（世界史专业论文）美国克林顿政府的医疗保险制度改革.pdf

美国克林顿政府的医疗保险制度改革 中文提要 中文提要 医疗保障作为社会保障中的最关键部分直接影响到每个公民的切身利益。9 0 年代初期美国在医疗保险方面所面l i 缶的困境，唤起了美国社会对医疗保险问题的 空前关注，也促使美国政府重新审视美国的医疗保险制度，导致克林顿政府对医 疗保险制度进行改革克林顿力图对美国的医疗保险制度进行大刀阔斧改革，但 遭到了失败。改革虽然没有成功，但改革的理念和措旋仍然为美国留下了浓重的 一笔，对美国社会产生了深远的影响。本人拟以马克思主义唯物史观为指导，综 合运用历史学、经济学、政治学、社会学等学科理论，以克林顿医疗保险制度改 革为主要探讨对象，介绍美国医疗保险制度改革的历史演变，论述克林顿改革兴 起的原因、经过和影响；解释医疗保险制度与政治、经济、社会发展的关系；归 纳分析美国医疗保险制度改革的规律和发展趋势。 关键词：美国；克林顿政府；医疗保险制度；改革。 作者：荣霞 指导老师：高芳英教授 a m e r i c a n sh e a l t hi n s u r a n c er e f o r l n b y c l i n t o n sg o v e r n m e n t a b s t r a c t h e a l t hi n s l l i a l l c a ：，a sav e r yi m p o r t a n tp a r to f t h es o c i a ls e c u r i t y , a f f e c t st h ed i r e c t i n t e r e s t so ft h ea m e r i c a n sc i t i z e n s i nt h eb e g h l n i n go f1 9 9 0 s ，t h ee m b a r r a s s m e n t so f t h em e d i c a li n s u r a n c ea r o u s e du n p a r a l l e l e da t t e n t i o ni na m e r i c a n , w h i c ha l s oi m p e l l e d t h ef e d e r a lg o v e r n m e n tt os c a nt h eh e a l t hi n s u r a n c es y s t e m , r e s u l ti nt h ec l i n t o n g o v e r n m e n tt a k es o m er e f o r m so n t h eh e a l t hi n s u r a n c es y s t e m b i l lc l i n t o nt r yh a r dt o p u tu pab o l dr e f o r m , a l t h o u g hs u f f e r e df a i h u ta tl a s t , b u tt h er e f o r ms t i l lp l a y e dm i m p o r t a n tr o l ei n t h eh i s t o r yo fa m e r i c a n ，a n dh i n gd e e pi n f l u e n c et oa m e r i c a n s s o c i e t y t h i sa r t i c l ei st ob ed i r e c t e db ym a r x i s th i s t o r i c a lt h e o r ya n dm a k e sf u l lu s e o f t h ek n o w l e d g eo fh i s t o r y , e c o n o m i c s , p o l i t i c sa n ds o c i o l o g yt oi n v e s t i g a t et h eh e a l t h i n s u r a n c er e f o r mb yc l i m o n sg o v e r n m e n t , a n a l y s et h eh i s t o r yo f t h eh e a l t hi n s u l a n c e r e f o r mo ft h eu s ；a n a l y s et h ec a u s e , p r o c e s sa n dt h ei m p a c to ft h er e f o r m ；e x p l a i nt h e r e l a t i o n s h i pa m o n gt h eh e a l t hi n s t f f a n e es y s t e ma n d t h ed e v e l o p m e n to f t h ee c o n o m i c a n ds o c i e t y ；d i s c u s st h er u l ea n dt h et x e n do f t h ea m e r i c a n