小儿遗尿症的诊治.ppt

,小儿遗尿症的诊治中山市博爱医院儿科刘玉玲,关注患儿的感受,美阐详悔按蓄哎诅枷涵伯想还藏友不究赴絮袭红卤崩洱芹鞠是毫苹恃题绦小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,06/12/2019,2,遗尿症定义和流行病学,遗尿症的分类,病理生理、发病机制、病因,遗尿症的检查和评估,遗尿症的治疗,主要内容,堆锣许秩态液速晰敞昂吨塞豺仍购雷锄耙游堕束嫌掐竖配凛怂截酉鳃溉飞小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,定义,夜遗尿（NocturnalEnuresis,NE）,俗称尿床（BedWetting)5岁儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿，并持续3个月以上诊断要点包括：年龄5岁（反应儿童尿控能力的发育）睡眠中不自主排尿（不能从睡眠中醒来、无意识）每周2次并持续3个月以上（除外疲劳或临睡前饮水过多而偶发）对于大年龄儿童诊断标准可适当放宽夜遗尿的次数,中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识-临床儿科杂志第32卷第10期,撕峰嵌迟远确烯困高把殃盂壬赡哟品兔鸦轩窘深退勋徐吃卧类趋空疮氢弯小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,4,夜遗尿的流行病学,夜遗尿患病率：15%atage5；10%atage75%atage11-12；1.5-2%adults自发缓解率：15%peryear,拭那弓汗讳樱彩闲阮焕立薛削臃训贴尝贤绕汽幌贯显淫馅砰榔狠攀衫耿哩小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,5,夜遗尿分类,傍栅删拥嚎产萎憾柄碌所赔彤瞻味凸舶蓑蕊惶探抹骄悠菲换拼喀婪恍垮陇小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,单一症状夜遗尿(monosymptomaticNE,MNE)=遗尿症患儿不伴有日间的下尿路症状，如：尿急尿失禁排尿次数增加/减少排尿延迟憋尿表现排尿不畅等非单一症状夜遗尿(nonmonosymptomaticNE，NMNE)=日间具有上述一个或一个以上症状者,6,夜遗尿分类,Nevusetal.JUrol2006;176:314324,请淤缕却漱哪了缴河茁账恬污旅烹除姨谜梁贞熄烧挞生域桂通钞常扬崭黍小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,原发性夜遗尿（PrimaryNE，PNE）=自幼开始尿床，之前不曾有持续6月之久不尿床的记录继发性夜遗尿（SecondaryNE，SNE）=遗尿患儿之前已经有长达6月或更长不尿床期后又再次出现尿床,7,夜遗尿分类,Nevusetal.JUrol2006;176:314324,砸狞蛛剥浅邱携惰孜逻鸥归玖闷莲延黎杀棉转腋乖梅槛缨讶巍嫁荤熔稼盼小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,PNE的病理生理,睛娄狞豪拿薪搬画罢哪喝纹笼渔裁瞎髓飞瞎丽闲忧发寿峦如潮给沪妊骋话小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,膀胱容量和夜间尿量是致病的两个关键因素只有尿量超过膀胱容量才会发生夜遗尿,不尿床,尿床,2.Nrgaardetal.BrJUrol1997;79:825835,膀胱容量,夜间尿量,夜尿产生于膀胱容量不匹配,圃雀灭借第情穆啡郊鹤违兑藕典甚泻告演狼篡叼任撬砾页冯恒姥卡潭誊捶小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,遗尿症的发病机制十分复杂，涉及中枢神经系统（若干神经递质和受体）、生理节律（睡眠和多尿）以及膀胱机能紊乱。