食管癌.ppt

食管癌,湖北省中西医结合医院肿瘤科王君钰,食管癌,食管癌,流行病学(Epidemiology),我国华北三省,前苏联和伊朗的里海沿岸为世界上食管癌三大高发地区.世界发病率最高的地区在伊朗的里海沿岸.我国是世界上食管癌高发国家之一,全世界约半数以上的食管癌发生在华人中.,食管癌概述,流行病学(Epidemiology),食管癌概述,食管癌概述,病因学(Etiology),食管癌是物理、化学和生物因素三者交叉作用导致的基因病.此外,还与个体的遗传易感性有关.要阐明它的多基因、多步骤及多阶段的发展过程还有待大量的研究.但其确切病因仍然不清楚,常见的危险因素如下:,食管癌概述,病因学(Etiology),图示鳞状细胞癌A中等分化。,不合理饮食不良生活习惯病毒感染其它疾病遗传因素农家肥与自然氮循环,其它因素,不合理饮食,亚硝胺及亚硝胺类化合物食物霉变微量元素缺乏营养成份不均衡进食烫食,不良生活习惯,吸烟长期大量饮酒,病毒感染,在以往的部分食管癌研究中,有人在食管上皮不典型增生和癌标本中发现了HPV,二者的关系有待进一步研究.,人乳头瘤病毒(humanpapillomavirus,HPV),EB病毒(Epstein-Barvirus),偶有报道,尚待证实.,遗传因素,在我国高发地区,本病有阳性家族史者达25%50%,某些地区甚至达到60%,其中父系最高,母系次之,旁系最低.有人甚至提出,有阳性家族史的患者的死亡率明显高于无家族史者.但目前还不能证实遗传因素的作用.,其它疾病,胼胝Plummer-Vinson综合症既往胃部手术,农家肥与自然氮循环,在食管癌综合考察中发现,鸡的咽-食管癌发病率与人类完全一致,同时病理改变两者也一致,高度提示高发区人与鸡的食管癌为共同因素所致.据此,由学者提出了农家肥与自然氮循环是我国食管癌的主要致病因素之一.,其它因素,某些环境因素,如经常接触石棉、铅、矽等可能与食管癌的发病有一定关系.此外,现已证实癌症病人经放射治疗后数年后,在放射野内诱发另一种癌肿.Brown等的调查提示,近年来肥胖与食管腺癌的发病有密切的关系,食管癌概述,病理(Pathology),食管癌指食管部位发生的上皮来源的恶性肿瘤.分为原发性与继发性两类.尸检中原发性者约占97%.继发性者最常见的原发瘤的部位在胃、支气管肺及乳腺,为直接浸润或血行转移,但最常见血行转移至食管的肿瘤为黑色素瘤.转移肿物多位于黏膜下,且多为小病灶,或仅在镜下才能见到,常无明显症状.,食管癌概述,病理(Pathology),临床上常将食管癌分为早期和(中)晚期两大类,每一类又可在大体上进一步分型.由于大体分型未考虑肿瘤浸润的深度、组织学分类以及是否有淋巴结转移,故大体分类不能作为影响预后的因素.,食管癌概述,病理(Pathology),早期食管癌:,隐伏型(occulttype)约占7.3%糜烂型(erosivetype)约占33.3%斑块型(plaque-liketype)约占51.3%乳头型(papillarytype)约占8.0%,早期食管癌,食管癌概述,病理(pathology),髓质型约占60%蕈伞型约占20%溃疡型约占10%缩窄型约占8%腔内型约占2%,中晚期食管癌:,中晚期食管癌,食管癌概述,病理(pathology),组织学分型:鳞癌(普通鳞癌,疣状癌,基底细胞癌,梭状细胞癌)腺癌(普通腺癌,源于食管深部腺体癌,腺样囊性癌,腺鳞癌,腺棘癌,邂逅癌)未分化癌(小细胞型,非小细胞型)类癌其他(绒毛膜上皮癌),鳞状细胞癌,C:高分化区域与低分化区共存,A.B:高分化鳞癌,鳞状细胞癌,BC高分化区域（左）与低分化的不成熟基底样细胞癌对比（右）。