sh e a l t h n s l 3 r a l l c er e f o r l l l k e yw o r d s ：a m e r i c a n , c l i m o n sg o v e r n m e n t , h e a l t hi n s u r a n c e ，r e f o r m h w r i t t e nb y r o n g x i a s u p e r v i s e db y p r o f g a of a n g y i n g 苏州大学学位论文独创性声明及使用授权声明 学位论文独创性声明 本人郑重声明：所提交的学位论文是本人在导师的指导下，独立 进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文 不含其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，也不含为获得苏 州大学或其他教育机构的学位证书而使用过的材料。对本文的研究做 出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式表明。本人承担本 声明的法律责任。 研究生签名：龃日期：立归 学位论文使用授权声明 苏州大学、中国科学技术信息研究所、国家图书馆i 清华大学论 文合作部、中国社科院文献信息情报中心有权保留本人所送交学位论 文的复印件和电子文档，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论 文。本人电子文档的内容和纸质论文的内容相一致。除在保密期内的 保密论文外，允许论文被查阅和借阅，可以公布( 包括刊登) 论文的 全部或部分内容。论文的公布( 包括刊登) 授权苏州大学学位办办理。 研魁签名蠓吼班，g 导师签名：差萎日期：生业p 美国克林顿政府的医疗保险制度改革 引言 引言 一、研究意义 医疗保险制度是医疗保障中最为重要的部分，它的效率和运作直接关系人们 所享有的医疗保障的质量，采纳的模式则关系到人们所享有医疗保障状态。对美 国医疗保险制度的评价是一个极富争议和挑战的话题。一方面：美国是世界上经 济最发达的国家，同时也是医疗技术、医疗水平和医学教育，医疗卫生费用支出 最多的国家；另一方面：美国又是西方发达国家中唯一没有实行全民医疗保险的 国家，国民的健康状况和其经济发展水平和医疗卫生费用支出水平并不相称。这 种反差让许多美国人反思美国的医疗保险制度。 美国保障制度有自身发展的逻辑，用简单的成本效益分析法来分析美国 的医疗保险制度并不可取，可能会带来误导性认识。医疗保险制度作为一种公共 政策，它受到经济、政治、社会、文化、历史等多方面的影响和作用。对制度模 式的选择不是政策的简单选择，必然要建立在一定的经济基础上，还要受到政治、 文化、历史等诸多因素的作用。因此对美国医疗保险制度进行大规模的改革不是 简单的政治举动，必然要有多方利益集团的博弈，哪怕是正确的改革也要受到反 对者冲击。克林顿改革是2 0 世纪后半期美国政府最大的一次医疗保险制度改革的 努力，克林顿改革继承了前几任民主党总统医疗改革的历史，同时在新形势下， 克林顿在理论上和具体做法上有了更加大胆的尝试和创新。对克林顿的改革分析 不是简单说明一个历史事件，更要去寻求美国医疗政策史的规律，探寻美国政治 的特点，从而才能较为深刻和全面地认识克林顿的改革。 现在世界上多数国家都面临着医疗保险方面的问题，我国在这方面问题也十 分突出。现行中国医疗保障体制存在诸多弊端，在2 0 0 0 年世界卫生组织对1 9 1 个 成员国进行的卫生体系的绩效评价中，中国卫生业绩综合评价列第1 4 4 位，总体 健康水平列8 l 位，人均卫生费用列第1 3 9 位，社会内部经费分配的公平度列第1 8 8 位，即倒数第四位，只比巴西、缅甸和塞拉利昂稍强。o “低效率、欠公平、高消 费”的医疗体制成为中国医改十年后的结果。2 0 0 6 年医疗问题成为中国老百姓最 。一htw：wcb2fimmucomdhatmwdudioadfiles2006-1120061118232053231doc，石光、贡森：改革开放以来 中角卫生投入及其绩效分析) ，2 0 0 7 - 4 - 1 9 1 美国克林顿政府的医疗保险制度改革引言 为关心的社会问题，引起了中国政府、学术界和社会的高度重视。2 0 0 7 年3 月， 温家宝总理在第十届人民代表大会所做的政府工作报告中强调要加快卫生事业改 革和发展，着眼于建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。温总理强调，为了更 好推进卫生事业改革发展，国家要抓紧制定深化医药卫生体制改革方案，解决看 病难、看病贵的问题。 中美两国国情有着明显的差异，简单去强调借鉴并不是明智之举。但克林顿 政府的改革在控制医疗卫生费用、提高医疗保险可及性，改善医疗服务质量以及 医疗卫生信息的披露方面有一些先进和成熟的理念和机制，这是值得我们学习和 研究的。特别是在应对新经济、新技术和人口老龄化所带来的问题和挑战而制定 的对策也有相当的借鉴意义。通过对克林顿医疗保险制度改革的研究，有助于我 们认识医疗保险制度的若干规律，了解国外医疗政策的动态，学习和借鉴发达国 家医疗改革的经验和教训，这对于解决我国医疗保险制度问题中已经凸现的和将 要面临的问题有重大意义。 