儿童常见快速心律失常.ppt

,儿童常见快速心律失常的药物治疗,河北省儿童医院心内科张英谦,01.心律失常概述,contents,目录,02.抗心律失常药物分类,03.快速心律失常的治疗,心律失常概述,正常心律心脏的激动起源于窦房结（窦性心律）通过心脏传导系统，按一定的频率、顺序及速度使心肌除极,心律失常概述,冲动形成异常和冲动传导异常,触发活动（后除极）Tdp洋地黄中毒导致的室早,传导速度异常减慢或传导阻滞窦房传导阻滞房室传导阻滞束支传导阻滞,传导途径异常折返室上速房室结折返房室折返折返性房扑束支折返性室速,自律细胞自律性改变窦速、窦缓、窦停交界性逸搏、室性逸搏期前收缩（房、交界）,非自律细胞有了自律性加速性自主心律,抗心律失常药物分类,心肌细胞、动作电位与心电图,抗心律失常药物分类,Ia类奎尼丁、丙吡胺Ib类利多卡因、美西律Ic类普罗帕酮、莫雷西嗪、氟卡尼,美托洛尔普萘洛尔艾司洛尔,胺碘酮索他洛尔,维拉帕米地尔硫卓,William分类,窦性心动过速阵发性室上性心动过速房速、房扑、房颤室性心动过速,常见快速心律失常,有无血流动力学障碍意识不清低血压、休克心肌缺血症状急性心衰是否有器质性心脏病,急性快速性心律失常-评估,有无诱发因素电解质紊乱？酸碱失衡？医源性因素？,急性快速性心律失常,窦性心动过速,生理性或疾病条件下-造成交感神经兴奋性增加发热休克心衰甲亢病理性窦性心动过速体位性直立性心动过速综合征（POTS）不恰当的窦性心动过速（IST）窦房结折返性心动过速（SNRT）,窦性心动过速-病因,阵发性室上性心动过速,阵发性室上速,心电图特点,突发突止心室率230次/分（婴幼儿）180次/分（儿童）QRS波群多正常正常P波消失，可见逆行P波,解剖基础,AVNRT房室结折返性心动过速AVRT房室折返性心动过速,阵发性室上速,阵发性室上速-物理转复,传统Valsalva动作：令病人行强力闭呼动作，即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作，呼气时对抗紧闭的会厌，通过增加胸内压来影响血液循环和自主神经功能状态。成功率在5%-20%改良后的Valsalva动作：患者取半卧位（45），向一次性10ml注射器吹气，使注射器活塞发生移动，而后立即上半身平躺（0）同时抬高下肢（45）持续15s，之后恢复半卧位（45）姿势维持45s诱导恶心法：咽部刺激法冰水敷面法、潜水反射法颈动脉窦刺激法、压迫眼球法,阵发性室上速-药物选择,对于反复发作的室上速，抗心律失常药物效果欠佳，症状明显，酌情选择射频消融,病例分析室上速病例1,6岁男童，主因胸痛2.5h入院，患儿一般情况可，生命体征平稳，心电图提示室上速问题首选转复方式？,心电图显示心率200次/分，窄QRS波，快速匀齐、固定，P波消失,病例分析室上速病例2,2岁2个月女孩，主因恶心、呕吐6小时入院问题如何选择转复方法？,心电图显示心率154次/分，QRS波呈室上性图形，R-R绝对匀齐，未见正常P波，P波在QRS波之后，患儿年龄小，物理方法不能配合，选择的是普罗帕酮,病例分析室上速病例3,11月婴儿，主因发热5天、精神反应差2天，发现心动过速6小时入院，急诊曾给予心律平转窦。入院后患儿烦躁、哭闹，查体肝脏大、质硬，心电图可见间歇性心室预激，频发房早，入院后反复、持续室上速发作，化验：TnI:：0.104ug/L，BNP：2703pg/ml，低钠、低钾，ALT:244U/L、AST:199U/L，甲状腺功能减低；心脏彩超示全心大。