脓毒症休克液体选择.ppt

脓毒性休克病例汇报液体选择,基本情况,姓名：牛某某性别：女年龄：66岁身高：156cm体重：58kg婚姻状况：已婚入院日期：2019-02-20,主诉,间断上腹痛2月，加重伴便血3天,现病史,2018年12月中旬患者无明显诱因出现上腹部不适伴反酸，2019-02-12就诊于外院，行胃镜检查提示：浅表性胃炎；腹部CT提示：胆囊结石，胆囊内胆汁淤积；胸部CT提示：双肺散在小结节，二尖瓣钙化。予PPI抑酸，胃黏膜保护剂治疗后患者症状缓解出院。出院后仍间断上腹痛就诊于同仁堂中医院，查HGB：108g/L，便潜血（+），予中药对症治疗2月20日23:00患者出现黑便，腹痛明显加重，就诊于我院急诊,既往史及个人史,既往类风湿关节炎病史30年，平素口服布洛芬及吲哚美辛栓纳肛治疗个人史无特殊,体格检查,T37.6，HR116次/分，Bp99/53mmHg，RR23bpm，鼻导管吸氧3L/min，指尖血氧饱和度97%神志清，对答切题，呼吸浅快，双肺听诊未闻及干湿啰音，心律齐，心音正常右下腹压痛，反跳痛，伴全腹肌紧张。肝浊音界消失，叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音减弱，1-2次/分,辅助检查,实验室检查血常规：WBC10.5109/L，NEUT94.7%，Hb103g/L，PLT176109/LPCT：9.97ng/ml肝、肾功能，凝血功能，心梗四项未见异常腹部CT示：右侧小肠内高密度团块影，肠道穿孔可能性大，胆囊多发结石急诊予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、PPI预防应激性溃疡、多巴胺维持血压和补液等对症处置,初步诊断,脓毒性休克弥漫性腹膜炎消化道穿孔消化道出血浅表性胃炎胆囊结石贫血,治疗经过,00:30患者T39.0，HR123bpm，Bp95/51mmHg，加快补液，上调多巴胺用量急诊2小时入量650ml，出量为100ml普外科会诊后拟急诊手术治疗量,2019-02-2101:00急诊全麻下行“剖腹探查术”术中见：腹盆腔大量黄色脓液，混有少量食物残渣，约300ml，探查消化道发现距离回盲部70cm处回肠可见一直径1cm穿孔，有粪便流出，穿孔远端及整个盲肠及部分升结肠水肿明显，颜色灰暗，弹性差，蠕动消失，决定行右半结肠切除术，回肠、横结肠侧侧吻合，未造瘘，留置右侧腹腔引流管1根，左侧腹腔引流管1根，盆腔引流管1根术中去甲0.05g/kg/min，血压90-120/50-60mmHg，入3000ml，出180ml（尿80ml）,2019-02-2105：43气管插管接呼吸机辅助呼吸转入SICU神志：丙泊酚镇静、瑞芬镇痛状态，RASS-2-3分呼吸：呼吸机辅助通气，VC模式，FiO240%，Vit420ml，PEEP5cmH2O，RR15bpm，指尖血氧饱和度100%血气分析：PH7.419，PaO2141mmHg，PaCO238.0mmHg，BE0.3mmol/L，Lac0.8mmol/l循环：HR103次/分，BP105/55mmHg（去甲肾上腺素0.1ug/（kg.min）予丙泊酚镇静、瑞芬镇痛，呼吸机辅助通气，去甲肾上腺素0.1ug/（kg.min）维持血压，头孢哌酮舒巴坦钠3.0gQ8h抗感染，PPI预防应激性溃疡和乳酸钠林格补液等对症治疗,转入后1小时循环:HR120次/分，BP95/50mmHg（去甲肾上腺素上调至1.0ug/kg.min泵入），尿量10ml/h呼吸:呼吸机辅助通气，VC模式，FiO240%，Vit420ml，PEEP5cmH2O，RR15bpm，指氧100%血气：动脉：PH7.32，PaO2135mmHg，PaCO235mmHg，BE-2.0mmol/L，Lac3.6mmol/l中心静脉：PH7.30，PaO258mmHg，PaCO243mmHg，SvO265%，BE0.2mmol/L，Lac3.9mmol/l床旁超声：双肺A线，心脏收缩好，LVEF60%，下腔1.5cm，扩张率35%予人血白蛋白+乳酸钠林格氏液500ml/h补液，股动脉穿刺置管连接PICCO监测