瓣膜性心脏病的外科治疗时机.ppt

瓣膜性心脏病的外科治疗时机,广东省人民医院广东省心血管病研究所肖学钧,主动脉瓣狭窄（AS）,主动脉瓣狭窄程度的评估轻度（瓣口面积1.5cm2，平均跨瓣压差25mmHg，瓣口流速3.0m/s）中度（瓣口面积1.01.5cm2，平均跨瓣压差2540mmHg，瓣口流速3.04.0m/s）重度（瓣口面积1.0cm2，平均跨瓣压差40mmHg，瓣口流速4.0m/s）,主动脉瓣狭窄（AS）,主动脉瓣替换的适应证Class重度AS并有症状（LevelofEvidence,LOE：B）重度AS同时行冠状动脉旁路移植（CABG）（LOE：C）重度AS同时行主动脉手术或其他瓣膜手术（LOE：C）重度AS，左心室收缩功能减退（EF0.50）（LOE：C）,主动脉瓣狭窄（AS）,Classa中度AS同时进行CABG或主动脉手术，或其他心脏瓣膜手术,主动脉瓣狭窄（AS）,Classb重度AS无症状病人，对运动有异常反应（如出现症状，无症状性低血压）（LOE：C）重度无症状AS的成人病人，其病情非常可能迅速进展（年龄、钙化、冠心病），如果发生症状时进行手术，则手术可能太迟（LOE：C）进行CABG的病人同时有轻度AS，这些病人主动脉瓣有中重度钙化，其进展可能较快（LOE：C）非常严重的无症状AS病人（瓣口面积0.6m2，平均跨瓣压差60mmHg，瓣口流速5.0m/s），病人手术死亡率估计1.0%（LOE：C）,主动脉瓣狭窄（AS）,Class无症状AS病人如果没有出现Classa/b推荐中所列的情况，主动脉替换对预防突然死亡是无用的（LOE：B）,主动脉瓣反流（AR）,主动脉反流程度的评估轻度（反流1+，多普勒示中心反流，宽度25%LVOT，多普勒脉冲宽度0.3cm，反流量30ml/搏，反流分数30%，反流口面积0.1cm2）中度（反流2+，多普勒示反流宽度大于轻度但小于重度，多普勒脉冲宽度0.30.6cm，反流量3059ml/搏，反流分数3049%，反流口面积0.10.29cm2）重度（反流34+，多普勒示中心反流，宽度65%LVOT，多普勒脉冲宽度0.6cm，反流量60ml/搏，反流分数50%，反流口面积0.30cm2，左心室增大）,主动脉瓣反流（AR）,主动脉瓣替换的适应证Class重度AR并有症状，不管左室收缩功能如何（LOE：B）慢性重度AR无症状，休息时左心收缩功能减退（EF0.50）（LOE：B）慢性重度AR需要进行CABG或主动脉外科或其他心脏瓣膜手术时（LOE：C）,主动脉瓣反流（AR）,Classa重度AR无症状，左心室收缩功能正常（EF0.50），但重度LV增大（EDD75mm，或ESD55mm）（LOE：B）Classb中度AR同时行升主动脉手术（LOE：C）中度AR同时行CABG（LOE：C）重度AR无症状，休息时左心室收缩功能正常（EF0.50），但EDD70mm或ESD50mm，或左心室进行性扩大，运动耐量下降，或运动后血流动力学出现异常（LOE：C）,主动脉瓣反流（AR）,Class轻、中、重度AR无症状，休息时左心收缩功能正常（EF0.50），EDD70mm或ESD50mm，不适宜AVR（LOE：B）,二尖瓣狭窄（MS）,二尖瓣狭窄程度的评估轻度（平均跨瓣压差5mmHg，肺动脉收缩压30mmHg，瓣口面积1.5cm2）中度（平均跨瓣压差510mmHg，肺动脉收缩压3050mmHg，瓣口面积1.01.5cm2）重度（平均跨瓣压差10mmHg，肺动脉收缩压50mmHg，瓣口面积1.0cm2）,二尖瓣狭窄（MS）,二尖瓣狭窄外科手术适应证Class中重MS并有症状（NYHA-级），而（1）不适宜经皮二尖瓣球囊扩张；（2）左房血栓，合并中度MR，经皮二尖瓣球囊扩张为禁忌；（3）瓣膜形态不适宜二尖瓣球囊扩张，而手术危险在可接受范围（LOE：B）中重度MS并有症状，同时合并中重度MR，应行二尖瓣替换（MVR），除非手术时行二尖瓣成形有可能性（LOE：C）,二