病理学结核病.ppt

第三节结核病,一、概述,二、肺结核病,三、肺外结核病,(二)病因及发病机制,(三)基本病理变化,(四)基本病变转化规律,(一)概论,一、概述,(一)概论,1、概念：,结核病（tuberculosis，Tb）是由结核杆菌引起的，经呼吸道或消化道传播、可累及全身各器官、以结核结节形成及干酪样坏死为特征病变的慢性传染病。,流行病学,世界人口的1/3感染过结核菌2010年统计，我国超过4亿，仅此于印度新发病例多：每年新发900万，我国145万死亡人数多：每年死亡300万，我国25万农村患者多：80%集中于农村耐药患者多：约1/4患者出现耐药,2、病变好发部位：,是一全身性疾病，各器官均可。肺、肠、脑、肾、骨、关节、淋巴结、生殖系统等均可发病；但以肺结核最常见。,3、特征性病变：,结核结节形成并伴不同程度的干酪样坏死,肉芽肿性炎,4、主要临床表现：,低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦、咳嗽、咯血等,(二)病因及发病机制,1、病因,人型-最常见牛型-次之鸟型鼠型,结核杆菌,特点,需氧菌，细长、弯曲生长缓慢，4-6周才可见培养的菌落经品红加热染色后，用酸性酒精冲洗也不能脱色-抗酸杆菌对外界抵抗力强，阴湿处存活5个月以上杀灭方法：阳光暴晒2小时，5%-12%来苏水接触2-12小时，75%酒精消毒2分钟，煮沸1分钟最简单的方法是直接焚毁带菌的痰纸,预防接种,卡介苗：活的无毒牛型结核菌疫苗，接种后使人产生对TB菌的获得性免疫力接种对象：未感染的新生儿、儿童及青少年部位：左上臂三角肌外缘下端,2、传染源及传播途径,（2）传播途径：呼吸道传染：多由飞沫感染消化道传染：食入带菌食物皮肤感染：经皮肤伤口感染,（1）传染源：结核病患者：开放性肺结核病人(带菌微滴)结核病牛：,致病性,不产生内、外毒素，也无侵袭性酶类，由菌体和细胞壁内某些成分决定,脂质：索状因子与肉芽肿形成有关,蛋白：具有抗原性，与蜡质D结合，参与变态反应多糖类：作为半抗原，参与免疫反应,蜡质D产生强烈变态反应，,磷脂刺激巨噬细胞转化为上皮样细胞；保护结结核菌不被巨噬细胞吞噬；,结核病发病机制示意图,结核杆菌,巨噬细胞吞噬,T淋巴细胞,细胞免疫,迟发型变态反应,巨噬细胞激活,巨噬细胞转化为上皮样细胞,融合为Langhans巨细胞,形成结核结节,杀灭结核菌,干酪样坏死,释放淋巴因子,结核杆菌引起的免疫反应和变态反应,表1结核病基本病变与机体的免疫状态,(三)基本病理变化,1、渗出为主的病变,（2）发生条件：A.病变的早期或恶化进展期B.机体免疫力低下，菌量多、毒力强或变态反应强C.发生于浆膜、滑膜、脑膜、肺,（3）结局：A.完全吸收消散B.转化为增生性病变或坏死性病变,（1）病变特征：浆液或浆液纤维素渗出,2、以增生为主的病变,（2）发生条件：A.菌量少、毒力弱B.机体免疫力较强,（3）结局：A.纤维化B.转化为坏死性病变,（1）病变特征：形成结核性肉芽肿,病变特征：结核结节（结核性肉芽肿）,结核病时由上皮样细胞、Langhans巨细胞以及外围聚集的淋巴细胞和成纤维细胞构成的肉芽肿性病变，称为结核结节或结核性肉芽肿。典型的结核结节中央可见有干酪样坏死。,*上皮样细胞：,由巨噬细胞转变而来，细胞呈梭形或多角形，胞浆丰富，淡伊红色，境界不清，细胞间常以突起互相联络；核呈圆形或椭圆形，染色质少，可呈空泡状。,上皮样细胞,体积大胞浆丰富边界不清核仁明显核染色淡,由多个类上皮细胞互相融合或一个细胞核分裂而胞浆不分裂形成。体积大，胞浆丰富，核有十几个到几十个不等，排列在胞浆周边呈花环状、马蹄状或聚集在胞体一端。,*Langhans巨细胞：,3、以变质为主的病变,（2）发生条件：A.菌量多、毒力强B.机体免疫力较弱或变态反应强烈,（1）病变特征：发生干酪样坏死,干酪样坏死：,结核病时，坏死组织内含有大量脂质，使坏死组织呈淡黄色、均匀细腻、质地柔软，状似奶酪，称为干酪样坏死。,三种基本病变之间的关系,实线代表免疫力增强或变态反应减弱虚线代表免疫力减弱或变态反应增强,增生为主的病变（结核性肉芽肿）,变质为主病变（干酪样坏死）,渗出为主病变（浆液渗出）,(四)发展和结局,1.转向愈合,*吸收、消散：病灶缩小临床称为吸收好转期,*纤维化、钙化：病灶阴影密度增加，临床称为硬结钙化期,2.转向恶化：,*浸润进展：在原病灶基础上扩展临床称为浸润进展期,浸润型肺结核,*溶解播散：血管粟粒性结核病播散途径淋巴管淋巴结结核自然管道,临床特征：形成多处新病灶临床称为溶解播散期,支气管播散,淋巴道播散,血道播散,3.