,床旁超声：双肺A线，心脏收缩好，LVEF60%，下腔1.5cm，扩张率35%,PICCO：CVP6mmHg，GEDI579ml/m2，ELWI7.8ml/kg，HR120bpm，CI4.5L/（min.m2)，PVPI1.6，MAP64mmHg，SVRI1108dyn.sec.cm-5.m2实验室检查回报：血常规：WBC16.05109/L，NEUT96.5%，Hb83g/L，PLT86109/LPCT：18.6ng/ml肝肾功能：ALT35IU/L，AST69IU/L，Alb18g/L，Cr42mol/L凝血功能：PT20s，PTA50%，APTT46s，Fib2.0g/L，D-D2.0mg/L,处置白蛋白+乳酸钠林格氏液，500ml/h快速补液调整去甲肾上腺素，维持MAP65mmHg1小时后复测：HR110次/分，BP130/67mmHg（去甲肾上腺素0.6ug/kg.min泵入），尿量30ml/h血气：动脉：PH7.36，PaO2116mmHg，PaCO233mmHg，BE-4.0mmol/L，Lac1.9mmol/l中心静脉：PH7.31，PaO260mmHg，PaCO236mmHg，SvO270%，BE-1.6mmol/L，Lac2.1mmol/l予下调补液速度300ml/h，根据血压逐步下调去甲肾上腺素用量,转入后8小时循环:HR89次/分，BP128/63mmHg（去甲肾上腺素0.3ug/kg.min泵入），平均尿量50ml/h血气：动脉：PH7.43，PaO2112mmHg，PaCO236mmHg，BE4.0mmol/L，Lac0.7mmol/l中心静脉：PH7.40，PaO253mmHg，PaCO241mmHg，SvO271%，BE2.6mmol/L，Lac1.3mmol/lPICCO：CVP10mmHg，GEDI899ml/m2，ELWI9.8ml/kg，CI3.6L/（min.m2)，PVPI1.8，MAP84mmHg，SVRI1908dyn.sec.cm-5.m2床旁超声：双下肺散在B线，心脏收缩好，LVEF55%，下腔2.0cm，扩张率15%停止额外补液，予肠外营养支持，24小时入量4170ml，出量1160ml，平衡+3010ml,床旁超声：双下肺散在B线，心脏收缩好，LVEF55%，下腔2.0cm，扩张率15%,术后第二天（2019-02-22）神志：丙泊酚镇静、瑞芬镇痛状态，RASS-1-2分呼吸：呼吸机辅助通气，VC模式，FiO240%，Vit420ml，PEEP5cmH2O，RR15bpm，指尖血氧饱和度98%血气分析：PH7.34，PaO2101mmHg，PaCO236.0mmHg，BE-2.5mmol/L，Lac0.6mmol/l循环：HR86次/分，BP126/67mmHg，CVP10mmHg，尿量120-150ml/h24小时入量2850ml，出量3120ml，平衡-270ml,是否液体复苏？,无容量反应性,不需要液体复苏,血管活性药,理想的复苏液体,增加有效血容量成分接近细胞外液体不在组织中积聚无不良代谢或全身影响具有成本效益,感染性休克患者液体复苏策略,血管外肺水、组织水肿,静水压,胶体渗透压,血管通透性,毛细血管静水压肺间质静水压,毛细血管胶体渗透压肺间质胶体渗透压,血管通透性改变多糖包被,CVP,液体选择,抗生素/胶体/激素,多糖包被是肺毛细血管通透性的关键因素多糖包被破坏后导致肺毛细血管通透性增高，血管渗漏增加脓毒症休克病人炎症反应重，多糖包被破坏严重炎症的控制可以避免多糖包被进一步损伤血浆、人血白蛋白被认为有利于多糖包被的修复糖皮质激素可能对多糖包被有保护作用,胶体OR晶体,液体复苏前应充分评估复苏液体选择复苏过程予血流动力学监测脓毒血症患者早期复苏应考虑白蛋白羟乙基淀粉可能会造成肾损伤其他半合成胶体安全性亦未确定,脓毒症患者补液时机、补液量和终点？,CO/CI,GAP,ScvO2,乳酸,HR/BP,SVV,CVP,诊疗经过及转归,术后第三天神志：神清，自主睁眼，可遵嘱动作呼吸：呼吸机辅助呼吸，PSV模式，FiO240%，PEEP5cmH2O，PS8cmH2O，ViT500ml，指尖血氧饱和度100%