,中分化鳞癌,高分化伴有明显淋巴细胞浸润,食管癌概述,病理(Pathology),肿瘤分化程度,食管癌概述,病理(Pathology),食管癌TNM分期(AJCC),食管癌概述,病理(Pathology),食管癌TNM分期(AJCC),食管癌概述,病理(Pathology),食管癌TNM分期(AJCC),食管癌概述,病理(Pathology),食管癌临床病理分期(全国食管癌工作会议),中期,食管癌概述,转移(metastasis),一般报道食管癌病人在作出诊断时,其远处转移率达25%30%.与早期食管癌相比,中晚期食管癌经由食管壁的直接蔓延或扩散更常见.转移方式包括以下几种:,局部浸润淋巴转移血行转移种植转移,局部浸润,食管的局部浸润有两种主要形式,即食管壁内浸润和向食管周围组织浸润.食管癌切除标本在做病理检查时往往发现其镜下扩散的范围大于肿瘤大体标本的范围.,CA:食管原发鳞状细胞癌在食管胃M:交界部位伴有粘膜内转移,淋巴转移,淋巴转移是食管癌的主要转移方式.食管癌手术切除标本的淋巴结转移率达40%60%.最常发生转移的淋巴结依次为:纵隔淋巴结(约30%),腹腔淋巴结(约15%),气管旁和食管旁淋巴结(13%),颈部及锁骨上淋巴结(8%).一般认为原位癌与黏膜内癌无淋巴结转移,相反,黏膜下层早期癌的淋巴结转移率较高.,血行转移,为晚期征象.手术切除的标本约76.5%有静脉侵犯,约2530%的患者在作出诊断时已有远处转移,受累的器官依次为:肺、肝脏、胸膜、骨、肾脏及肾上腺.,种植转移,肿瘤在侵犯壁层胸膜后瘤体脱落至胸膜腔,可致胸膜腔内种植.此外,手术操作也可致瘤细胞出现意外种植转移.,食管癌概述,临床表现(clinicalpresentation),症状体征,早期症状,进展期症状,晚期症状,早期症状,进展期症状,因肿瘤进一步增大,超过食管周径的2/3以上,而引起的一系列症状,其程度与食管周径受累范围呈正变,该期最突出的临床表现有:,进行性咽下困难呕吐和误吸上消化道出血体重减轻,晚期症状,体征,早期体征可缺如.晚期可出现消瘦,贫血,营养不良,脏器肿大及受累脏器功能减退或丧失的表现等.,食管癌概述,诊断(diagnosis),病史体格检查实验室检查其它检查,病史,一般情况主述现病史既往史个人史家族史,病史,体格检查,临床上往往易忽视体格检查的重要性.临床上往往只重视本专业的少数几个体征,而忽视系统检查.,实验室检查,食管黏膜脱落细胞学检查肿瘤标记物检查,其它检查,内镜检查与活组织检查食道吞钡检查食管CT/MRI检查内镜检查:胸腔镜和腹腔镜检查放射性核素检查,超声内镜食管(胃)镜气管镜纵隔镜,食管癌概述,鉴别诊断(differentialdiagnosis),食管其它恶性或良性肿瘤食管贲门失迟缓症胃食管反流病食管良性狭窄食管结核转移性肿瘤,外压性病变：淋巴结肿大左心房肥大主动脉瘤,食管癌概述,治疗(treatment),手术治疗放射治疗化疗综合治疗内镜介入治疗,内镜激光治疗姑息性治疗,食管癌概述,治疗(treatment),食管癌治疗方案的选择，应根据肿瘤的临床分期、范围、肿瘤部位及病人的年龄、身体状况来决定。手术治疗和放射治疗是食管癌主要治疗手段；手术治疗是首选的治疗方法；对中晚期患者强调综合治疗。,食管癌概述,治疗(treatment),（1）0期、I期、II期癌：尽量争取行根治性手术切除或根治性放射治疗。（2）III期癌：行术前放疗、化疗及根治性手术治疗。若术中发现较多淋巴结转移及/或肿瘤明显外侵及/或肿瘤残留者，需行术后放疗、化疗。（3）IV期癌：行姑息性化疗、放疗、减症手术及中医中药综合治疗。,手术治疗,(相对)适应症与禁忌手术方式并发症预后,(相对)适应症与禁忌症,适应症食管癌诊断明确;病变较局限，无远处转移;一般情况中等，能耐受手术（能根治性手术治疗的占1/4）。禁忌症有肿瘤远处转移;有明显肿瘤外侵、穿孔征象;有心、肺、肝、肾重要器官功能损害的表现;明显恶病质，不能耐受手术者。,(相对)适应症与禁忌症,由于多数患者就诊时已属中晚期,故手术的目的不仅是为了治疗,也是为了缓解进食哽噎,即使有远处转移,仍需为改善进食状况考虑手术控制原发癌.