此外，在历史学界很少能够涉及到医疗保险方面的内容，而医疗保险与人们 的切身利益密切相关，从历史角度去探索这个问题，能从更新的角度去研究历史 的新课题。 二、文献综述 中国国内学者将医疗保障问题的研究一般限定在社会保障、卫生政策学这些 学科，对美国医疗保障及其医疗保险部分都是一些简单、大致的介绍，并没有过 多涉及制度的形成、发展，对克林顿医疗改革也侧重介绍，还没有真正纳入历史 研究的范围。对克林顿方案作具体介绍的见克林顿的健康保障方案( 江苏省医 学情报研究所陈文临，国夕 医学总第4 4 期) 、浅谈美国克林顿的卫生改革 ( 中国中医药信息杂志，1 9 9 4 年第一卷第5 期) 、对克林顿健康保障计划的评价 和借鉴( 张新民、王春银中国医药管理1 9 9 5 年9 期) 等；对克林顿方案的出 台和实施作出理论和社会背景分析的见克林顿的医疗改革( 秦斌祥美国研究， 1 9 9 4 年第4 期) 。有关介绍分析美国医疗保障制度的专著在国内也不多，最近出版 的是美国医疗保障制度研究( 张奇林，人民出版社，2 0 0 5 年出版) ，运用了多 学科的理论和方法详细介绍了美国的医疗保障制度，涉及到了医疗保险制度改革。 美国国内对医疗保险的发展十分重视，1 9 8 0 1 9 8 6 ，美国主要的卫生政策论坛， 包括新英格兰医学杂志( t h en e we n g l a n dj o u r n a lm e d i c i n e ) 、卫生事务) ( h e a l t h 2 美国克林顿政府的医疗保险制度改革 引言 a f f a i r s ) ( j m m l a lo f h e a l t hp o l i t i c s , p o l i c ya n dl a w ) 、 健康与社会( h e a l t ha n ds o c i e t y ) 上就发表了5 0 0 0 多篇卫生政策方面的论文， 作者往往代表了不同利益集团或阶级的利益，发表对医疗改革不同的看法和意见。 在内容上局限于两个方面：是对现存制度的改革；二是对未来发展的预测。对 克林顿的医疗改革美国学术界著作颇丰，代表有： 美】肯特佩特尔、马克e 罗 西菲斯基：美国医疗保健的政治和政策) ，( k a n t p a t e l ，a n d m a r k e r u s h e f s k y , h e a l t h c a r ep o l i t i c sa n dp o l i c yi n a m e r i c a n ：s o me d i t i o n , n 州y o r k l 9 9 9 ) 。通过回顾美国医 疗政策的历史、介绍美国医疗保险制度的发展和现状，着重分析了医疗保险政策 和政治之间的关系，揭示了美国医疗保健系统发展的政策背景。【美】希尔多r 马 莫：理解美国医疗保健改革，( t h e o d o r e r m a r m o r ，“u n d e r s t a n d i n g h e a l t h c a r e r e f o r m ”y a l eu n i v c r s i t y , 1 9 9 4 ) 马莫是美国著名的卫生政策专家，他的1 5 篇文章 收录在此书中，第1 、7 、9 、1 4 章都着重分析了美国的医疗保险体制改革问题， 对美国的改革作了一些规律性的总结。【美】斯库珀：克林顿改革的起起落落， ( t h e d as k o c p o l , 。t h er i s ea n dr e s o u n d i n gd e m i s eo f t h ec l i n t o np l a n , ”) 详细介绍了 克林顿改革的整个过程 基于目前国内外研究现状，本文充分吸收国内外前辈的研究成果，尝试对克 林顿的医疗保险制度进行考察，分析克林顿改革的起因、经过和影响，尽量运用 多学科的理论，将克林顿的改革放到政治、时代的大背景中考虑，从而更多了解 美国的政治制度和医疗保健制度的规律，为我们的医疗改革提供借鉴。 三、文章结构 本文在研究中，自始至终贯彻马克思主义的理论和方法，坚持历史分析方法 ( 或制度的分析方法) 揭示政策背后经济基础和上层建筑的关系。 全文具体分为五个郏分： 第一部分：介绍美国医疗保险制度的发展历史，探讨9 0 年代初期，即克林顿 政府上台时美国的医疗保障状况，介绍7 0 年代以来医疗保险改革理论沿革，为后 面美国政府的改革做好理论铺垫。 第二部分；首先介绍9 0 年代美国新政府所面临医疗改革方面的严竣形势，从 理论发展、政治背景、民众和利益团体的支持来阐述克林顿计划的出台的背景， 简单介绍克林顿计划起草过程，详细分析克林顿改革具体方案。 第三部分：克林顿计划出台后在议会以及美国社会引起反响，克林顿改革在 美国克林顿政府的医疗保险制度改革 引言 国会阶段遭到失败。克林顿计划的失败并不是完全出乎意料，从社会经济情况、 美国政治制度特征、社会思潮和法案自身等综合分析克林顿改革计划失败的原因。 第四部分：分析克林顿医疗改革对美国医疗改革、美国社会的影响和简易总 结克林顿改革对中国医疗保险改革的启示 第五部分：结论。