溃疡性结肠炎广州共识.ppt

溃疡性结肠炎（UlcerativeColitis，UC）,诊断与治疗共识,研究生安博然导师祝斌,一、概述,（一）定义是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病。本病与克罗恩病合称炎症性肠病（IBD）,（二）病因及发病机制,本病病因未完全明确，目前认为是由环境、遗传、感染和免疫多因素相互作用所导致IBD发病机制作用肠道菌群环境因素遗传易感者肠道免疫系统启动免疫反应和炎症临床症状,二、临床表现,UC最常发生于青壮年期，男:女约1.01.3:1（UC是一种慢性、间歇性、反复发作的疾病，症状轻重不一，发病初期病情隐匿,二、临床表现,最常见症状：粘液脓血便,二、临床表现,消化系统：持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重，便秘可视为直肠UC重要症状不同程度的全身症状肠外表现：外周关节炎、结节性红斑等病程：46周以上,临床分型,简单分为初发型和慢性复发型初发型：无既往史的首次发作，要注意鉴别慢性复发型：发作期与缓解期交替爆发型结肠炎建议弃用，将其归为重度UC中,病变范围,推荐采用蒙特利尔分类,病情分期,分为活动期和缓解期，活动期按照严重程度分为轻、中、重度。采用改良的Truelove和Witts分型标准,并发症,中毒性巨结肠：是UC最严重的并发症之一，主要见于重度UC患者，如内科积极治疗24h无效或发生肠穿孑L、大出血、结肠进行性扩张，应立即行手术治疗肠穿孔：是UC最严重的并发症之一，常因结肠镜操作不当或中毒性巨结肠引发直肠结肠癌变：多见于广泛性肠炎、幼年起病而病程漫长者下消化道出血：少量出血在IBD患者中很常见，大出血的发生率约为O6出血量与疾病严重程度相关，严重出血者多为广泛结肠炎,三、结肠镜检查和粘膜活检（主要依据）,结肠镜下UC病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布表现为：黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、自发性或接触性出血和脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；缓解期可见结肠袋变浅、变钝或消失以及假息肉、黏膜桥等。,三、结肠镜检查和粘膜活检（主要依据）,放大内镜技术可将黏膜结构放大30100倍，对隆起性病变可作出与病理高度一致的诊断。放大内镜下UC的病变特征：正常腺管开口，主要见于UC正常肠段黏膜；正常隐窝减少、隐窝变形，主要见于UC炎症活动早期；隐窝广泛破坏融合后可形成不规则的表浅溃疡。重度UC的溃疡一般位于炎症区域内。溃疡较深常提示预后较差,三、结肠镜检查和粘膜活检（主要依据）,隐窝破坏、粗绒毛状结构，是UC黏膜病变的典型形态之一，具有特征性诊断意义；隐窝融合和筛网状结构形成，是UC炎症活动、黏膜明显破坏的特征性改变，发现典型筛网状结构即可内镜诊断UC；隐窝肿大和细颗粒样结构，是UC活动期病变进展过程中黏膜病变的典型形态，其组织病理学改变为隐窝黏膜下层炎性细胞浸润致隐窝肿胀,注意：重度UC患者不推荐行全结肠检查伴有恶心、呕吐等上消化道症状的患者，可行上消化道内镜检查并活检难与CD鉴别时，可考虑行小肠检查,三、结肠镜检查和粘膜活检（主要依据）,三、结肠镜检查和粘膜活检（主要依据）,组织病理学检查有助于UC的诊断和疾病活动性的判断活动期：固有膜内弥漫性急性、慢性炎性细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等隐窝急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润和隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；隐窝上皮增生，杯状细胞减少；可见黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织增生,三、结肠镜检查和粘膜活检（主要依据）,缓解期：固有膜内中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；隐窝大小、形态不规则和排列紊乱加重；腺上皮与黏膜肌层间隙增宽；Paneth细胞化生(结肠脾曲以远),活检病变符合上述活动期或缓解期改变，结合临床，可报告符合UC病理改变。宜注明为活动期或缓解期。如有隐窝上皮异型增生(上皮内瘤变)或癌变，应予注明,三、结肠镜检查和粘膜活检（主要依据）,左边可见很多正常的腺体，但右边腺体明显发育不良，是第一个有可能发展成癌的标志,四、其他检查,肠道影像学检查有助于确诊IBD以及鉴别UC与CD，并能评价病变程度和累及范围，判断有无肠外并发症，随访临床疗效结肠镜检查遇肠腔狭窄镜端无法通过时，可应用钡剂灌肠检查、CT或MRI结肠显像显示结肠镜检查未及部位注意：重度UC患者行钡剂灌肠有诱发肠腔扩张、肠穿孔的可能，故不推荐该项检查,钡剂灌肠,钡剂灌肠观察:(1)黏膜粗乱和(或)颗粒样改变；(2)肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；(3)肠管短缩，袋囊消失呈铅管样,钡剂灌肠,Thesetwopicturesaremeanttooutline,thatbesidesinflammatorychangesaconsiderablefunctionallossresults.Herethecolonpresentsasarigidtube.Peristalticmovementsarepracticallyabsentasisshown.Leftpicture:transverseandascendingcolon.,钡剂灌肠,ForcomparisonaX-rayofanormalcolonisshownhere.Peristalticmovementsandhaustraeareprominent,超声检查,超声检查的优势为方便、快捷、经济、无创、无辐射，但其准确性严重依赖于操作者的技术，且鉴别UC与其他原因所致结肠炎症的特异性低,CT检查,CT检查一直被认为是诊断IBD肠外并发症，尤其是脓肿的“金标准”肠道CT检查：包括常规CT和CT肠道显影造影),MRI检查,MRI检查可准确评估IBD患者的肠道炎症且无电离辐射MRI对早期黏膜病变的显示有一定局限性，而更适用于评估已确诊患者，可提供UC疾病活动性的信息以指导治疗,五、诊断,诊断要点：具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查同时具备上述结肠镜和(或)放射影像特征者，可临床拟诊如再加上上述黏膜活检和(或)手术切除标本组织病理学特征者，可以确诊初发病例如I临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型者，暂不确诊UC，应予随访,诊断步骤：病史和体检：注意腹泻和便血的病程；近期旅游史、用药史、家族史、阑尾手术史及吸烟史；体检特别注意患者一般状况及营养状态、细致的腹部检查、肛周和会阴检查及直肠指检实验室检查：强调粪便常规检查和培养不少于3次（阿米巴虫病）CRP、ESR是重度UC疗效评价的有效指标，其中CRP与UC(除直肠炎)疾病活动性和严重程度显著相关,五、诊断,五、诊断,实验室检查：鉴别UC与CD的重要分子标记物：核周型中性粒细胞胞质抗体(pANCA)临床诊断中不推荐行相关基因型检测,六、鉴别诊断,UC需与各种细菌感染引起的急性感染性肠炎，以及肠结核、真菌性肠炎、抗菌药物相关性肠炎、UC合并艰难梭菌或巨细胞病毒感染等其他感染性肠炎、阿米巴肠病、肠道血吸虫病、缺血性肠炎、放射性肠炎、嗜酸粒细胞性肠炎、过敏性紫癜、胶原性结肠炎、白塞病、结肠息肉病、结肠憩室炎、HIV感染合并的结肠病变、CD、肠易激综合征(IBS)等进行鉴别,鉴别诊断,慢性细菌性痢疾:病史，粪便细菌学检查，抗菌药物治疗有效阿米巴肠炎：粪便或结肠镜取活检