房颤的抗凝治疗.ppt

房颤的抗凝治疗,内容,房颤的危害-对心肌和血流动力学的影响,心房颤动,心房同步机械收缩功能丧失,不规律的心室反应,快速心室率,冠状动脉血流受损,心输出量降低,二尖瓣返流加重心肌扩张性改变,心肌缺血加重,心力衰竭,房颤的危害-血栓栓塞,缺血性中风与体循环动脉栓塞一般是由于左房（LA）血栓栓塞造成的然而其发病原因有其复杂性房颤的患者发生中风，有25由于本身的脑血管病、心脏其他部位的血栓或是主动脉近端的粥样硬化病变,病理机制血栓栓塞,血栓形成的病理机制：房颤患者左房耳（LAA）的血流减慢、停滞是血栓形成的主要原因，并且是致残性缺血性中风的栓子来源。经食道超声（TEE）是检测LAA功能及血栓形成较敏感而特异的方法。在房颤转复为窦律时，TEE可见LAA血流速度减慢，后者与房颤时LA的机械收缩功能丧失有关。房颤转复后仍存在LAA顿抑，与血栓栓塞事件危险性增加有关；转复当时最为显著，一般在几天内收缩功能逐渐改善，但有时也可达34周。因此临床上的栓塞事件80发生在头3天，几乎所有均在10天之内。,2019/12/6,2019/12/6,流行病学,2019/12/6,房颤患者中风的发生率与年龄的相关性,ArchInternMed1994;154:144957,非瓣膜性房颤患者脑卒中患病率与年龄的关系中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例对照研究,中华内科杂志2019；42（3）,非瓣膜性房颤脑卒中的危险因素中国人非瓣膜性心房颤动脑卒中危险因素的病例对照研究,中华内科杂志2019年3月第42卷第3期,2019/12/6,房颤高危患者抗凝治疗情况欧洲心脏调查,2019年我国住院房颤患者抗凝治疗,themegallery,2019年我国房颤注册研究资料,themegallery,2019/12/6,themegallery,themegallery,themegallery,themegallery,非瓣膜性房颤患者抗凝的出血并发症,AnnInternMed2019;131:492501,2019/12/6,themegallery,华法林抗凝治疗存在的问题,高龄患者冠心病、PCI患者，使用抗血小板抑制剂手术前后消融手术后小量出血,2019/12/6,2019/12/6,2019/12/6,2019ESC房颤治疗指南,2019/12/6,2019/12/6,2019/12/6,2019/12/6,2019ESC出血评分,2019/12/6,平衡卒中和出血风险-选择适当的药物和剂量,themegallery,评估卒中、出血风险和抗凝治疗,themegallery,评估卒中、出血风险和抗凝治疗,themegallery,评估卒中、出血风险和抗凝治疗,themegallery,2019/12/6,2019年ESC心房颤动治疗指南抗凝“新”策略,强调抗凝治疗INR达标2.0-3.0对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌的患者，可联用75-100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷替代（a，B,ACTIVE-A研究结果）,2019/12/6,适合的抗凝强度（INR1.6-2.0）？,日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验INR1.5-2.1明确的抗凝效果INR2.2-3.5明显的出血并发症中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF)INR1.6-2.0VS2.1-2.5预防血栓无差异,themegallery,认识新的抗凝药物,2019/12/6,理想的新型抗凝药物,理想的新型抗凝药物应具有以下特点：抗凝治疗效果好良好的安全性，出血并发症低服用简单方便不需频繁监测,2019/12/6,themegallery,themegallery,themegallery,RELY研究,RE-LY试验结论,与华法林比较，达比加群150mg明显减少卒中，大出血发生率与华法林相似达比加群110mg预防卒中疗效与华法林相似，但明显减少大出血两个剂量明显减少颅内出血、危及生命的出血和总出血发生率达比加群的安全性较好,themegallery,themegallery,ROCKET-AF研究,ROCKET-AF研究,ROCKET-AF研究,ROCKET-AF研究,ROCKET-AF结论,疗效:在预防卒中和非神经系统栓塞方面利伐沙班不劣于华法林；在患者使用试验用药期间利伐沙班优于华法林安全性；出血与不良事件与华法林相似；利伐沙班颅内出血和致命性出血减少。,themegallery,themegallery,Rivaroxabanhasbeenapprovedforstrokepreventioninnon-valvularAFbyboththeFDAandtheEMA,andinmanycountriesworldwide.,ARISTOTLE研究,ARISTOTLE研究,ARISTOTLE研究,ARISTOTLE研究,ApixabanhasnotyetgainedregulatoryapprovalfromtheEMAorFDA.Itisincludedintheseguidelinesbecauseitmaybeapprovedshortlyafterthepublication,themegallery,2019/12/6,themegallery,themegallery,不同病因的房颤抗凝方案,-2019ESC房颤治疗指南,2019/12/6,阵发性房颤,themegallery,围术期抗凝,新指南推荐：介入或外科术前应暂停VKA(华法林)，要求术前INR应调整2，则不再加用比伐卢定或血小板糖蛋白ba抑制剂稳定期:VKA+ASA+Clopidgrel3-6月VKA+Clopidgrel/ASA12月（PPI）INR2.0-2.5终生:单用VKAINR2.0-3.0,themegallery,急性脑卒中合并心房颤动,急性脑卒中患者合并房颤的抗凝治疗，目前循证医学资料有限。新指南推荐，脑卒中或一过性脑缺血急性期伴未控制的高血压，应同时行头颅CT或MRI检查，以排除颅内出血。若无颅内出血，2周后行抗凝治疗；若颅内出血，抗凝治疗是禁忌的。一过性脑缺血合并房颤患者，排除颅内梗死或出血，抗凝治疗应尽早开始。,themegallery,无症状脑卒中合并心房颤动,房颤患者容易发生脑栓塞，头颅CT或MRI检查显示房颤患者发生无症状脑卒中显著高于窦性心律患者。脑血流多普勒检查可发现急性栓塞无症状患者或先前发生过脑栓塞，再发栓塞风险很高。对于此类患者应尽早抗凝治疗。,themegallery,房颤转复时抗凝,themegallery,消融手术后的抗凝-HRS/EHRA/ECAS意见,房颤消融术后至少给予2月华法林抗凝治疗；两个月后，应根据患者发生脑卒中的危险因素决定是否继续抗凝，无论其是否有房颤发生；CHADS评分2的患者，术后应终身抗凝。,未来的方向,优化华法林抗凝使用：-更方便、快速、经济的INR监测方法CoaguChekXSPT/INR凝血分析仪-根据基因型选择初始剂量-评估出血风险，谨慎应用-适合中国人的抗凝强度（合理的INR值）,themeg