综合全文内容，展望美国医疗保险制度改革的发展趋势 美国克林顿政府的医疗保险制度改革第一章1 9 9 3 年前美嗣医疗保险制度的发展与存在问题 第一章1 9 9 3 年前美国医疗保险制度的发展及理论沿革 美国是自由市场经济模式的国家代表，秉承了古典经济学的自由放任和自由 竞争的历史传统，强烈的竞争意识和所谓的企业家精神贯穿于国民经济之中。美 国的医疗保险制度也继承了这种特点，人们强调医疗保险选择中的自由性和多样 性，国家也给予企业最大的活力和自主性，让市场机制发挥作用。2 0 世纪3 0 年代 初，美国医疗保险制度在建立伊始就实行私人医疗保险制度，在经历4 0 - 5 0 年代私 人医疗保险制度的发展后，6 0 年代国家在经济生活中的角色显著增加，建立了社 会医疗保险项目，采纳了公私混营的混合型医疗保险模式，政府项目作为私人医 疗保险的补充，两者共同发挥作用。但到7 0 年代美国经济下滑，而随着公共医疗 保险项目的实施，美国医疗卫生费用膨胀越加严重。8 0 年代，里根总统不得不大 幅削减公共医疗支出，改革医疗保险支付模式，希望能够摆脱困境，但成效不大。 到9 0 年代初期，庞大的医疗保障觑模并没有为美国人民带来良好的医疗护理和健 康产出，不仅医疗费用高涨不下，还有大批美国人没有医疗保险，医疗保障问题 唤起了美国社会的关注，美国民众开始意识到医疗保险并不是纯粹私人的选择问 题，他们需要改革原本引以自豪的医疗保险模式。 7 0 年代以来美国医疗保险制度所呈现的问题引起了美国学术晃的关注。作为 学术最前沿的国家，美国学术界自2 0 世纪7 0 年代开始探讨解决闯题的理论和方 法。从管理理论到竞争理论，再到9 0 年代初期的管理竞争理论，美国的医疗保险 改革理论逐步在9 0 年代时候走向成熟，为此后的改革打下了理论基础。 一，1 9 9 3 年前美国医疗保险制度的发展 l 、3 0 - 5 0 年代美国医疗保险制度的发展 美国的现代医疗保险制度确立时问并不长，2 0 世纪2 0 年代末之前，美国还没 有任何医疗保险计划。3 0 年代大危机爆发后，许多人没有钱去医院看病，导致医 院和医生收入下降医院认识到，如果他们收入稳定，医院会运转得更好些。1 9 2 9 年，贝罗( b a y l o r ) 大学医院和达拉斯大学1 2 5 0 名教师签约，预定月费用5 0 美分 以获得一些医疗服务，是第一个预付保险金的医疗保险计划。1 9 3 2 年加州又推出 一个社区保险计訇j ，在一定地区范围内参加该计划的医院为加入该计划的用户提 供医疗服务，用户只需向该计划交纳预付金，这就是蓝十字协会计划( b l u ec r o s s 5 美国克林顿政府的医疗保险制度改革第一章1 9 9 3 年前差里医疗保险碉堡盟塑与壹塑! 塑堕 p l a n ) ，1 9 3 4 年蓝十字标志首先用来表示非营利医院计划。同时，针对医生服务， 特别是外科手术的预付费保险计划也出现了，就是由医疗社团举办的蓝盾计划 ( b l u es h i e l dp l a n ) “蓝盾”、“蓝十字”合称“双蓝”计划( b l u e s ) ，都是私人非 营利性计划。双蓝”的成立标志美国现代意义上的医疗保险制度的创立 2 0 世纪3 0 年代末期，罗斯福总统通过医疗保健技术委员会( t e c h n i c a l c o m m i t t e eo nm e d i c a lc a r e ) 。调查卫生保健全民计划的需要性。该委员会以及随后 举行的全民卫生会议的集中意见是建立强制性医疗保险，但是由于强势的利益集 团美国医疗学会( a m e r i c a nm e d i c a l a s s o c i a t i o n ，a m a ) 的反对，罗斯福在草拟 社会保障法时，最终选择妥协放弃实施全民医疗保险计划。 “双蓝”计划的发展带动了私营保险公司的发展。2 0 世纪4 0 年代以后，大量 保险公司涉足医疗保险领域，政府对私人医疗保险公司的发展并没有干涉。二战 期间，美国政府进行物价控制，但将医疗保险作为雇员的福利的一部分，并且税 收减免，从侧面推动了4 0 - 5 0 年代私人医疗保险的发展。1 9 5 3 - 1 9 6 8 年，美国的医 疗保险覆盖率从6 3 增长到7 5 ，很大原因是由于税收优惠政策o 。 但是单纯的商业医疗保险模式的弊端很快显现。因为保险公司更愿意为特定 的群体，一般是低风险的公司雇员群体投保，老人和穷人成为保险公司不愿承保 的对象，引起了人们对私营医疗保险计划的审视和对弱势群体的关注。但在整个 2 0 世纪4 0 5 0 年代，强制性医疗保险计划的支持者都没有获得成功。杜鲁门总统 建议建立“单一的医疗保险制度，该制度将覆盖社会各阶层，甚至包括那些没有 被社会保障覆盖的那些人”尊。在公众对这个问题进行辩论期间，杜鲁门计划遭到 a m a 的强烈反对，攻击杜鲁门的计划是“社会主义化的良药。( s o c i a l i z e d m e d i c i n e ) ，在冷战的早期气氛中，这个术语大大削弱了它受欢迎的程度杜鲁门 四次向国会提交全民医疗保险计划都未获得国会通过。 2 、6 0 年代美国医疗保险制度的发展 6 0 年代是一个非常特殊的年代美国在经济上扬过程中出现社会阶层的分化 导致豹利益差别，各种争取民权的运动风起云涌。