随着医疗技术的进步,目前食管癌手术适应症较以往有所放宽.,(相对)适应症与禁忌症,以下情况常视为手术禁忌症:,有远处转移或肿瘤已累及喉返神经有声音嘶哑,或已累及颈交感神经链出现Horner综合征,及已经发生食管支气管瘘者严重器官功能不全,或严重全身性疾病未得到满意控制,或3个月内有过心肌梗死者肿瘤已累及气管膜部者食管胃结合部腺癌的晚期病例,上腹部能摸到明显的包块者位于颈段或环咽肌平面的食管癌,过去曾由于其它原因做过远端胃大部切除致残胃容积明显缩小,且结肠经证实不能用于重建者(?),手术方式,根治性切除术：适合于0II期及III期中的T3N1Mo患者，以根治为目的（包括原发灶的整块切除及淋巴结清扫术）。姑息性切除术：肿瘤明显外侵，根治性切除有困难者，姑息切除术后再作放疗减症手术：包括胃造瘘术、胃食管转流手术、食管腔内置管术等。,并发症,吻合口瘘脓胸、纵隔脓肿乳糜胸喉返神经,膈神经损伤胸胃扭转术后膈疝主动脉食管瘘应激性溃疡:,肺部并发症:肺炎肺不张肺水肿急性呼吸衰竭肺栓塞心血管系统并发症:心力衰竭心肌梗死下肢深静脉血栓形成心率失常心搏骤停其它术后并发症,胸胃穿孔消化道出血,术后辅助治疗,化学治疗,放射治疗,食管癌90%以上为鳞癌,对放射线比较敏感,疗效肯定.常规放射治疗(腔外放射)近距离放射治疗(腔内放射)低氧放射治疗,根治性放射治疗,目的：期望通过根治量的放射治疗，局部肿瘤能得到有效控制，获得较好的生存率和生活质量。放射治疗后不能因为放射所致的并发症而影响生活质量。要求：放疗部位精确、肿瘤剂量分布均匀、正常组织受量少、照射技术重复性好。,根治性放射治疗,适应症患者一般情况中等，可进半流饮食；无锁骨上淋巴结转移；无明显胸背疼痛、声带麻痹及远处脏器转移；无明显穿孔及瘘管形成。禁忌症患者一般情况太差，伴恶病质；有远处转移；已有食管穿孔或穿孔前的先兆征象。,根治性放射治疗,根治剂量DT:60Gy66Gy/3033次/67周（常规分割法：CF），但总的5-y-SR仅为10%18%，治疗失败的主要原因是肿瘤局部未控或复发。如何提高食管癌的局部疗效，是提高患者生存率的关键。通过改变放射治疗的时间-剂量-分割因子（TDF）,来提高治疗增益比（TR），从而提高食管癌的局控率和患者的生存率。,根治性放射治疗,后程加速超分割放疗(LCAHF)方案：先常规分割外照射DT：30Gy/15次（3周）；然后改为：2次/天，1.5Gy/次，二次间隔时间6小时，加量照射至60Gy64Gy。LCAHF的急性反应较CF重，但疗效优于CF，其5-y-SR可达：30%33%。,放射与手术综合治疗,术前放疗：目的是提高肿瘤切除率，疗效优于单纯手术者，可提高5-y-SR。方法：外照射肿瘤原发灶及纵隔淋巴引流区，DT：40Gy/4周,休息24周后手术。术后放疗：目的是减少肿瘤局部或区域淋巴结复发率，适用于有肿瘤残留和有淋巴结转移者。方法：外照射纵隔和/或锁骨上淋巴引流区，DT：5060Gy/56周。,术中放疗,手术中针对肿瘤床一次性大剂量电子束照射。方法：816MeV电子束照射，DT：1520Gy放疗后休息34周后再行外照射，DT：40Gy/4周,放疗与化疗的综合治疗,目前强调放化同步治疗，有提高生存率的作用，但毒副反应亦有增加。常用化疗方案：DDP5-FuNDP5-FuDDPNVB5-FuTP方案,放疗副反应及并发症的处理,放疗中可发生放射性食管炎、放射性气管炎，需及时、合理治疗。密切观察有无食管穿孔的表现，及时处理。食管癌放疗的严重并发症有：放射性脊髓炎、放射性肺炎。,食管癌放疗的疗效,食管癌放疗后的5-y-SR：早期癌为50%60%，而中晚期癌仅为10%18%。影响食管癌疗效的主要因素是病期的早晚（原发肿瘤的浸润深度及淋巴结转移情况、有无远处转移）、患者的一般状况。早期发现、早期诊断、早期治疗是提高食管癌疗效的关键。手术、放疗、化疗综合治疗是食管癌治疗的发展方向。,姑息性治疗,食管插