微生物药敏实验及合理使用抗生素.ppt

微生物药敏实验及合理使用抗生素,微生物耐药机制为什么要测MIC如何用好微生物报告,细菌耐药机制,革兰氏染色阴性细菌耐药机制革兰氏染色阳性细菌耐药机制,革兰氏染色阴性细菌细胞结构,革兰氏染色阴性细菌,革兰氏阴性细菌外部结构.1.外部注水的通道帮助运输营养物质和一些低分子物质(包括抗生素)2.在细胞的表面是脂多糖,是细菌内毒素的组成部分,它决定了细菌的致病性同时也使它带上了负电荷3.脂蛋白在外部膜和胞壁质层之间,胞壁质层是由肽聚糖构成的主要功能是维持细胞的基本形状.4.蛋白质和磷脂嵌在细胞质中.(许多蛋白质对细菌细胞代谢起酶催化作用)总之外部膜对细胞主要启到第一道渗透屏障以维护外周胞质中的蛋白不流失.细胞质中包含细菌细胞染色体和RNA等其它一些结构,革兰氏阳性细菌,革兰氏阳性细菌外部结构比阴性细菌更简单头发状物质是磷壁(酸)质目的是加固胞壁质层.胞壁质层(细胞壁)也比阴性菌厚.其它的部分如蛋白质,细胞质膜,细胞质和其它结构和阴性细菌相同,抗生素作用机制,阻碍细胞壁合成内酰胺类药物万古霉素抑制蛋白质合成大环内酯类氯林可霉素,氯霉素(50S)四环素,氨基糖苷类(30S)干扰细菌DNA合成喹诺酮类抑制代谢途径甲氧苄氨嘧啶和磺胺药物(可单独或结合使用),阻碍细胞壁合成(阴性细菌),阻碍细胞壁合成(阴性细菌),阻碍细胞壁合成(阴性细菌),阻碍细胞壁合成(阴性细菌),阻碍细胞壁合成(阴性细菌),阻碍细胞壁合成(阳性细菌),阻碍细胞壁合成(阳性细菌),阻碍细胞壁合成(阳性细菌),阻碍细胞壁合成(阳性细菌),多粘菌素杀菌模式,多粘菌素杀菌模式,多粘菌素杀菌模式,多粘菌素杀菌模式,抑制蛋白质合成(氨基糖苷类(30S)模式,抑制蛋白质合成(氨基糖苷类(30S)模式,抑制蛋白质合成(氨基糖苷类(30S)模式,抑制蛋白质合成(氨基糖苷类(30S)模式,抑制蛋白质合成(氨基糖苷类(30S)模式,抑制蛋白质合成(氨基糖苷类(30S)模式,抑制蛋白质合成(大环内酯类(50S)模式,抑制蛋白质合成(大环内酯类(50S)模式,抑制蛋白质合成(大环内酯类(50S)模式,干扰细菌DNA合成(喹诺酮类),干扰细菌DNA合成(喹诺酮类),干扰细菌DNA合成(喹诺酮类),干扰细菌DNA合成(喹诺酮类),细菌耐药机制,1.细菌产生酶如内酰胺酶,在抗生素未到达靶位时就将抗生素消灭2.细菌的细胞壁变得抗生素无法渗入3.抗生素的靶点发生突变使抗生素无法再结合上去4.细菌细胞内形成排放泵,在抗生素到达靶位前将其排出5.变化细菌DNA改变靶位酶的代谢途径使抗生素无法结合,或者通过获得新的遗传信息,使细菌在代谢中不再使用靶位酶,细菌产生酶如内酰胺酶,在抗生素未到达靶位时就将抗生素消灭,细菌产生酶如内酰胺酶,在抗生素未到达靶位时就将抗生素消灭,细菌产生酶如内酰胺酶,在抗生素未到达靶位时就将抗生素消灭,细菌产生酶如内酰胺酶,在抗生素未到达靶位时就将抗生素消灭,细菌的细胞壁变得抗生素无法渗入,细菌的细胞壁变得抗生素无法渗入,细菌细胞内形成排放泵,在抗生素到达靶位前将其排出,细菌细胞内形成排放泵,在抗生素到达靶位前将其排出,细菌细胞内形成排放泵,在抗生素到达靶位前将其排出,细菌细胞内形成排放泵,在抗生素到达靶位前将其排出,细菌产生酶如内酰胺酶,在抗生素未到达靶位时就将抗生素消灭,细菌产生酶如内酰胺酶,在抗生素未到达靶位时就将抗生素消灭,细菌耐药性的产生,1.