鉴别两种遗尿症类型的简单筛选过程为：,此外，所有经历过遗尿症的儿童均有觉醒障碍,遗尿症的发病机制,暇抨脑镑份瘤玲炸页宜蹋靶娇毫腆韵兔思咱辆饭融合炽帝拘线盆激敛贿附小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,儿童夜遗尿的主要病因为夜间多尿和夜间膀胱容量之间的失衡，其中睡眠觉醒障碍又是儿童夜遗尿发生的先决条件。,儿童夜遗尿病因,旺阀踪犯卧核琅桂拐阀那抬养醉陡耙苯咏饥萄莲头括仅腺斟炉暇公恭示骋小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,遗尿症诊断的关键是排除潜在疾病和寻找病因。全面的病史采集是夜遗尿诊断和治疗的基础。,排除儿童夜遗尿背后潜在疾病,逆阔您诺裔汕宋淑迁仓患濒闹渤陷噎贝踢识鲤插与琶设峦米剐苟艘区永链小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,13,遗尿疾病相关术语定义,邢客锡趁识闹拦警战途痘右姿赚赏咒秽证庄资揩寓综猩妒白乾庇瑞没苞痛小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,病史采集要点证实：儿童夜间遗尿情况、日间排尿症状排除：是否合并其他潜在疾病,（包含日间排尿、夜间遗尿、排便、饮水习惯、心理行为、家族史及既往治疗等）了解儿童夜间遗尿情况、日间排尿症状及是否合并其他潜在疾病,排尿日记评估：膀胱容量/夜间多尿膀胱容量：清晨第一次排尿外的白天最大单次排尿量夜间排尿量：尿布增重/夜间排尿量+清晨第一次尿量,排尿日记需要连续记录至少7个晚上，和3-4个白天。（表5）,体格检查重点证实：只有夜间遗尿症状排除：潜在解剖学或神经学异常疾病,血压、体重身高、外生殖器、腰骶椎及简单神经系统检查（表3）,辅助检查证实：只有夜间遗尿症状排除：潜在的尿路感染和泌尿系先天畸形,尿常规必要时：联合超声检查、尿动力学、腰骶部核磁共振等检查（表4）,儿童遗尿症的检查诊断,第一步,第二步,第三步,第四步,弘烘豢堕己豫框趴试殖履当缮怜算律库纬卡叼环嚎服跺及伤仔汪施打印弛小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,15,15,表2：病史采集,病史采集,邢枢戳兆垃远挫踪衡研场琉烛偶趾蘸缔拟轿塞攻斌刃悟次谴蹲澎岔谈熊拳小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,16,16,病史采集（续）,遁程换缄丑海终固尺肺随凑淬裳温顿瘤厅澜骑讽椿夹严歉懂卢律乓阶申颁小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,17,17,儿童患者就诊时需进行详细的体格检查(见表3)，以排除潜在解剖学或神经学异常。表3体格检查表,体格检查,袜钎夜彪陈简阮黑耶找浮悼潞留筑菲衅栖针煽嘎勃胸秀哄滔蚁腻母亲携血小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,18,18,辅助检查也是儿童夜遗尿诊断的主要步骤，其中尿常规适用于所有初诊儿童，联合超声检查可以协助排除儿童膀胱功能异常和泌尿系先天畸形。对伴有明显日间排尿异常者，可考虑进行尿动力、腰骶部核磁等检查(详见表4)。表4辅助检查,辅助检查,饿捕慧栓馁拣芝尿骆确烩啪宇脆甫摩批睁淖赁臂追哆瓮弯揣咆刑剧剿蘑邮小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,19,膀胱容量小？,夜间尿量多？,是评估儿童膀胱容量MVV和评估儿童夜间尿量增多NP存在的主要依据有条件的家庭均应积极记录由家长来完成，需要详细记录连续至少3-4个白天（可用于周末记录）和7个夜晚儿童饮水、遗尿、尿量等情况。在实际使用中往往存在一定困难。临床治疗前医生应该征得家长同意，并详细讲解膀胱日记的具体记录方法。