入过多，超过消耗量与内分泌，遗传，生活方式肥胖分类：按病因分类外源性肥胖内源性肥胖,六意识状态意识：大脑功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。1.意识障碍：分为：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷。2意识障碍判断方法：（1）一般多采用问诊：思维、反应情感、计算力及定向力。（2）病情较重者：痛觉试验、瞳孔反射。,七语调与语态1语调：是语言过程中的音调。神经和发音器官的病变可使音调改变。喉炎，脑血管意外。2语态：指言语过程中的节奏。语言节奏紊乱，出现语言不畅，快慢不均，音节不清。帕金森，舞蹈症，手足徐动症。,八面容与表情1健康人：表情自然,神态安怡。2患病时：痛苦、淡漠、忧虑、疲惫等。3检查方法：通过视诊获得。4临床上常见典型面容：,（1）急性病容（acuyrillnessfacies）：（2）慢性病容（chronicillnessfacies）：（3）贫血面容（anemicfacies）：（4）肝病面容（hepaticfacies）：（5）肾病面容（nephroticfacies）：（6）甲亢面容（hyperthyroidismfacies）：（7）粘液性水肿面容（myxedemafacies）：（8）二尖瓣面容（mitralfacies）：（9）肢端肥大症面容（acromegalyfacies）:（10）伤寒面容（typhoidfacies）：（11）苦笑面容（sardonicfacies）：（12）满月面容（moonfacies）：（13）面具面容（maskedfacies）：,1急性病容面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦大叶性肺炎，疟疾,2慢性病容面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光黯淡慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤，肝硬化，严重结核,3贫血面容面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。各种贫血,4肝病面容面色晦暗，额部、鼻部、双颊有褐色色素沉着。慢性肝脏疾病,5肾病面容面色苍白，眼睑、颜面浮肿，舌色淡，舌缘有齿痕。慢性肾脏疾病,6甲状腺功能亢进面容表情惊愕，眼裂增大，眼球凸出，目光炯炯，烦躁不安，烦躁易怒。甲亢,7粘液性水肿面容面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，毛发稀疏，舌色淡、肥大。甲减,8二尖瓣面容面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀。风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄,9肢端肥大症面容头颅增大，面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓箭及两颧骨隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。肢端肥大症,10伤寒面容表情淡漠，反应迟钝呈无欲状态。肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰竭病人,11苦笑面容牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。破伤风,12满月面容面圆如满月，皮肤发红，常有痤疮和胡须生长。库欣综合征，长期应用糖皮质激素患者。,13面具面容面部呆板、无表情，似面具样。震颤麻痹、脑炎,九体位体位：是指患者身体所处的状态。常见体位如下：1.自主体位2.被动体位3.强迫体位,3.强迫体位(1)强迫仰卧位(2)强迫俯卧位(3)强迫侧卧位(4)强迫坐位(5)强迫蹲位(6)强迫停立位(7)辗转体位(8)角弓反张位,十姿势姿势:指举止的状态.正常姿势:1.主要骨骼结构和各部分肌肉紧张度来保持.2.受机体健康状态及精神状态影响.颈锥疾病、心衰、消化性溃疡,十一步态常见典型异常步态:(1)蹒跚步态：走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病，大骨节病进行性肌营养不良。(2)醉酒步态：行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状。见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。(3)共济失调步态：起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜，闭目时不能保持平衡。见于脊髓痨（神经梅毒）患者。,(4)慌张步态：起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤麻痹。