病变迁延：,二、肺结核病,（二）继发性肺结核病,（一）原发性肺结核病,（一）原发性肺结核病,2、病变特点：形成肺原发综合征（1）肺的原发灶（2）淋巴管炎（3）肺门淋巴结结核,1、概念：机体第一次感染结核杆菌所引起的肺结核病称为原发性肺结核病。多发生于儿童，故又称儿童型肺结核病。,肺原发综合征:,（1）肺的原发灶：最先引起的病变多发生于右肺上叶下部或下叶上部近胸膜处病灶多为一个，直径1-1.5cm灰黄色圆形病灶中央多为干酪样坏死,肺原发综合征:,肺门淋巴结结核,肺内原发灶,3、原发性肺结核播散的特点：,*淋巴道播散：,肺门气管旁纵隔锁骨上下,3、原发性肺结核播散的特点：,*血道播散：（1）一次大量血缘性播散-全身性粟粒性结核病（2）少量多次播散-慢性全身性粟粒性结核病（3）少量播散-潜伏病灶,双肺弥漫性粟粒性肺结核,4、主要临床表现：,多无自觉症状；结核菌素试验（+）少数严重患者可有结核中毒症状X线：哑铃状阴影,（二）继发性肺结核病,1、概念：,2、发生机制：,是指再次感染结核杆菌所引起的肺结核病。多见于成年人，又称为成人型肺结核病。,（1）外源性再感染学说（2）内源性再感染学说,3、与原发性肺结核病相比较其特点为：,（1）病变的部位：多始于肺尖（2）播散的途径：支气管多见（3）病程的长短：病程长、病变复杂、新旧病灶并存、较局限（4）病变的特点：以结核结节形成与干酪样坏死为主,4、主要类型及特点,（1）局灶型肺结核,（2）浸润型肺结核,（3）慢性纤维空洞型肺结核,（4）干酪样肺炎,（5）结核球,（6）结核性胸膜炎,（1）局灶型肺结核,病变特点：*部位：右肺尖；一个或多个结节状病灶约0.5-1cm大小，境界清楚*病变性质：以增生性病变为主,（1）局灶型肺结核,临床表现：多无自觉症状体检时发现结局：绝大多数愈合-纤维化或钙化少数发展为浸润型肺结核,（2）浸润型肺结核,病变特点,临床上最常见的类型，属活动性肺结核病,*部位：右肺尖部和锁骨下*病变性质：以渗出为主中央有干酪样坏死,临床表现：*典型的结核中毒症状*X线：锁骨下可见边缘模糊的云絮状阴影,结局：*吸收好转*硬结钙化急性空洞*浸润进展慢性空洞干酪样肺炎,（3）慢性纤维空洞型肺结核,病变特点：厚壁空洞形成病变多样化肺内广泛纤维化,是成人慢性肺结核的常见类型，继发性肺结核病晚期类型，是结核病的主要传染源，又称为开放性肺结核。,厚壁空洞形成：1个或多个，肺上叶多见，大小不等，洞壁厚约1cm，镜下由内向外分三层：*干酪样坏死*结核性肉芽组织*纤维结缔组织,（4）干酪样肺炎（奔马痨）,病变特点：1.多由浸润性肺结核恶化进展而来，也可由空洞结核菌经支气管播散发展而来2.以广泛炎性渗出和干酪样坏死为主3.结局：死亡,干酪样肺炎,（5）结核球（结核瘤）,病变特点：孤立的有纤维包裹、境界分明的球形病灶，直径约2-5cm。多为单个，也可多个，肺上叶多见。,结核球来自：1.浸润性肺结核干酪样坏死灶被纤维包裹2.结核空洞引流支气管阻塞3.多个干酪样坏死灶融合并被纤维包裹,湿性胸膜炎：由结核菌播散至胸膜引起，以渗出性病变为主；适当治疗可吸收干性胸膜炎：肺膜下结核病灶直接蔓延至胸膜，以增生性病变为主；纤维化愈合,（6）结核性胸膜炎,结核性胸膜炎并胸腔积液,三、血源性结核病,1急性全身性粟粒性结核病,2慢性全身性粟粒性结核病,特点：多见于原发性肺结核恶化进展而来一次大量入血；病变一致，增生性病变为主；,特点：少量多次不规则入血，病变性质大小新旧不一，可见增生、坏死和渗出病变。,3急性肺粟粒性结核病,4慢性肺粟粒性结核病,特点：多属于全身的一部分，大体灰黄或灰白粟粒大小结节，镜下增生为主，结核中毒症状明显。,特点：多由肺外器官结核菌间歇入血致病，大体结节新旧不一大小不一，镜下增生为主。,四、肺外器官结核,（一）肠结核,增生型：肠壁内大量结核性肉芽组织及纤维组织显著增生。,1、好发部位：多发生在回盲部（70%）。,溃疡型：溃疡的边缘不整齐，呈鼠咬状；溃疡的长轴与肠的长轴垂直。,2、病变类型：,肠结核,（二）肾结核,20-50岁多见病变部位：肾皮、髓质交界,病变特点：形成结核性空洞经输尿管播散,（三）骨、关节结核,病变部位：多侵犯脊椎骨、指骨及长骨骨骺,病变特点：干酪样坏死型：骨组织发生干酪样坏死，骨质破坏死骨形成增生型：骨组织内形成大量结核性肉芽组织,1.骨结核,*脊椎结核：多位于10胸至2腰可引起脊椎后突畸形在局部或远隔部位形成“冷脓肿”,*好发部位：髋、膝、踝、肘关节多见*病变特点：干骺端发生干酪样坏死滑膜上形成结核性肉芽组织关节腔内有浆液、纤维素渗出*结局：病变可造成关节强直,2.关节结核：（多继发于骨结核）,（四）结核性脑膜炎,*发病特点：儿童多见，多由血道播散所致*病