急危重症患儿护理.ppt

危重症患儿护理,野战护理学教研室助教师文文,目录,儿童惊厥的护理,急性颅内压增高患儿的护理,急性呼吸衰竭患儿的护理,充血性心力衰竭患儿的护理,急性肾衰竭患儿的护理,儿童心肺脑复苏的护理,2,1,3,4,5,6,学习目标,识记：1.正确描述惊厥、惊厥持续状态、颅内压增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性肾衰竭、CPR的定义。2.识别患儿颅内压增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性肾衰竭及心搏骤停的症状、体征及辅助检查结果。理解：1.患儿常见危重症的病因、病理生理。2.患儿常见危重症的临床表现特点。3.患儿常见危重症的治疗原则。,学习目标,应用：1.对惊厥、颅内压增高、急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、急性肾衰竭及心搏骤停的患儿实施护理并做健康教育。2.熟练操作儿童CPR,儿童惊厥的护理,儿童惊厥的护理,惊厥（convulsions）是指由于神经细胞异常放电引起全身或局部骨骼肌群突然发生不自主收缩，常伴有意识障碍。,一、定义,惊厥动作：肌张力的改变持续性的伸肌强直反复迅速的肢体某一部位抽搐阵发性的痉挛,感染性疾病（有热惊厥）,二、病因,颅内感染：脑炎、脑膜炎颅外感染：全身重症感染、高热,非感染性疾病（无热惊厥）,颅内疾病：原发性癫痫、颅脑损伤、颅脑畸形；颅外疾病：窒息、缺血缺氧性脑病，电解质紊乱、中毒及脑白质营养不良内分泌代谢紊乱等。,三、病情判断,病史临床表现辅助检查,三、病情判断,病史临床表现辅助检查,个人基本信息发病情况既往史用药史等,三、病情判断,病史临床表现辅助检查,惊厥,热性惊厥,新生儿惊厥,三、病情判断,（一）惊厥的临床特点,发作先兆：大多为突然发作，可有诱因和头晕、腹部不适等症状；,发作症状与体征：意识丧失、两眼凝视或上翻固定、面肌及四肢呈强直性或痉挛性抽搐、头向后仰；伴有喉头水肿、呼吸暂停、面色青紫，惊厥后有昏睡现象；,三、病情判断,（一）惊厥的临床特点,发作先兆：大多为突然发作，可有诱因和头晕、腹部不适等症状；,发作症状与体征：意识丧失、两眼凝视或上翻固定、面肌及四肢呈强直性或痉挛性抽搐、头向后仰；伴有喉头水肿、呼吸暂停、面色青紫，惊厥后有昏睡现象；,发作时间：数秒至数分钟或更长；,三、病情判断,（二）高热惊厥的临床特点（单纯性）,好发年龄6个月3岁；夏季发热多见，病初12h内体温急剧升高（3940）；非中枢神经系统的急性感染所致；发作呈全身性、对称性、时间短（510分钟）、次数少（一次发热中仅一次）；无异常神经系统体征，脑脊液检查正常，热退12周查脑电图正常，预后良好。,热退痉止,三、病情判断,（二）高热惊厥的临床特点（复杂性）,初发年龄6月或5岁；全身性惊厥超过15分钟，反复多次发作，局限性发作，38以下也可发作；痉止2周后查脑电图仍异常；有癫痫家族史，有转变为癫痫可能；神经系统检查可不正常，如病理征，颅神经麻痹，偏瘫等，预后差，反复发作，癫痫、智能或行为异常等。,高热惊厥临床特点,三、病情判断,（三）新生儿惊厥的临床特点,惊厥发作不典型，多为局限性。仅面肌或一侧肢体抽动，眼球转动，或仅表现为呼吸暂停、不规则。有阵发性紫绀或苍白，凝视、尖叫、吃奶暂停。与低血糖、低钙血症、缺氧等有关。,三、病情判断,病史临床表现辅助检查,三大常规电解质脑脊液脑电图影像检查,什么是发热？小儿的正常体温范围？,腋温：3637口温：36.237.2肛温：36.537.5,常用体温测量方法,肛门测温（深部温度）皮肤温度测量口腔、腋温测量,发热临床分类,按时间长短：急性发热2周长期发热2周,小儿以肛温为准：低热38.038.5中热38.539.5高热39.541超高热41,小儿发热特点：,体温易于波动易受环境温度的影响与疾病严重程度不一致,四、处理原则及护理措施,控制惊厥发作，积极寻找病因,四、处理原则及护理措施,1.加强护理，减少刺激2.保持呼吸道通畅，吸氧3.放置一条静脉输液管4.