战后经济持续发展使人们觉得 美国进入了“富裕社会”( t h ea m u e n ts o c i e t y ) ，美国人都应是“中产阶级消费者”， 却存在老人、穷人没钱看病的现象，这是“富裕社会”所无法容忍的，社会应该 中t h o m a s s o n , 2 0 0 0 。t h ei m p o r t a n c eo f 忙g r o u pc o v e r a 掌：h o wt a xp o l i c ys h a p e du s h e a l t hi n s u r m u 毪 w o d d n g p a p e r w 7 5 4 3 n a t i o n a l b u r e a uo f e c o n o m i c r e s e a r c h 。s t a r t , p a u l “t h e s o c i a l t r a n s f o r m m i o n o f a m 州c s n m e d i c i n e 。n e w y o r k ：b a s i c b o o k s , 1 9 8 2 p 2 8 2 6 美国克林顿政府的医疗保险制度改革第一章1 9 9 3 年前美国医疗保险翻度的发展与存在目题 使每个美国公民都获得体面的医疗保健。面对于一般公众来说，老年人是值得特 殊照顾的群体，“他们谋生能力低，而医疗花费比其他任何年龄的群体多这并 非是他们自身过错”国，他们享受福利。完全合法”，在那个社会大力关心穷人著 稼的十年阐，更多美国人意识到他们的国家在医疗保健上存在的巨大差距。 肯尼迪总统改变策略，决定从“老人、穷人”特殊群体寻找突破口，以减少 阻力，提出要为这两个特殊人群提供免费保障。肯尼迪的继承者约翰逊入住白宫 后，形势继续朝着有利方向发展。战后老年人团体壮大，并在这一时期获得拥有 1 4 0 0 万会员的劳联产联的支持，声势浩大，成为能够影响政治时局的利益团体。 而约翰逊所在的以自由主义著称的民主党控制了议会，这些都为医疗计划提案的 通过创造了条件。1 9 6 5 年，国会以1 9 3 5 年社会保障法修正案的形式通过了老 年医疗照顾计划和穷人医疗援助计划 。医疗照顾( m e d i c a r e ) 和医疗救助 ( m e d i c a i d ) 计划的基本目标是向老年人、残疾人和穷人嚷供平等就医机会，次 年实施，国家医疗保险计划正式建立从此，美国的医疗保险制度进入公私混营 的阶段，并以私营医疗保险为主。 3 、7 0 - 8 0 年代的医疗保险制度改革 从7 0 年代开始，美国医疗费用的增长引人注目。全国医疗保健花费从1 9 6 0 年的2 7 1 亿增长到1 9 7 0 年的7 4 3 亿。与此同时，由于6 0 年代联邦政府医疗照顾 和医疗救济项目的实施，美国联邦政府的花费从2 9 亿增长到1 7 8 亿o 。医疗费用 的膨胀率超过了整个美国经济的通货膨胀率。 美国政府的优虑开始从6 0 年代关心扩大医疗保险可及性和提高医疗护理质 量，转变到如何控制医疗费用。在7 0 和8 0 年代，为了控制医疗卫生费用，联邦 政府和许多州政府都运用了当时学术界的理论成果：管理和竞争手段。通过加强 对医疗市场的管制和加强医疗保险供应市场的竞争试图控制费用的不断上涨。这 些理论的具体做法在下一节有所介绍 从1 9 7 1 年开始，共和党尼克松政府开始试图缩减医疗项目，特别是要缩减联 邦政府所需要承担的医疗项目。1 9 7 4 年，虽然在国会遭到民主党部分党员的反对， 尼克松还是在国会通过了“国会预算和扣留控制方案”，并且在水门事件爆发前由 总统签署实施。尼克松政府还通过推动市场化改革鼓励市场供应方加强竞争来控 中【美】约翰f 沃克、哈罗德g 瓦特：美国大政府的兴起，重庆出版社，2 0 0 1 年，第2 7 3 页 1 9 7 2 年，医疗照顾计划将覆盖范围扩展到严重肾病患者。 k a n t p a l e l , a n d m a r k e r u s h c f s k y , h e a l t h c a r e p o l i t i c s a n d p o l i c y i n a m t x i c a n , s e e o n de d i t i o n , n e w y o r k l 9 9 9 l p 3 7 7 美国克林顿政府的医疗保险制度改革第一章1 9 9 3 年前美国医疗保险制度的发展与存在问愿 制费用，尼克松赞同管理竞争，动用联邦资金来支持健康维护组织，并于1 9 7 3 年通 过健康维护组织法，推动更多保险者加入该组织。 到了8 0 年代，新右派自由主义代表里根上台，里根政府放弃了国家干预经济 的主宰思想，在社会福利上里根也采取了收缩政策。特别是由于通货膨胀和支付 的。指数化”，使医疗保险费用迅速增加，政府负担的公共医疗保险项目赤字也大 幅增加，除了削减m e d i c a i d 项目的费用，里根政府也开始将更多的权力和费用分 摊到各州。在里根任期的前两年，里根政府在缩减卫生赤字方面取得了明显成效， 并且取消了一些政府医疗保险赔偿项目。里根政府的政策为下一任共和党总统乔 治布什政府所巩固，并且延续到9 0 年代初期。 