入院后诊断：感染性心肌炎、心律失常、心功能不全、预激综合症、电解质紊乱、肝功能不全、亚临床甲减？,病例分析室上速病例3,ATP？给予ATP可转复（但ATP作用时间短室上速反复发作）普罗帕酮？院外、急诊给予静推，入院后泵维效果差心超提示全心大，评估心功能ROSS分级中度心衰，停用洋地黄？维拉帕米？患儿48小时控制心室率持续时间不明确，心室率快，无论有无症状控制心室率血流动力学不稳定电复律血流动力学稳定，但症状不能耐受的初发房扑、房颤药物复律,急性房扑、房颤的处理原则,急性房颤不伴有预激推荐使用受体阻滞剂、洋地黄类、钙拮抗剂存在心衰或低血压合并房颤推荐使用地高辛房颤伴有预激最好使用I类抗心律失常药物（普罗帕酮）或胺碘酮,控制心室率的药物选择,血流动力学稳定，无器质性心脏病普罗帕酮血流动力学稳定，存在心功能不全胺碘酮,复律药物,病例分析房扑病例1,2月25天男婴，主因咳嗽、喘息1周，发现心律失常1天入院，心室率最慢到50次/分，血压正常。问题药物怎么选择，还需要控制心室率吗？电复律？药物转复？,心电图显示等电位线消失，可见锯齿波，房扑3：1、5：1、6：1下传，心室率最慢到50次/分,普罗帕酮转复,普罗帕酮转复后房扑呈2：1下传，心室率提升,病例分析房扑病例2,4岁男童，主因肺静脉异位引流+房间隔缺损+动脉导管未闭术后4年，胸闷1天入院，查体：反应可，心率180次/分，心电图示房扑2：1下传，问题：药物还是电复律？控制心室率？,心电图显示等电位线消失，可见锯齿波，房扑2：1下传，心室率180次/分左右,给予普罗帕酮转复后房扑转为1：1下传，心室率升至240次/分左右，患儿出现面色苍白、烦躁，对快的心室率不能耐受，停普罗帕酮，给予静脉应用艾司洛尔（短效）泵维控制心室率，4小时后倍他乐克（长效）口服,给予艾司洛尔和倍他乐克后心室率降至110次/分,提示：对于心室率不慢的房扑，在转复同时，可以给予-受体阻滞剂同时控制心室率,室性心动过速,室性心动过速,室速心电图特点,连续室性期前收缩持续时间30s以上心室率一般在120-200次/min，多在160次/min左右QRS波群宽大畸形，间期120ms，T波方向与QRS主波方向相反80%心室律规则或者近乎规则，相差20ms常不见P波，或者频率低于QRS波频率，P波与QRS波群无关,非持续性室性心动过速（NSVT）无器质性心脏病，无症状可不处理持续性室性心动过速有血流动力学障碍：首选电复律无明显血流动力学障碍：利多卡因、心律平、胺碘酮、维拉帕米（分支室速）儿茶酚胺敏感性室速：受体阻滞剂,室速处理原则,病例分析室速病例1,患儿女，8岁，主因间断胸闷7个月入院，入院后反复发作，动态心电图显示与胸闷症状同时发作的短阵室速，心率150次/分，宽QRS波问题药物怎么选择？,动态心电图显示宽QRS心动过速，1、室速还是室上速伴差传，可见心室夺获和室性融合波，考虑室速；2、QRS起始段快，终末段较钝，考虑为分支室速，V1V2为兔耳征，提示左侧来源，电轴左偏，IIIIIAVF导联负向，提示为左后分支室速，对维拉帕米敏感，口服维拉帕米预防发作。,病例分析病例2,患儿男，2岁5个月，主因发现心动过速半天入院，心电图提示宽QRS波心动过速问题药物怎么选择？,心电图显示宽QRS心动过速，1、室速还是室上速伴差传？AVR导联呈R波，考虑室速；2、QRS起始段快，终