控制高热物理降温、药物降温5.抗痉治疗,安定：每次0.30.5mg/kg，肌注或静脉慢推，1530分钟可重复使用。鲁米那：每次58mg/kg，肌注。10%水合氯醛：每次0.5mg/kg，保留灌肠。,控制惊厥发作，积极寻找病因,四、处理原则及护理措施,控制惊厥发作，积极寻找病因,1.加强护理，减少刺激2.保持呼吸道通畅，吸氧3.放置一条静脉输液管4.控制高热5.抗痉治疗6.及时对症治疗,25%葡萄糖1015ml静滴低血糖10%葡萄糖酸钙2ml/kg稀释静滴低血钙维生素B650mg静滴维生素B6缺乏或依赖,四、处理原则及护理措施,控制惊厥发作，积极寻找病因防止窒息和外伤,就地抢救平卧头偏一侧，松解衣服清除口鼻腔分泌物按医嘱给予止惊药物,置纱布于患儿手中及腋下放置牙垫，避免用力撬开牙关放置床栏和棉垫勿强力按压或牵拉肢体专人看护,四、处理原则及护理措施,控制惊厥发作，积极寻找病因防止窒息和外伤密切观察病情预防脑水肿,四、处理原则及护理措施,控制惊厥发作，积极寻找病因防止窒息和外伤密切观察病情预防脑水肿健康教育，预防惊厥复发,控制体温，按时服药教导降温方法、止惊措施与患儿及家长沟通，强调门诊随访的重要性指导观察有无后遗症,急性颅内压增高患儿的护理,急性颅内压增高（acuteintracranialhypertension）是指由多种原因引起脑实质和（或）颅内液体量增加所致的一系列临床表现，是常见的危急重症之一。,一、定义,颅腔容积=脑组织体积+脑血容量+脑脊液颅内压正常值：儿童0.51.0kPa（50100mmHg）成人0.72.0kPa（70200mmHg）,二、病因,感染脑膜炎、脑炎、中毒性痢疾等脑缺血缺氧窒息、心搏骤停、休克颅内占位性病变脑肿瘤、颅内出血和血肿脑脊液循环障碍脑脊液产生过多或脑脊液循环受阻其他急性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压脑病,三、病情判断,健康史临床表现辅助检查,三、病情判断,健康史临床表现辅助检查,三、病情判断,健康史临床表现辅助检查,三大常规及血液生化检查腰椎穿刺给予甘露醇、缓慢放流影像学检查X片、B超、CT眼底检查双侧视乳头水肿,原则：降低颅内压及对症治疗急诊处理：疑有脑干受压表现时，行气管插管、颅骨钻孔术或脑室内或脑膜下穿刺降低颅内压：首选甘露醇、其次利尿剂、肾上腺皮质激素对症治疗：改善通气，抗感染、纠正休克与缺氧，消除颅内占位性病变、低温疗法等,四、治疗原则与护理措施,治疗,20%甘露醇：0.51g/kg/次，静注，68h/次，37天呋塞米、依他尼酸钠：0.51mg/kg，静注地塞米松：0.10.2mg/kg，静注，34次,四、治疗原则与护理措施,治疗,原则：降低颅内压及对症治疗急诊处理：疑有脑干受压表现时，行气管插管、颅骨钻孔术或脑室（脑膜下穿刺）降低颅内压：首选甘露醇、其次利尿剂、肾上腺皮质激素对症治疗：改善通气，抗感染、纠正休克与缺氧，消除颅内占位性病变、低温疗法等,四、治疗原则与护理措施,护理,避免加重颅内压增高的因素,抬高床头30左右，使头部处于正中部位，以利颅内血液回流。疑有脑疝时以平卧为宜，保持气道通畅。保持安静，护理时避免猛烈转动患儿头部和翻身。,四、治疗原则与护理措施,护理,避免加重颅内压增高的因素气道管理,保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物;备好呼吸机，必要时人工辅助通气;PaO219.6kPa（150mmHg）,四、治疗原则与护理措施,护理,避免加重颅内压增高的因素气道管理用药护理病情观察健康教育,急性呼吸衰竭患儿的护理,一、定义,呼吸衰竭（respiratoryfailure,RF）由于直接或间接原因导致的呼吸功能异常，使肺脏不能满足机体代谢的气体交换需要，造成动脉血氧下降和（或）二氧化碳潴留的症状。急性呼吸衰竭（acuterespiratoryfailure,ARF）指呼吸衰竭发展迅速，引起生命脏器功能障碍的严重的临床综合症。