花费巨大的美国医疗保障系统并没有为美国人带来高效率的医疗照顾，破碎 的医疗保健制度为高傲的美国人所诟病。 4 、9 0 年代初期美国医疗保障状况 ( 1 ) 美国的医疗保障规模 美国是世界上医疗保健开支最大的国家，医疗保健行业是全美最大的经济体， 美国的医疗卫生预算号称仅次于美国联邦预算与日本政府预算的世界第三大预 算。从1 9 9 3 年起，美国卫生支出占g d p 的比例一直维持在1 3 - 1 4 之间，卫生 保健行业占整个国民经济的l ，7 ，比o e c d ( o r g a n i z a t i o n f o r e c o n o m i cc o o p e r a t i o n a n dd e v e l o p m e n t , 经济合作与发展组织) 的平均数高近6 个百分比。 ( 2 ) 医疗保险覆盖范围 美国的医疗保险使大部分美国入，不论贫富，能够获得和负担得起医疗照顾。 政府提供的医疗照顾和医疗救助计划为全美6 5 岁以上的老年人和穷人提供医疗保 险资助，而且费用逐年增加，据美国商业部统计，美国1 9 9 1 年医疗照顾和医疗救 助开支离达22 3 0 亿美元，比1 9 9 0 年增加了2 8 4 亿美元。从1 9 8 7 年美国医疗保险 费用所占比例来看，政府所提供的医疗保险，包括医疗救助计划、医疗照顾计划 和其他政府计划，在全部医疗保险费用占所占比重是3 9 ，而私人部分则达到6 1 ， 达到2 7 1 8 亿美元o 。政府医疗项目扩大，比例有所上升，但私人医疗保险仍占有 优势。 在美国，私人医疗保险可分为“双蓝”项目和私人医疗保险公司两大类。覆 。m a n t l e d h u b c r , a n d e v a o m s z , 。h e a l t h e x p c n d i t m t r e n d s i n o e c d c o u n t i r e s l 9 9 0 - 2 0 0 1 ”1 - 1 1 。a h r o b e r t s o n , s o c i a ls e c u r i t y , r e t i r e d n e m tp o l i c yi n s t i t u t e ；1 9 9 2 , p 2 2 0 转引自 。杨冠琼主编当代美国社会保 障制度 ，”2 0 0 1 年版，第1 3 4 页 s 美国克林顿政府的医疗保险制度改革 第一章1 9 9 3 年前美国医疗保险制度的发展与存在问题 盖大部分人群的私人医疗保险主要以雇佣关系为基础，即雇主为雇员购买医疗保 险。蓝十字协会和蓝盾协会是美国分布最广和影响最大的两个相互独立的非营利 医疗保险组织。蓝十字协会主要为住院病人提供保险，蓝盾协会主要为门诊服务 提供保险。由全美7 3 家独立的、以预付费方式执行卫生保健计划的蓝十字组织和 蓝盾组织组成的联台体，工业界称为“蓝色企业”这个全美最大、历史悠久的健 康保险组织为全美7 0 的大工业企业提供保险。1 9 9 1 年参加该类私人医疗保险人 数达6 8 0 0 万，医药保健人数达26 0 0 万。 私人保险公司在吸收被保险人时实际上带有健康和经济状况的附加条件，低 收入和健康状况情况欠佳的人往往被拒于医疗保险大门之外。这样就有很大一部 分美国人口既不为政府保险计划覆盖，又无力或不愿意购买医疗保险的人群，到 9 0 年代的时候，大约有3 ，0 0 0 到4 ，0 0 0 万美国人即享受不到公共医疗保险，也 得不到私人医疗保险o ( 3 ) 医疗保障水平和健康产出 美国卫生保健花费世界之最，享有世界上最先进的医疗技术，是世界上提供 全面而高质量医学教育最前沿的国家，来自世界各国的医生在这里受到最先进的 培训，学习使用各种最新的医疗设备和技术美国的富裕阶层和中产阶级消费者 也确实享受了这些最先进给他们带来的好处，从这个方面来说，美国的医疗保障 制度是成功的。但美国实行混合型医疗保险制度，而且以私营医疗保险为主，这 样个人所享受的医疗护理待遇就和他们的投保情况直接相关，受到投保人收入和 就业情况的影响。就是同等经济条件的人，也会因为他们选择和购买的医疗保险 不同，享有的医疗待遇和保障水平也不一样。因此，美国医疗保险的个体差异性 很大，不像其他o e c d 国家一样的均质性o 。 健康产出( h e a l t ho u t c o m e s ) 用来衡量医疗保障水平。国际上一般用一些卫生 保健指标来比较各国居民的个人健康状况。这些指标中，最常用的是预期寿命和 婴儿死亡率。虽然研究者认为这两个指标只是粗略反映健康状况，而且他们对卫 生保健融资和传递制度的变化不敏感，希望有更好的产出指标来取代，但编制新 的指标体系，并为国际社会所认可和采纳，然后按照这个指标体系来收集数据， 需要相当长时间。这里仍然列出这两个指标来考察美国的医疗保障质量。 辔【美l 约翰p 沃克、啥罗德g 瓦特著；美国大致府莳兴起，- 刘进等译，重庆出版社，2 0 0 1 年版第 2 7 5 页。 o 在其他多数o e c d 国家。