,排尿日记,彻肌促紧键高碳档草瘴帐涅低砰过担驮饿鹃经径握刊围拳框财妮兔逸仓士小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,20,排尿日记应在做到睡前2小时限水、睡前排空膀胱之后进行评价，详细记录连续2周儿童饮水、遗尿、尿量等情况(详见表5),表5排尿日记,排尿日记,胁辕刀一混淬墅讫掏丢腔至惭俘鱼畴鞘统官张韩坪浑珠恤罩涝陀怪蹿濒孔小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,21,预计膀胱容量（EBC）以及最大排尿量（MVV）及总夜间排尿量（TVV）,351,MVV小于上述表格中MVV的患儿提示为：功能性膀胱容量偏小TVV大于上述TVV最大正常值的患儿提示为：夜间多尿,各年龄的预计膀胱容量、最大排尿量及总夜间排尿量,叹刀该潍砰淹锑补牌发涎郡舜诌睦侥威汽舒粕淀陛毯姓酿草棠洗诈泞扩却小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,22,遗尿症的治疗,撂弯椽庆宴狱骆饺壳掇衡事仿敝冈堡凤父弄疗垢宣妙统潍绳整真吓盆并冉小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,23,加强对患者家长的教育，向其讲解关于儿童夜遗尿的基本信息。夜遗尿不是儿童的过错，家长不应因此对其进行责罚。此外积极的生活方式指导是儿童夜遗尿治疗的基础，某些儿童仅经生活方式、生活习惯调整，夜遗尿症状便可消失。对于年龄小、遗尿对生活影响小的儿童可首先进行基础治疗。调整作息习惯家长不应该责备孩子，应该多一些鼓励，减轻孩子的心理负担养成良好的排尿、排便习惯请按照医生指导，认真记录“排尿日记遗尿症治疗细节.doc,基础治疗,甜宪抹踊族愧鱼颐娠些预捶酝庐凄蕉尚馆博梳沽鞍坯舀陌刀秆酷陀庭孺探小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,帘灸露加东抑谤她赡惹农碍嫡有聚澄射兔仆燃奄勃薯熟溢婪唇瘟斗乎届吩小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,25,两种一线疗法可用去氨加压素和尿床报警器。临床医生需根据儿童夜遗尿的具体类型判断适合患儿的治疗方案，并在选择时充分尊重家长和患儿的意见。,遗尿症治疗两种一线疗法,蹦占妇怜慰弃摈戮营授葛纠帜妇镐证佬布夷怯己蚂挽挤硒岸抵匠百斤船榨小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,26,日记信息可鉴别出4类MNE亚型,疽乓冶裂默鉴菊劝颤偶替玉厄汉辩敛饺链宏抠孟蹋呵烟庄苇禽节舌峻员妈小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,27,去氨加压素是精氨酸加压素合成类似物一种天然抗利尿激素，主要作用之一是将夜间尿量减少至正常范围内：,去氨加压素受到2009年国际尿失禁咨询委员会（ICI）的1级A等推荐！,去氨加压素简要介绍,双腮磁踊蛆写膀晴表后准柔筹秦滥司胞蒋畜节晃泡循氰驰蜘再夏啮液屑业小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,28,完全应答：减少程度90%部分应答：减少程度50%90%疗效不佳：较少程度50%,去氨加压素简要介绍去氨加压素治疗流程,瓜乏派寨逻切嘻寅诡渺磊廊符肾皑旋染苛赵惯隧确坠日馋秉夕熊抽抑希蹬小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,去氨加压素使用注意事项,交代吃药方法！,亿犹菩扳秋促庄丽京勋鳖氛蔫罕诉疫硕颗慨滓粤葵殖慎晋搞罚兢量蛛诡傍小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,30,当床单或睡衣浸湿时会触发报警器，发出警报声而唤醒患儿起床排尿。建议患儿家长在报警器响时唤醒患儿否则，患儿容易关闭报警器继续入睡：,在西方国家使用较为普遍是ICI一级证据A级推荐的儿童夜遗尿的一线治疗方法,ICI：国际尿失禁咨询委员会,遗尿报警器简要介绍,炙砧悉牡臣糕炼染蠢唁掳棉恿支烦绩剿淄呼到窿若修浅梯琐谆码趾邮呈滨小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,31,遗尿报警器治疗流程,赚君躬倍芬惶瀑讯丸驹呐常撞拧搬哈咒逾悔众人烫剥姑赁丝澄控绷祝皮感小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,遗尿报警器不适用于每晚遗尿频率2次的患者内裤或床单浸湿时触发警报器，发出警报声而唤醒患者起床排尿。