尖瓣狭窄（MS）,Classa重度MS及重度肺高压（肺动脉收缩压60mmHg），心功能NYHA级，不考虑行经皮二尖瓣球囊扩张或二尖瓣成形手术的病人适宜行MVR（LOE：C）Classb中重度MS无症状，其在足量抗凝的情况下反复出现栓塞事件，其瓣膜形态适宜行瓣膜成形者可考虑二尖瓣成形术（LOE：C）,二尖瓣狭窄（MS）,Class轻度MS不适宜行二尖瓣成形术（LOE：C）进行二尖瓣成形的病人不应该行闭式交界分离术；可行直视二尖瓣交界分离（LOE：C）,二尖瓣反流（MR）,二尖瓣反流程度的评估轻度（反流1+，少量、中心性反流，4cm2或20%左房面积，多普勒脉冲宽度0.3cm，反流量30ml/搏，反流分数30%，反流口面积0.2cm2）中度（反流2+，反流征象大于轻度但小于重度，多普勒脉冲宽度0.30.69cm，反流量3059ml/搏，反流分数3049%，反流口面积0.20.39cm2）重度（反流34+，反流面积40%左房面积，多普勒脉冲宽度0.7cm，反流量60ml/搏，反流分数50%，反流口面积0.4cm2）,二尖瓣反流（MR）,二尖瓣反流外科手术适应证Class急性重度MR并有症状（LOE：B）慢性重度MR，或尚无严重左心室功能减退，但心功能NYHA为、或级（严重左心室功能减退是指射血分数（EF）0.30）和/或左心室收缩末直径55mm（LOE：B）慢性重度MR无症状，轻中度左心室功能减退，EF/0.30-0.60，和/或左心室收缩末直径40mm（LOE：B）大多数慢性重度MR需要外科手术者，首先推荐MV成形而不是MV替换，病人应到有成形经验的外科中心手术（LOE：C）,二尖瓣反流（MR）,Classa慢性重度MR无症状，左心功能储备较好（EF0.60，左心室收缩末直径40mm）者应到有经验的外科中心行二尖瓣成形，其成功率90%（LOE：B）慢性重度MR无症状，左心功能储备较好，新发的房颤（LOE：C）慢性重度MR无症状，左心功能储备较好，肺动脉高压（肺动脉收缩压休息时50mmHg，运动时大于60mmHg）（LOE：C）原发性二尖瓣装置异常造成的慢性重度MR，心功能NYHA-级，左心功能严重减退（EF0.30和/或左心室收缩末直径55mm），这些病人行二尖瓣成形是非常合适的（LOE：C）,二尖瓣反流（MR）,Classb由于严重左心室功能减退（EF0.30）造成的继发性慢性重度MR，尽管对心衰进行了优化治疗，包括双心室起搏，但心功能仍为NYHA-级，这些病人可考虑行二尖瓣成形（LOE：C）,二尖瓣反流（MR）,ClassMR无症状，左心功能储备较好（EF0.60，左心室收缩末径40mm）者不适应行二尖瓣外科手术，其成形的益处很难确定（LOE：C）,三尖瓣病变,三尖瓣病变程度的评估重度三尖瓣狭窄：瓣口面积1.0cm2重度三尖瓣反流（TR）：多普勒脉冲宽度0.7，肝静脉收缩血流倒流,三尖瓣病变,三尖瓣病变的外科处理Class二尖瓣病变合并重度TR，需要行二尖瓣外科手术者适宜三尖瓣成形术（LOE：B）Classa原发性重度TR并有症状适宜三尖瓣替换术或成形（LOE：C）继发于三尖瓣叶病变或异常的重度TR，如不能行瓣环环缩或成形者适宜行三尖瓣替换（LOE：C）,三尖瓣病变,Classb对重度以下的TR，合并肺动脉高压或三尖瓣环扩张者，在进行二尖瓣手术时可考虑行三尖瓣瓣环环缩术（LOE：C）ClassTR无症状，其肺动脉收缩压60mmHg，二尖瓣正常者不适宜行三尖瓣替换或成形术（LOE：C）轻度原发性TR不适宜行三尖瓣替换或成形术（LOE：C）,感染性心内膜炎,自然瓣膜性心内膜炎的外科处理Class急性感染性心内膜炎合并瓣膜狭窄或关闭不全引起心力衰竭者（LOE：B）急性感染性心内膜炎合并AR或MR，同时左心室舒张末压或左房压升高（如：二尖瓣过早关闭并有AR，多普勒连续波有迅速的MR征（波切断征），或中重度肺高压）（LOE：B）,感染性心内膜炎,由霉菌或其他高耐药菌引起的感染性心内膜炎（LOE：B）