尽管富人也可以在市场上购买到更好的服务，但基本的医疗待遇和服务水平相差 无几 9 美国克林顿政府的医疗保险制度改革 第一章1 9 9 3 年前美国医疗保险嗣度的发展与存在问题 在预期寿命方面，1 9 9 6 年，美国女性的预期寿命是7 9 4 岁，比o e c d 国家的 中位数8 0 3 岁降低l 岁，比最高的日本( 8 3 6 岁) 低4 2 岁；美国男子的预期寿 命是7 2 7 岁，比o e c d 国家的中位数7 4 岁低1 3 岁，比最高的日本( 7 7 岁) 低 4 3 岁。美国女性和男性的预期寿命分别延长了6 3 岁和6 5 岁，但都低于o e c d 国家的中位数。 在婴儿死亡率方面，o e c d 国家的中位数十5 8 人，千人，而美国则高达7 8 人， 千人，仅低于匈牙利、韩国、墨西哥、波兰和土耳其等发展中国家。o 在这两项指标排名上，美国都位于o e c d 国家的底部，指标的改善速度也低 于o e c d 国家的中位数。尽管这不能完全反映出美国人的健康状况和美国人的医 疗保障水平，但是可以看出美国高度发达的医学并没有给美国人民带来最好的医 疗照顾，甚至还有大批人没有享受到医疗保险，这种不理想的健康产出是傲慢的 美国人所不能接受的，他们用“破碎的。丑陋的”、“病态的”、“耻辱”来形容 他们的医疗保障制度。2 0 世纪9 0 年代，6 0 * 0 的美国人认为美国的医疗保健系统需 要改革，另有2 9 的人认为应该重建整个医疗保健系统。o 由于美国的医疗保险体 系在众多方面的差强人意，如何对他的弊端进行革新，是美国社会极富有争议的 话题。自7 0 年代以来，美国学术界没有停止过对美国医疗保险制度改革的理论研 究，希望寻找能够解决这些问题的最佳途径。 = 、美国医疗保险改革理论的沿革 l 、改革医疗保险需求方的理论 在2 0 世纪7 0 年代末8 0 年代初期，美国出现了改革医疗保险需求方的理论。 因为直接支付费用比例的减少必然削弱传统经济分析中价格杠杆作用，医疗保险 改变了对保健的需求和对卫生保健提供者的激励机制。因此卫生经济学家认为， 共付费用的减少，是促使保健需求方增加不必要卫生保健需求，增加卫生保险费 用的原因之一。既然保险政策的越慷慨导致费用越高，那最直接的方法就是对保 险者和保险本身进行控制。 而自6 0 年代以来第三方支付费用逐年上升。6 0 年代，患者的共付费用的支付 占个人卫生保健费用的5 5 ，其他4 5 d q 第三方支付( 由私立保险公司或政府支 。g e r a r df a n d e r s o n dj e a n - p i e r ep o u l l i e r , h e a l t hs p e n d i n g , a c c e s s , a n do u t c o m e s ：t r e n d si ni n d u s t r i a l i z i e d c o u n t r i e s 转引自张奇林，。美国医疗保障制度研究 ”，人民出版社，2 0 0 5 年版，第2 3 页 。k a n t p a t e l a n d m a r k e r u s h e f s k y , h e a l t h c k e p o l i t i c sa n d p o l i c y i n a m e r i c a n ：s e c o n de d i t i o n , n e w y o r k l 9 9 9 , p 2 6 1 0 美国克林顿政府的医疗保险制度改革 第一章1 9 9 3 年前美国医疗保险制度的发展与存在问题 出) 。1 9 7 0 年，第三方支付费用占到6 1 ，1 9 8 0 年7 2 7 ，1 9 9 0 年占到了7 6 5 。回自 8 0 年代，美国企业用于雇员的医疗保险开支逐年上升，1 9 8 2 年为8 0 0 亿美元，1 9 8 4 年为1 0 8 0 亿美元，1 9 8 7 年为1 1 5 0 亿美元，1 9 8 9 年达2 6 0 0 亿美元，比1 9 8 8 年的 2 1 6 0 亿美元增长了2 0 4 。因此按照这个理论，可以采取较为紧缩的医疗保险政 策，使起付线占到家庭收入的一定比例。如一个典型的医疗保险政策是3 0 0 美元 的起付线( 一些没有起付线) 。在达到起付线后，8 0 甚至更多由第三方支付但 是如果将起付线上升至2 0 0 0 美元，或者是一个家庭收入的1 9 。消费者也就是病 人，就会控制为了微小的疾病而去看医生的次数。当真正需要看医生的时候，比 如遇到癌症的手术或治疗，家庭可能在到达起付线后能获得保护，避免支付过高 的费用。如我们所知的汽车保险，起付线就比较高，相应的，汽车保险支付的保 险金也较低。 这种看起来简单实用的理论，由于直接触及了消费者的利益。并没有受到欢 迎。对改革医疗保险需求方分析的理论，后来构成了一种比较新的政策医疗 储蓄账户制度( m e a i c a ls a v i n g a c c o u n t s , m s a s ) 的基础。在医疗储蓄账户方案下， 雇主或公共支付者在个人医疗储蓄账户下存入一定资金，使个人能以相对低成本 购买起付线或共付率较高的保险。医疗储蓄账户的余额可用于个人医疗保险直接 支付，未用完部分分发给个人，这就鼓励了个人谨慎使用卫生保健。理论上，患 者不大可能消费不必要或勉强需要的卫生保健，更强的市场力量将有助抑制价格 这项政策首先在1 9 9 6 年的医疗照顾项目中实验性的运用，1 9 9 7 年试验推广。