遗传突变2.获得性耐药,遗传突变,遗传突变,遗传突变,遗传突变,获得性耐药,通过染色体变异获得环丙氟哌酸耐药性,获得性耐药,遇到另一个原生质中有氨苄青霉素耐药基因的细菌,获得性耐药,形成桥状物质,我们称为菌毛,将耐药基因从一个细菌传到另一个细菌,获得性耐药(转化的方式),获得性耐药(转化的方式),获得性耐药(转化的方式),获得性耐药(转化的方式),为什么要测微生物的MIC有些药物已经不再适用K-B法MIC值对临床治疗更有针对性,VISA-falsely“S”byprevious(CLSIM100-S18)vancomycindiskdiffusionbreakpoints,VancomycinZoneDiametervs.MICS.aureus,VancomycinMIC(g/ml),VancomycinZone(mm),former(2019)15mmcutoff,VISA,VRSA,VSSA,对于耐药问题的临床对策,1.使用抗生素时必须遵循：避免将抗生素用于单纯的咳嗽和感冒；避免用抗生素来治疗病毒感染，如病毒性咽炎；对于健康妇女的非复杂性膀胱炎，抗生素限制使用三天；限制使用电话开抗生素处方，特殊情况例外；窄谱抗生素可奏效的情况下不用广谱抗生素；抗生素处方应尽可能以细菌培养和药敏的结果为依据；,对于耐药问题的临床对策,在治疗过程中应根据需要修改抗菌治疗方案；外科预防性使用抗生素，要根据抗生素药理、药代的特点以及目标病原菌的不同，选用合适的抗生素，确定合理的给药时间和给药期间；使用抗生素治疗细菌感染时，要防止细菌尚未完全清除的情况下过早的停用，亦要避免在没有督察的情况下长时间滥用；在选用抗生素时要考虑价格/效力比。,抗菌药PK/PD理论的产生背景,近十多年来，人们在临床实践中发现许多口服抗菌药物按照NCCLS药敏试验的分界点来判断药敏试验结果，常常与药代动力学、微生物学以及临床结果不符。这一发现引起了实验和临床抗感染专家的重视，他们努力探索，希望在药代动力学(PK)和药效动力学(PD)模型的基础上，将临床转归，致病菌是否清除以及药敏试验结果结合起来，以建立一个全新的方法来指导临床用药。在专家学者们的努力下，这一研究工作取得了许多卓著的成就和发现，一个全新的抗菌药PKPD理论呈现在我们的面前。,抗菌药临床药理学的研究范畴,药代动力学(Pharmacokinetics,PK)研究抗菌药的吸收、分布和清除，这三个方面结合在一起决定着药物在血清、体液和组织中浓度的时间过程，这一过程与药物的剂量有一定的关系。药效动力学(Pharmacodynamics,PD)研究药物的作用机制以及药物浓度与药物效果、药物毒性的关系。对于抗菌药物而言，研究抗菌药抗菌活性变化的时间过程，这是抗菌药学的核心问题，与临床疗效有着直接关系，它决定了达到成功治疗的给药剂量和给药方法，为此必须将药代动力学和药效动力学两者结合起来。,药代动力学参数,生物利用度(F)峰浓度(Cmax，Cpeak)达峰时间(Tmax或Tpeak)表观分布容积(Vd)半衰期(T12)清除率(CL)消除速率常数(Ke)血药浓度时间曲线下面积(AUC),药时曲线,AUC,Cmax,T1/2,抗菌药药效动力学参数,最小抑菌浓度(minimuminhibitoryconcentration,MIC)是抗菌药物对病原菌抗菌活性的主要定量参数，是指引起细菌肉眼观察下未见生长的药物最低浓度。