感染性心内膜炎并发心脏传导阻滞，瓣环或主动脉脓肿，或毁损性、穿透性病变（如：乏氏窦右房、右室或左房瘘道；主动脉瓣心内膜炎并二尖瓣叶穿孔或感染性瓣环纤维性变）（LOE：B）,感染性心内膜炎,Classa感染性心内膜炎合并反复栓塞，尽管合理抗菌素治疗仍持续存在赘生物（LOE：C）Classb感染性心内膜炎合并飘动的赘生物，其大小10mm，不管是否有过栓塞（LOE：C）,感染性心内膜炎,人工瓣膜性心内膜炎的外科处理Class人工瓣膜感染性心内膜炎应咨询心脏外科医生（LOE：C）人工瓣膜感染性心内膜炎合并心力衰竭（LOE：B）人工瓣膜感染性心内膜炎，荧光技术或超声心动图证实有人工瓣膜裂开（LOE：B）人工瓣膜感染性心内膜炎，并有人工瓣膜梗阻或反流加重（LOE：C）人工瓣膜感染性心内膜炎，有并发症，如：脓肿形成（LOE：C）,感染性心内膜炎,人工瓣膜性心内膜炎的外科处理Classa人工瓣膜感染性心内膜炎，尽管行合理化抗生素治疗，仍持续存在菌血症或反复发生栓塞（LOE：C）人工瓣膜感染性心内膜炎存在感染复发（LOE：C）Class人工瓣膜感染性心内膜为第一次感染引起，且感染菌对药物敏感者不适宜常规外科手术（LOE：C）,青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS）,青少年无症状AS的评估Class青少年无症状AS病人其多普勒超声显示平均压差30mmHg，或峰值流速3.5m/s（峰值压差50mmHg），建议每年进行ECG检查。如平均压差30mmHg或峰值流速3.5m/s（峰值压差50mmHg），建议每2年行ECG检查（LOE：C）,青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS）,青少年无症状AS病人其多普勒超声显示平均压差30mmHg，或峰值流速3.5m/s（峰值压差50mmHg），建议每年行多普勒超声检查。如平均压差30mmHg或峰值流速3.5m/s（峰值压差50mmHg，建议每2年行多普勒超声检查（LOE：C）青少年无症状病人如果多普勒超声的结果对AS的严重程度评估有疑问，或临床与无创检查对AS的严重程度评估出现不一致时，心导管评估AS的程度是有效的方法（LOE：C）,青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS）,青少年AS病人多普勒超声显示平均压差30mmHg，或峰值流速3.5m/s（峰值压差50mmHg），运动后出现心绞痛，晕厥或呼吸困难症状者，适应心导管检查（LOE：C）青少年无症状AS病人多普勒超声显示平均压差30mmHg，或峰值流速3.5m/s（峰值压差50mmHg），如休息时心前区导联出现T波倒置情况适应心导管检查（LOE：C）,青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS）,Classa青少年AS病人多普勒超声显示平均压差30mmHg，或峰值流速3.5m/s（峰值压差50mmHg），如病人喜欢运动，或临床表现与多普勒超声结果不一致，可行阶梯运动试验（LOE：C）,青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS）,青少年无症状AS病人多普勒超声显示平均压差40mmHg，或峰值流速4m/s（峰值压差64mmHg），心导管检查是评估AS的有效诊断方法（LOE：C）青少年AS病人多普勒超声显示平均压差30mmHg，或峰值流速3.5m/s（峰值压差50mmHg），如病人喜欢运动，或妊娠，或出现临床表现与多普勒超声结果不一致，心导管检查是评估AS的有效诊断方法（LOE：C）,青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS）,青少年AS的主动脉瓣球囊扩张的适应症Class青少年AS并有呼吸困难、晕厥，或运动时