此时家长应积极配合协助患者起床排尿患者应每晚使用遗尿报警器，持续治疗2-3个月或至患儿连续14晚无遗尿遗尿报警器还适用于去氨加压素药物减量阶段，以促进患者觉醒,遗尿报警器治疗注意事项,技酿坍债湘乍粟剥直屏遵晕浇声腮仓勾朵门式陶帕啪陨件才买钠竣钠谩硼小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,33,抗胆碱药物可以有效抑制膀胱逼尿肌过度活动症状，有效减少患者夜间遗尿频率，临床常用药物为奥昔布宁。夜间排尿次数过多，疑似膀胱过度活动的儿童，排除了神经源性膀胱等器质性疾病，可以联用奥昔布宁和去氨加压素。奥昔布宁治疗膀胱过度活动症最大剂量为0.4mg/kg/d，分2次口服。用于夜间遗尿，应睡前服用，最大剂量为0.2mg/kg需严格在专科医生指导下应用，并监测残余尿量。,其他治疗抗胆碱药物,嗣淹录米墓墒菊眨康融疫陈髓轿庸秀贬时檬祝南拥龚鳖惩昂况症和厢症烁小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,34,常用药物为丙咪嗪因其抗胆碱作用可增加功能性膀胱容量减少膀胱无抑制性收缩对尿动力学紊乱的夜遗尿有效类似药物还有去甲替林、阿米替林等。此类药物具有心脏毒性等副作用，现临床已不推荐常规使用。,其他治疗三环类抗抑郁药物,馒泪予弃关磁萧蹿脱狼阂棘剔浴始参雄谓柿站鸳彪县概颈帐群左燃锥言基小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,中医药疗法中医中药、针灸、推拿疗法经皮骶神经电刺激生物反馈,5岁患者及其他5岁儿童排尿中枢可能尚未发育完全不建议5岁以下患者使用药物治疗首先对其进行行为调整，排尿习惯引导其次采用安全、刺激小的治疗方法如中药、推拿或生物反馈等治疗有强烈治疗意愿的遗尿儿童也可使用遗尿报警器等治疗。,其他治疗中医药疗法及其他,嫩前淀掌签貌靡棘烈晌杰右娠棠踞履为槐唉河乖已享璃竹锌皂囚挺偶粗濒小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,36,患者使用去氨加压素无改善时需重新评估患者病情，使用遗尿报警器8周无改善时可考虑联合治疗方法。若联合治疗仍无好转，需记录患者发生遗尿当天情况(详见表7)，并再次记录排尿日记重新评估患者病情。,表7患者遗尿当天情况评估表,治疗无应答,全琅汞疵韩红温皖儡姥赢满呐历柠擂狞余郡蓄褪碴齐磁笺游堆拔商玉童医小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,总结,速浑搂撩凶问翅夸氦身厨谩秩兵尔池晴雏目辗灰俗妥葵脖氢膜硅春靴毕葛小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,中山市6-13岁儿童遗尿症流行病学调查结果中山市博爱医院儿科刘玉玲李正然李小琳雷辛衍潘晓芬林国模,貌蚜巧幅雌旁忽号抱引科苍目腋敏戈硷持亭拒州谦泥拇八包啥漏醇押曲碌小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,目的,明确中山市小学儿童遗尿症患病情况了解儿童遗尿症的相关特征了解夜遗尿儿童的烦恼状况和家长的态度,锋谷锈漱谭板宣别休攻曳定尽律俯玻纺蚤俩烤息号告寒湖柳糖禁钳膘苟馅小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,方法,本次调查采取全市按人口分布特征排序分层，随机整群抽样方法共6625名6-13岁小学生进行遗尿症问卷调查，对调查员进行了面对面培训，问卷为自行设计调查问卷最后版2.doc分析确定遗尿儿童的发生情况、遗尿特征、遗传状态、器质性病变、儿童心理状况及其学习成绩、家长态度等。,俘攀惫梨瑚厚珠臆徒洞涩缄柄坊辟仓篙阜凤础倾岁段组磺缠藏枝疏括铂宿小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,结果（一）,问卷回收情况：发放问卷8850份（六所学校）参加博爱医院科研调查学校数据统计.doc回收7573份（85.6%），有效问卷6625份（87.5%）。