急性绞宱性肠梗阻CT表现.ppt

急性绞宱性肠梗阻CT表现,成都市第三人民医院影像科许持卫,急腹症是腹部急性疾患的总称，常见的急腹症包括：急性阑尾炎、胆囊炎、溃疡病穿孔、腹部外伤、肠梗阻、肠系膜血管栓塞、泌尿系结石、宫外孕等。此外，脊髓疾病、脊柱外伤、全身性疾病：如败血症、低血钾、甚至胸膜炎、双下大叶性肺炎、膈面的心肌梗死均可出现急腹症的临床表现和X线的表现,肠梗阻的诊断依赖X线诊断30-40%的病例难以确定诊断尤其对绞宱性肠梗阻及急性肠系膜栓塞术前无法确定性诊断,急性绞窄性肠梗阻,当阻断梗阻肠段的血循环时将发生绞窄，可分为：可逆或不可逆的肠缺血。在完全性或趋向完全的肠梗阻病例中绞窄的发病占42%绞窄性肠梗阻从发病至手术在36小时内手术其死亡率8%，超过36小时为25%绞窄性小肠梗阻在术前常规腹部平片提示绞窄的仅为14%,第一、二代CT由于扫描速度慢，扫描层厚较厚，故其敏感性差较少用于急腹症的的CT检查今年来随着螺旋CT问世和多排探测器、快速扫描技术及增强技术的发展、CTA使CT对绞窄性肠梗阻的诊断检出敏感性大大的提高。早期报道肠缺血检查敏感性仅39%，目前对肠缺血的敏感性可达64%-84%,CT检查的目的,确定梗阻诊断确定梗阻部位确定梗阻性质估计缺血程度辅助确定手术时机,CT检查的适应症,怀疑绞窄性肠梗阻系膜血管栓塞性的病例临床诊断不明确的急腹症应采用CT检查,闭袢性肠梗阻,肠腔仅单一梗阻点产生单纯性机械性小肠梗阻，当肠梗阻在两个不同的梗阻点将产生闭袢性肠梗阻，在这两个梗阻点之间的肠段称为闭袢（Closed-loop）,闭袢性肠梗阻的CT表现,钳闭的肠袢呈放射状分布，如闭袢肠段相应的肠系膜血管向一点纠集（converge)。扩张的肠袢呈咖啡豆，U或C型两个邻近萎缩的圆形、卵圆形或三角形肠袢形成一个箭头的形态。在梗阻点呈鸟嘴样的两个袢的挤压使肠道腔变平或成三角形。漩涡征（whirlsign），肠系膜血管呈漩涡状肠系膜征象包括：闭袢的肠段相应肠系膜密度增高，肠系膜局部有腹水,直肠癌术后五年、腹痛腹胀六小时,手术结果：盆腔束带形成，回肠形成内疝,108岁腹痛10小时,绞窄性肠梗阻病理及生理,在缺血缺氧的初期：闭袢肠段痉挛收缩，闭袢以外的肠曲也伴有功能性变化，呈不规则痉挛或舒张积气，但临床上处在这一期较少见。供血受障严重时：病理学上很类似出血性的梗塞，一般系膜变暗红色紫色黑色坏死，肠壁产生水肿出血坏死麻痹。坏死过程中病变累及浆膜面及腹膜后肠道出现张力和动力减低甚至麻痹。因此胃和直肠内仍有相当的气体和粪便。当阻断梗阻肠段的血循环时将发生绞窄；分为可逆与不可逆肠缺血，用该理论来解释定义，在完全性或趋向完全的肠梗阻病例中绞窄的发病率占42%，狭义的肠梗塞其发生率为5-10%,外科医师对绞窄的诊断依据是标本上显示组织缺血征象，肠壁浆膜下出血使肠壁变紫、变黑及动脉丧失搏动，最终使肠壁坏疽，,任何类型的小肠梗阻均可发生绞窄，而常见为外疝、内疝、粘连束带和肠扭转，虽然正前面叙述的闭袢是绞窄性肠梗阻最常见的预兆，但决不是绞窄所必需的。从实验生理研究由粘连束带引起的单纯性机械肠梗阻，不能是小肠压力超过12毫米水柱，在绞窄点压力可以更高，血管扭转，能导致肠缺血或梗塞。,绞窄性肠梗阻的CT表现,肠腔扩张积液肠壁增厚肠壁密度改变肠壁异常强化缆绳征（StrandingSign）肠系膜模糊、积液腹水漩涡征（WhirlSign)肠壁、门静脉内积气,一、肠壁扩张、积液,由于肠壁缺血缺氧，肠壁向肠腔内腹腔内渗液，所以肠腔内充满血性液体，另外，由于肠蠕动消失而使肠腔扩张，绞窄性闭袢肠段在CT表现为肠腔扩张，其内充满液体。（占CT征象56-91%）,F48阵发性腹痛伴恶心、呕吐四天,M85岁腹部绞痛8小时,M85岁腹痛8小时,二、肠壁增厚,肠壁厚度取决于肠腔扩张的程度，超过3mm为异常。