出现呼吸困难，心导管显示左心室主动脉峰值压差50mmHg，而瓣膜无严重钙化（LOE：C）青少年AS无症状病人，心导管显示左心室主动脉峰值压差60mmHg（LOE：C）青少年AS无症状病人，ECG显示休息或运动时心前区导联ST或T波改变，心导管显示左心室主动脉峰值压差50mmHg（LOE：C）,青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS）,青少年AS的主动脉瓣球囊扩张的适应症Classa青少年AS无症状，心导管显示左心室主动脉峰值压差50mmHg，病人希望进行比赛性运动或希望妊娠（LOE：C）青少年AS病人可能行主动脉瓣球囊扩张而介绍去行外科手术，这时病人应咨询有主动脉瓣球囊扩张经验的医生（LOE：C）,青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣狭窄（AS）,青少年AS的主动脉瓣球囊扩张的适应症Class青少年AS无症状病人，心导管显示左心室主动脉峰值压差40mmHg，病人无症状，或ECG无异常，不适合行主动脉瓣球囊扩张（LOE：C）,青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣返流（AR）,Class青少年慢性重度AR病人运动时出现心绞痛、晕厥或呼吸困难，应行主动脉瓣成形或替换（LOE：C）青少年无症状慢性重度AR合并左室收缩功能低下（EF0.50），观察13个月后应行主动脉瓣成形或替换（LOE：C）,青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣返流（AR）,青少年无症状慢性重度AR合并左心室进行性扩大（舒张末直径大于正常标准差4倍）应行主动脉瓣成形或替换（LOE：C）青少年AR病人考虑要行肺动脉自体移植（Ross手术），而在无创检查不能确认冠状动脉时建议行冠状动脉造影（LOE：C）,青少年先天性心瓣膜病的处理主动脉瓣返流（AR）,Classb青少年无症状慢性重度AR并有中度AS（心导管显示左室一主动脉峰值压差40mmHg）可考虑主动脉瓣成形或替换（LOE：C）青少年无症状慢性重度AR合并休息时ECG心前区导联出现ST段压低或T波倒置可考虑主动脉瓣成形或替换（LOE：C）,青少年先天性心瓣膜病的处理二尖瓣返流（MR）,Class青少年重度MR合并心功能NYHA或级症状者适应MV外科手术（LOE：C）青少年无症状重度先天性MR，左室收缩功能低下（EF0.60）者适应MV外科手术（LOE：C）,青少年先天性心瓣膜病的处理二尖瓣返流（MR）,Classa青少年无症状重度先天性MR左室收缩功能尚好，如果MV成形后无残余MR的可能成功率90%，有理由在有经验的外科中心行MV成形术（LOE：C）Classb青少年无症状重度先天性MR左心室收缩功能尚好，很可能要行瓣膜替换者，MV外科的确切效果尚未很好确定（LOE：C）,青少年先天性心瓣膜病的处理二尖瓣狭窄（MS）,Class青少年先天性MS病人出现症状（NYHA心功能或级），多普勒超声显示平均二尖瓣跨瓣压差10mmHg，适应MV外科手术（LOE：C）,青少年先天性心瓣膜病的处理二尖瓣狭窄（MS）,Classa青少年先天性MS有轻度症状（NYHA心功能级），多普勒超声显示平均二尖瓣跨瓣压差10mmHg，有理由行MV外科手术（LOE：C）青少年无症状先天性MS并肺动脉收缩压50mmHg，平均二尖瓣跨瓣压差10mmHg，有理由行MV外科手术（LOE：C）Classb青少年无症状先天性MS新发房颤或在适当抗凝的情况下出现多器官栓塞，其MV外科的确切效果尚未很好确定（LOE：C）,青少年先天性心瓣膜病的处理三尖瓣返流（TR）,Class青少年重度TR运动能力恶化（NYHA心功能或级），建议行外科手术（LOE：C）青少年重度TR合并进行性紫绀，休息或运动时动脉血氧饱和度80%，建议行外科手术（LOE：