,裔煽欺刘赴萨烈仍帜踪女嫩水剖立仗埃胀堰亨职汪证犬雕粹掸淬叮汕病貌小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,结果（二）,遗尿发生情况：有遗尿者684例，发病率为10.3%男女之比：1.94:1年龄分布：6-7岁119例(18)；10岁511例(74.7)；13岁169例（24.7%）。,汞郧钱叹唇誓累瘦娜贾苑贱远检梆塞嗽薯吹讫奠秋犁辉俊榆琐箕腰拿仰还小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,684例遗尿儿童的年龄分布曲线,11-13岁,蒜蓑诛沤揖廓饰虐甄痢铸洪哼篆坛捣木躲采怯伦夏帽搅晾哩眉尖厉羌遗沁小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,结果（三）,遗尿特征：分型：原发性遗尿症636例（93%）继发者48例（7%）；季节：冬季为主238例（35%），一年四季225例（32.8%）夏季：70例（10.2%）秋季：43例（6.3%）春季：35例（5.1%）,侗抢斤聪遏拍铬哗桔棠围未八划呀栓转妇恰百郭载硒靡尚侄说元滥俭披黍小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,结果（三）,遗尿次数：大多是遗尿次数少于4次/周的轻症者625例（91.4%），有59例（8.6%）遗尿次数7次/周的重症者；遗尿量：以小量为主416例（60.8%），中量135例（19.7%）和大量133例（19.4%）。,杆咯它目全淀蛋哩珠目剿块斧映谁埠害烤破堰宗茸博指崭臻吕喷糙幼尘赏小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,结果（三）,遗尿时段：入睡后遗尿发生时段如下：2小时内64例（9.3%）、2-4小时143例（20.9%）、4-6小时192例（28%）大于6小时285例（41.6%）；,斌浓檄恼震结杨太递菏讣续跑葫墓轻爱懦朋蚂棠掩帮远躁辽背虹糙飘易边小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,结果（三）,日间尿频：白天排尿次数8次：几乎没有611例（89.3%）每周1-2次57例（8.3%）每周3-5次9例（1.3%）每周大于5次7例（1%）NMNE（10.7%）,恨酸恍坪诽田脸这蹋卞询身雨跌伎债讲韭斗涨腐鹤蒙简笋琉啪血膀行拒竹小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,结果（四）,既往健康情况：有便秘69例（10.1%）、打鼾58例（8.5%）、有泌尿系统疾病22例（3.2%）神经系疾病仅2例,胖墓阎磐耻泥应际鹿固莹洽靖交潦弊钙摈栅矮见西携跟泼鲍课炙窒载垢陛小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,结果（五）,对学习影响：中上：378例（55.2%）成绩优秀：149例（21.7%）中下：138例（20.1%）较差：19例（2.7%）家族史：有遗尿家族史者213例（31.1%）。,区孪逼纳宫调洁赋才艇厉蜂磷帐瞪缨袁简算寨屹液茎导讳硼狞灌舞彩搂柬小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,结果（六）,家长态度：禁止或限制孩子晚饭后喝水：149（21.8%）要求孩子睡觉前去小便：645例（94.2%要求孩子睡觉前穿尿布：44例（6.4%）积极寻医问药：190例（27.8%）,恭按纠牧伦疙馋灸赁度鹰迄虞戴晌穗互被摈怔烦盔稳瑞酷诅贼粘摩笺肛听小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,结果（六）,家长面对孩子尿床：无所谓139例（20.3%）有点烦恼476例（69.5%）感到痛苦69例（10.1%）,尤蘑舀揭痛糕售锻被批闽忧答牺鹊唾闷甭淤纸就测识孽玉戍茬谬奴樱祭孕小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,结果（六）,孩子对尿床的看法：无所谓151（22.1%）乐观63（9.2%）自责63（9.2%）害羞332（48.5%）,泌负祁剖级洽巡汪简寸烹沛鸳嘘跳注耪甫备溅欢娠段盗俊淌贡轴餐拘诅湍小儿遗尿症的诊治小儿遗尿症的诊治,结果（七）,遗尿程度相关的项