缺血性心力衰竭的治疗策略霍勇.ppt

北京大学第一医院霍勇,心力衰竭的病因,冠心病高血压病心肌病瓣膜病糖尿病,心力衰竭的病因,冠状动脉疾病是心力衰竭的主要原因心肌缺血/坏死心力衰竭,互为因果,指南的死角：,心衰的指南忽略血运重建的细节血运重建的指南忽略对心衰的细节,心肌缺血舒张功能异常LVEF正常的心衰严重、长期EF心衰心肌坏死小范围20%LV非重要收缩部位大范围20%LV重要收缩部位早期心脏顿抑早期EF可恢复机械并发症CO心脏重塑心脏扩大收缩不协调瓣膜返流,心绞痛心肌梗死缺血性心肌病,EF正常,EFCO,EF，严重心衰，终末期CO,值得注意的：,缺血性心脏病或心力衰竭常合并其他原因导致的心衰：1.高血压病左室肥厚（舒张性心衰）左室扩张EF2.糖尿病糖尿病性心肌病（DCM）EF，3.瓣膜病老年性心脏瓣膜病、AS、AI、MI4.心肌病肥厚性心肌病（肌桥）5.其它：肾衰，睡眠呼吸暂停，肺心病，甲亢心，成人先心病，,缺血性心力衰竭有自己的显著特点：,1.可能针对病因治疗改善预后2.通常的其它治疗方法在缺血/非缺血的心力衰竭中有些不同,实践理论实践,1、导致心衰的原因中冠脉供血所占比重2、冠脉供血导致的功能变化的阶段3、血运重建及其程度对心功能的改善作用,一，缺血性心力衰竭的评估,心肌缺血致心力衰竭的评估,1.所占比重（1）缺血严重程度：症状，缺血负荷试验（运动或药物），CAG（2）持续时间2.阶段：病史，ECG、X-ray、UCG，左室造影3.改善作用：良好,心肌坏死致心力衰竭的评估,1.所占比重：梗死范围梗死部位梗死时间，早期心脏顿抑（expansion)，晚期心脏重塑2.阶段：病史，ECG，X-ray，UCG，存活心肌判定3.改善作用：不同冬眠心肌存活心肌顿抑心肌机械并发症纠正，室壁瘤，瓣膜,缺血性心肌病-预后不良,1.存活心肌的量（冬眠心肌）2.心脏解剖和功能恶化程度3.代偿和耐受性,二，缺血性心衰的治疗策略,A期B期：血运重建C期：血运重建(?)D期：血运重建(?),一般原则：预防为主动脉硬化危险因素药物基础抗缺血药物准确评估缺血/梗死评估合理干预血运重建与其它治疗,心力衰竭的分级治疗,血运重建治疗,1.冠状动脉供血范围的考虑,范围大得益大范围小得益小,2.冠状动脉供血部位的考虑,心尖部，左心室游离壁对角支.D边缘支.OM左室后侧支（大）PL,3.冠脉动脉狭窄程度的考虑,解剖闭塞闭塞功能闭塞严重狭窄,4.心肌存活性的考虑,1.症状-心绞痛2.ECG-R波3.UCG-小剂量多巴酚丁胺负荷试验4.同位素心肌灌注显像-再分布（201Tl，99Tc）5.心室造影-室壁厚度，运动状况6.CAG：侧支循环和前向开通7.MRI8.PET,5.血运重建程度的考虑,尽可能完全血运重建非完全血运重建适用情况：心肌阶段无存活心肌：梗死部位非影响心功能的血管：非优势右冠，AM无法血运重建的血管：弥漫远端血管,血运重建的方法选择,已有的循证医学证据中：改善心功能CABG显著优于PCI,CABG的优势,1.完全血运重建程度高2.血流量大3.同时矫正机械并发症PCI应扬长避短,合并其它原因的心衰的治疗,1.高血压控制血压，晨间血压2.糖尿病控制血糖3.瓣膜病手术纠正4.心肌病IHSS5.其它：肾衰，睡眠呼吸暂停，肺心病，甲亢心，成人先心病,其它治疗方法,IABP:AMI急性期左心辅助，过渡干细胞治疗人工心脏心脏