医疗 储蓄账户方案直观上是吸引人的，但健康的个人更愿意建立医疗储蓄账户，把资 金留在他们的医疗储蓄账户中更重要的是，计划的复杂性是更多消费者和保险 商参与的主要障碍。1 9 9 9 年美国也仅约有5 50 0 0 人建立了医疗储蓄账户，且是由 一家公司黄金规则集团主宰。因此过早评价医疗储蓄账户在美国的经验还为 时过早。 这种改革理念集中于医疗保险需求方一消费者上，但大部分的改革设想还是集 中在医疗保险的供应方提供者上。这就意味着改变建立原来传统系统，建立一个 更加竞争性医疗保险供应市场 2 、改革医疗保险供应方的理论 ( 1 ) 管理战略。对供应方的市场改革的探讨始于2 0 世纪6 0 、7 0 年代的健康 。数据来源：u s d e p a r t m e n t o f h e a l t ha n d h u m a n s e r v i c e s , h e a l t h u n i t e d s n l c s , 1 9 9 9 , t a b l e l 2 0 1 1 美国克韩顿政府的医疗保险制度改革 第一章1 9 9 3 年前美国医疗保险制度的发展与存在问题 维护战略( h e a l t hm a i n t e n a n c es t r a t e g y ) 。美国卫生政策智囊人士保罗埃尔伍德 ( p a u le u w o o d ) 博士最先提出了健康维护战略，其办法是参加者预先交纳一定时期 的医疗费用，由本组织的医生提供一切医疗服务，个人或家庭自愿参加。这个理 论建立在已经存在的预付费系统基础上，使医生和医院的利益和医疗费用直接挂 钩，如治疗费用低于估计平均标准值则为盈利，有利于降低医疗费用。典型的健 康维护组织田e a l 也m a i l 她衄n o r g a n i z a t i o n ， 玎江0 ) 吸收注册者，注册者每月支付 一定保险金，注册者支付的保险费是h m o 的预算来源。由于保险金是预先支付的， 这就限制了医疗保健提供者，即使他们提供更多的服务也不能创造更多的收入 正如一些改革者强调，健康维护战略虽然在预付费系统下完成，但是医生只会提 供必要的服务，防止了医生对病人的过度医疗h m o 是9 0 年代学术界所称的管 理医疗的原型，它预先划定了不同病种看病的费用范围，尝试减少不必要医疗。 在医疗保险市场中注入h m o 战略，给付费系统施加了市场竞争压力，预先看 病费用的划定，保险者可以很清楚比较医疗提供者的价格。这个理论受到了尼克 松联邦政府的支持，尼克松1 9 7 3 年颁布了。健康维护组织法案”，此后h m o 发展 很快 ( 2 ) 竞争战略。改革医疗保险供应方的理论发展的第二个阶段在7 0 年代末， 年代初。阿兰恩托文( a l a j ne n t h o v e n ) 把这个竞争性战略推进，建议重组健 康照顾系统，给予医疗保险供应市场更多的竞争压力，建立全民医疗保险。恩托 文分别在7 0 年代的新英格兰医学杂志、8 0 年代的专著中阐述了他的理论，他 试图捧除美国现有的雇佣和保险之间的联系 恩托文的全民医疗保险设想采取消费者选择医疗计划( c o n s u m e r - c h o i c e h e a r t hp l a n , c c h p ) 形式。医疗保险提供者和保险者分别组成竞争型的健康照顾计 划。每个计划分别来决定保险费用的多少，联邦政府的责任是估算在不同的地理 区域中平均的医疗保险费用，并通过税收信贷为每个公民支付一定比率的保险费 用，和通过优惠券形式为穷人提供全部的保险费用。消费者可以在医疗保健提供 者提供的保险计划中自由选择，这些计划应该包括传统的预付费计划，h m o 、高 起付线计划等等。每一个计划的保险金也应该有所不同，但联邦政府将不论消费 者选择什么样的计划，为每个公民支付同样的保险费用补贴，消费者根据自己的 经济情况选择他们将参加哪种保险计划。 另一种不太激进的c c h p 形式某种程度仍然建立在雇佣关系保险基础之上。 无论雇员选择什么保险计划，雇主为雇员支付同样的保险金，穷人和没有雇佣关 美国克林顿政府的医疗保险制度改革 第一章1 9 9 3 年前美国医疗保险制度的发展与存在问题 系的人则会获得联邦政府的资助。 在7 0 年代晚期和8 0 年代初，竞争计划在学术界备受推崇，也受到了政治家 的关注。国会议员理查德斯图瓦克( r i c h a r ds c h w e i k e r ) 、大卫斯托克曼( d a v i d s t o c k m a n ) 曾经提交了关于c c h i 的法案。1 9 8 1 年斯图瓦克成为健康和人类署秘 书长，斯托克曼成为里根政府管理与预算办公室长官他们完全可以在任期内推 进他们的行动，但并没有进展。因为c c h p 属于全民医疗保险计划的一种形式， 而此时的里根政府正试图减少联邦政府在公共事务中的责任，联邦政府大规模介 入医疗保险是里根政府不能接受的。 ( 3 ) 管理竞争战略。到了8 0 年代晚期和9 0 年代早期，来自明尼苏达州的艾 伦伍德( e l l w o o d ) ，组织了一个工作小组j a c k s o nh o l e 来发展以管理竞争为基础的 思想战略。这个工作小组包括了学术界、政治界的人士，还有保险界与医疗保险 界的领袖。此时恩托文成为j a c k s