最小杀菌浓度(minimumbactericidalconcentration,MBC)是能使活细菌数量减少到起始数量的0.1%的药物最低浓度，该指标亦常作为描述药物抗菌活性的主要定量指标。,抗菌药药效动力学参数MICandMBC参数的不足,MIC和MBC反映的是抗菌药的(体外)抗菌活性或抗菌潜能，但不能反映抗菌活性在体内的时间过程。例如MBC不能提供抗菌药的杀菌速度，不能预言增加药物浓度是否可以提高杀菌速度MIC也不能反映细菌在接触抗菌药物后，被抑制的状态能持续多少时间。,抗菌药药效动力学参数,抗生素后效应(postantibioticeffect，PAE)是指细菌暴露于抗菌药后，在洗去抗菌药的情况下，数量增加十倍(1log10单位)所需的时间(与对照组的差)。PAE的大小反映抗生素作用后细菌再生长延迟相的长短，亦反映抗菌药作用于细菌后的持续抑制作用，故而又称持续效应(Persistenteffects)对于G球菌，所有抗生素都有PAE；对于G-菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有延长的PAE短PAE或无PAE见于-内酰胺类对G-菌，例外的是碳青霉烯类，它们对绿脓假单胞菌的PAE延长。,抗菌药药效动力学参数抗生素后效应(PAE）-续,PAE在体内是变化的，动物感染模型的研究发现：体外PAE不能预见体内的PAE，多数情况下，体内的PAE长于体外PAE，在白细胞存在时，氨基甙类和喹诺酮类的PAE将更长；体外链球菌对-内酰胺类的PAE延长，而体内未见延长；体外在长给药间隔或重复给药后氨基甙类的PAE降低或消失，但体内实验未发现此结果。,抗菌药药效动力学参数,亚抑菌浓度下的抗生素后效应(PASME)是指细菌暴露于高浓度(10MIC)抗菌药后，在低于MIC的药物浓度下，数量增加十倍(1log10单位)所需的时间(与对照组的差)。PASME的意义与PAE相似，不同的是将细菌暴露于高浓度抗菌药物后，继续置于低药物浓度(MIC，如-内酰胺类，大环内酯类(除外阿奇霉素)、克林霉素等。,抗菌药的PK/PD分类,TimeabovetheMIC40%interval,用PK/PD参数确定细菌对抗菌药物的敏感限,浓度依赖性抗生素，可用Cmax/10作为敏感限；时间依赖性抗生素，可根据Cmax（以头孢匹胺为例，为264mg/L）,T1/2(4.5h)，计算：按一级动力学过程有公式：A=A0(1/2)n以TimeoverMIC达40interval为敏感限：12h(interval)40%=4.8h,为(4.8/4.5）=1.07T1/2则敏感限为A4.8h=264x(1/2)1.07=125mg/L,用PK/PD参数确定细菌对药物的敏感限（再以马斯平为例）,1.马斯平为-内酰胺类药物，系时间依赖的抗菌素。2.按马斯平单次静脉给药1000mg计，Cmax为78.7mg/L，T1/2为2小时3.按一级动力学过程有公式：A=A0（1/2）nTimeoverMIC达40%给药间隔作为敏感限12h40%=4.8h4.8h为（4.8/2）2.4个半衰期则此时血药浓度（即敏感限）为:A4.8h=A0（1/2)n=78.7（1/2）2.4=14.9mg/l,药动/药效学敏感限因给药方法而变：马斯平30min内注射（q12h,平均T1/2为2h),500mg1g2givTmax38.278.71