结肠痉挛收缩，pereze等报道肠壁厚度大于5mm认为异常，结肠扩张的肠壁厚度仅3mm可认为异常有文献报道急性肠壁缺血最常见的CT征象是肠壁增厚，占26%-96%,M45脐周阵发性痛伴持续性加重8小时有下腹压痛，肌卫,手术结果：距回盲瓣40cm处见粘连、束带、肠扭转，切除肠段50cm,F85腹痛2天,手术结果：卵巢与回肠之间有一束带，小肠坏死15cm,肠壁密度增加,CT平扫缺血肠壁可以呈低密度或高密度，这是因为肠壁呈低密度是由于肠缺血水肿引起的，SMV闭塞产生肠壁水肿更明显。肠壁高密度是由于肠壁内出血，可以是弥漫或局限于粘膜下层为主。急性期由于肠壁内出血在CT平扫时其肠壁密度增高，如病程延长，肠壁缺血产生充血水肿，肠壁呈均匀、低密度增厚，CT增强时肠壁不增强或肠壁增强；肠壁不增强表示肠壁坏死，提示外科应当立刻手术切除。,F72阵发性腹痛8小时,手术结果：距回盲部70cm处肠扭转，切除肠道80cm,肠壁出血,M56脐周阵发性疼痛6小时,肠壁异常增强,缺血性肠壁充血，其典型表现为发生于SMV闭塞，缺血肠壁的充血可以是弥漫，或首先累及粘膜或粘膜下。由于粘膜或粘膜下增强，而周围肠壁水肿，或粘膜及浆膜呈高密度，而肌层呈低密度，可产生典型的靶征，肠壁的高灌注或充血的敏感性为33%，特异性为71%肠壁明显增强是预后较好的征象，表示肠壁是存活的。全层不增强是不详的征象，表示肠壁坏死。这种征象对急性肠系膜缺血的特异性达到96%,F82阵发性腹痛8小时,手术结果：距回肠末端80cm处肠扭转,F58中下腹部绞痛伴恶心呕吐1天,肠系膜血管缆绳征（Stranding),肠系膜血管充血水肿，表现为扇形缆绳状增粗，边缘毛糙。其表现取决于发病快慢、发病机理、缺血的严重性，这些征象对诊断肠系膜梗塞具有特征性,男、72岁4月前有胃癌手术史腹痛腹胀4小时,手术结果：腹水500ml横结肠至肠系膜根部形成束带小肠内疝形成,男54岁，腹痛腹胀6小时,男，80岁腹痛10小时,女79岁腹痛1天,内疝无坏死,男76岁腹痛2天伴呕吐,肠系膜积液,肠系膜积液：肠系膜密度呈均匀增高,男74岁肛门停止排气排便3天，伴恶心呕吐,腹水,腹水：由于肠系膜血管闭塞造成肠系膜及肠壁缺血，而产生渗出至肠系膜或腹腔。,女性79岁腹痛一天,手术结果：距回肠末端80cm处肠扭转,漩涡征（whirl),肠系膜软组织和脂肪组织伴肠结构扭转的软组织肿块。高度提示肠扭转，当输入和输出肠袢固定在梗阻点扭转，在肠系膜低密度脂肪背景内，这些肠袢和肠系膜扭转显示一个漩涡状气象图。,男43岁腹痛腹胀6小时,漩涡征,F48岁阵发性腹痛伴恶心呕吐4天,男性31岁腹痛腹胀8小时,F84岁停止排便排气一天,男26岁腹痛腹胀一天,M75岁中上腹持续性腹痛伴呕吐约4小时,整个小肠系膜沿纵轴顺时针旋转3周,鸟嘴征,假如肠扭转闭袢的肠段较短，短于50cm，常看不到漩涡征，这是由于肠旋转的旋转轴没有垂直于横断面，扩张肠袢表现为放射状和U形，小肠的系膜可见三角形的密度增高影，类似于缆绳征，或扩张的肠袢在梗阻部位逐渐变尖，向某点集中。,女性4岁突发持续性腹痛2天,手术结果：肠壁与小肠间形成束带，距屈氏韧带80cm小肠坏死20cm,男43岁脐周阵发性疼痛5小时,腹水600ml距回盲部40cm，末端回肠见粘连带50cm长肠段扭转发黑,肠壁、肠系膜和门静脉积气,少见征象，对急性肠梗阻更具特征性，发生率分别为6-28%，对肠系膜梗死的特异性达100%肠腔内气体穿破脆弱的缺血肠粘膜进入肠壁肌肉内或浆膜下。肠壁、门静脉内积气，由于肠壁缺氧、缺血、使肠壁坏疽，肠粘膜对缺血最敏感容易破裂使肠腔内气体通过破坏粘膜进入肠壁甚至进入门静脉。在CT显示为肠壁壁层内呈弧形线状和串珠样的透亮影。门静脉及其分支的积气肝内显示枯枝状类似肝内胆管积气的表现。,女73岁切口疝崁顿3天,切口疝崁顿伴绞窄,女性81岁脐周阵发性腹痛8小时,女性51岁发热腹胀5天,男55岁腹痛5天，现感腹胀,结论,绞窄性肠梗阻和肠系膜血管栓塞的CT表现中肠腔扩