(5)跨阈步态：踝部跟腱、肌肉松弛，患足下垂，行走时必须抬高下肢才能起步。见于腓总神经麻痹。(6)剪刀步态：由于下肢肌张力增高，尤以伸肌和内收肌张力增高明显，移步时下肢内收过度，两脚呈交叉呈剪刀样。见于脑瘫及截瘫患者。(7)间歇性跛行：因下肢突发酸痛发力，患者被迫停止行进，需休息后方能继续行进。见于高血压、动脉硬化。,第二节皮肤,一颜色1.苍白(1)皮肤苍白：贫血、毛细血管痉挛(2)仅肢端苍白:雷诺病2.发红(1)生理情况下:(2)病理情况下:(3)皮肤持久性发红:3.发绀常出现:口唇、耳廓、面颊、肢端。病因:还原性血红蛋白增高,4.黄染:是皮肤粘膜呈黄色.原因:(1)黄疸:血中胆红素浓度增多(34umol/L)(2)胡萝卜素血症(3)长期服用黄色素的药物(4)球结膜下脂肪积聚,5.色素沉着色素沉着:是指由于表皮基底层的黑色素增多所致的部分或全身色泽加深.生理情况下:病理情况下:妊娠斑、老年斑,6.色素脱失:酪氨酸酶缺乏，酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素。(1)白癜(2)白斑(3)白化病,白癜,多形性大小不等的色素脱失斑片,白斑,圆形或者椭圆形色素脱失斑片,白化症,全身皮肤毛发色素脱失,二湿度皮肤的湿度:与汗腺分泌功能有关,受植物神经功能调节.病理情况下:(1)出汗较多:甲亢、脑炎后遗症(2)盗汗:结核(3)冷汗:休克、虚脱(4)无汗:粘液性水肿、硬皮病,三弹性皮肤弹性:与年龄,营养状态,皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关.皮肤弹性检查:手背或上臂内侧,四皮疹1.发现皮疹时应观察内容:(1)出现与消失时间(2)发展顺序(3)分布部位(4)形态大小,颜色(5)压之是否褪色(6)平坦或隆起(7)有无瘙痒及脱屑,2.常见的皮疹:(1)斑疹(2)玫瑰疹(3)丘疹(4)斑丘疹(5)荨麻疹,斑疹,表现为局部皮肤发红,一般不凸出皮面.斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑,斑丘疹,在丘疹周围有皮肤发红的底盘风疹、猩红热、药物疹,荨麻疹,稍隆起皮面的苍白或红色的局限性水肿.各种过敏反应,玫瑰疹,鲜红色的圆形斑疹,直径2-3mm，病灶周围血管扩张所致伤寒、副伤寒特征性皮疹,丘疹,除局部颜色改变外,病灶凸出皮面。药物疹、麻疹、湿疹,五脱屑正常皮肤表层不断角化更新，但是数量少不易发现。病理状态:米糠样脱屑-麻疹；片状脱屑-猩红热；银白色鳞状脱屑-银屑病。,六皮下出血皮下出血:为皮肤或粘膜下出血之病变.按其程度分为以下几种:(1)瘀点:直径5mm.(4)血肿:片状出血并伴有皮肤隆起,淤点及紫癜,紫癜,瘀斑,七蜘蛛痣与肝掌1.蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣出现部位、特点、病因2.肝掌：慢性肝病患者手掌大小鱼际常发红，加压褪色,蜘蛛痣,八水肿1.定义:皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多。2.检查方法:视诊和触诊结合。3.分类:(1)凹陷性水肿:(2)非凹陷性水肿:橡皮肿、粘液性水肿5.程度:轻度、中度、重度:,九皮下结节检查方法:视诊和触诊。检查要求:大小、硬度、部位、活动度、压痛常见的皮下结节:(1)风湿小结(2)猪绦虫囊蚴结节(3)结节性多动脉炎(4)osler小结(5)游走性皮下结节(6)肿瘤皮下转移,Osler小结,风湿小结,十癍痕定义:是指皮肤外伤或病变愈合后结缔组织增生形成的斑块.临床意义:为患某些疾病的证据。十一毛发毛发:颜色，曲直种族有关.分布，多少性别年龄营养遗传精神状态临床意义：毛发增多病理性脱发，头部皮肤疾病、神经营养障碍、发热性疾病、内分泌疾病、理化因素。,脂溢性皮炎,斑秃（鬼剃头）,第三节淋巴结正常情况:较小,直径0.2-0.5cm,质软,表面光滑,无粘连,不易触及,无压痛.一.表浅淋巴结分布(1)头颈部(2)上肢(3)下肢,头颈部,上肢：腋窝淋巴结群腋尖淋巴结群中央淋巴结群胸肌淋巴结群肩胛下淋巴结群外侧淋巴结群滑车上淋巴结下肢：腹股沟淋巴结上群下群腘窝淋巴结,二检查顺序一般顺序:耳前,耳后,枕骨下区,颌下,颏下，颈前，颈后，锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟,掴窝.三检查方法滑动触诊要点:常见检查的检查方法:1.颈部淋巴结:2.锁骨上窝淋巴结：3.腋窝淋巴结群:4.滑车上淋巴结：,四检查内容发现淋巴结肿大应注意:大小、数目、硬度、压痛、活动度，有无粘连，局部有无红肿、瘢痕、瘘管。,五临床意义1.局部淋巴结肿大:(1)非特异性淋巴结炎(2)淋巴结结核(3)恶性肿瘤淋巴结转移Virchow淋巴结2.全身淋巴结肿大:(1)感染性疾病：艾滋病、布氏杆菌病、钩体病(2)非感染性疾病：结缔组织病、血液疾病,复习题,1、发育成熟前出现甲状腺功能减退，可导致A巨人症B侏儒症C呆小病D佝偻病2、营养状态超过标准体重的（）为肥胖：A10%B15%C20%D25%3、头部淋巴结的检查顺序：A耳前、耳后、颌下、颏下、枕部、颈前、颈后、锁骨