,病因,病理生理,急性呼吸衰竭患儿的护理,二、病因,三、病理生理,低氧血症高碳酸血症,测量标准：海平面、休息状态、呼吸室内空气的情况下正常值：呼吸功能不全：PaO28kPa（60mmHg），PaCO26kPa（45mmHg），SaO20.91呼吸衰竭：PaO26.65kPa（50mmHg），PaCO26.65kPa（50mmHg），SaO20.85,三、病理生理,低氧血症高碳酸血症,通气量减少,呼吸运动障碍,中枢性呼吸衰竭,周围性呼吸衰竭,通气、换气障碍,呼吸器官病变或呼吸肌麻痹,呼吸中枢病变,脑水肿,脑细胞渗透性改变,压迫脑干,恶性循环,三、病理生理,分型,四、病情评估,健康史,病史、患儿生长发育史，有无累计呼吸中枢或呼吸器官的病史，是否顺产，有无窒息史，是否按时接种疫苗,四、病情评估,健康史临床表现,原发病症状：脑炎、肺炎等症状呼吸系统症状：呼吸困难呼吸抑制,四、病情评估,健康史临床表现,低氧血症,四、病情评估,健康史临床表现,高碳酸血症,出汗、摇头、烦躁不安、意识障碍等,体表毛细血管扩张,昏睡、肢体颤动、心率增快、球结膜充血,昏迷、呼吸性酸中毒,四、病情评估,健康史临床表现,原发病症状呼吸系统症状低氧血症高碳酸血症并发症,感染心律失常DIC静脉血栓与肺栓塞,健康史临床表现辅助检查,四、病情评估,血气分析：PaO2、PaCO2、SaO2血液检查：pH、SB、BE、BB,五、治疗要点,病因治疗一般治疗氧疗及呼吸支持特殊呼吸支持（体外膜氧合、液体通气、高频通气等）,六、护理措施,保持呼吸道通畅,协助排痰2小时翻身一次、叩背、鼓励清醒患者自行排痰吸痰取仰卧位、顺序的吸出口、鼻、咽部、气管的痰液湿化和雾化吸入每次15min，解痉、化痰、抗感染遵医嘱使用支气管扩张剂、地塞米松等药物,六、护理措施,保持呼吸道通畅给养,给养原则：缓解缺氧但不影响颈动脉窦和主动脉体对低氧分压的敏感性为准注意观察氧流量或氧浓度、患者的反应,六、护理措施,保持呼吸道通畅给养机械通气护理要点,定义：机械通气是指用呼吸机产生间歇正压，将气体送入肺内的机械呼吸。呼气时靠胸廓和肺脏的自然回缩完成的。治疗作用：改善通气功能和换气功能，减少呼吸肌的负担，也有利于呼吸道通畅的保持,机械通气护理要点,应用呼吸机的指征,明显呼吸困难、保守治疗效果差呼吸频率仅为正常1/2或更少呼吸微弱、全肺范围呼吸音减低严重中枢型呼吸衰竭，频繁或长达20秒以上的呼吸暂停严重程度的发绀呼吸衰竭病情急速恶化，对外界反应差，意识障碍严重抽搐呼吸系统以外，需维持良好的呼吸功能以保证氧供应和通气者,机械通气护理要点,应用呼吸机的指征,急性呼吸衰竭时PaCO2分压8.09.3kPa（6070mmHg）以上慢性呼吸衰竭时PaCO2在9.310.6kPa（7080mmHg）以上吸入60%氧时动脉血PaO2低于8.0kPa（60mmHg）,机械通气护理要点,应用呼吸机的指征专人监护、防止感染停用呼吸机的指征和方法,指征：患儿病情改善、呼吸循环系统功能稳定能维持自主呼吸23小时以上无异常吸入50%氧时，PaO26.65kPa（50mmHg）PaCO26.65kPa（50mmHg）,机械通气护理要点,应用呼吸机的指征专人监护、防止感染停用呼吸机的指征和方法,方法：“三减”，通气压力、呼吸频率、潮气量从3min/h逐步延长至自主呼吸23小时血气分析良好,保持呼吸道通畅给养机械通气护理要点病情观察饮食护理用药护理,六、护理措施,生命体征、瞳孔、肌张力、腱反射及病理反射、压疮,鼻饲法供养高热量、高蛋白、易消化、富含维生素,用药护理,六、护理措施,呼吸兴奋剂尼可刹米、洛贝林强心剂及血管活性药物酚妥拉明、东莨菪碱脱水剂甘露醇利尿剂呋塞米、乙酰唑胺肾上腺皮质激素地塞米松,遵医嘱使用、密切观察药物不良反应,充血性心力衰竭患儿的护理,一、定义,充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF）是指心肌收缩或舒张功能下降，即心排血量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢需要的病理状态。心力衰竭是儿童时期危重症之一。,二、病因,先天性心脏病一岁以内最多见缺血性心脏病和原发性心肌病风湿性心脏病、急性肾炎所致心衰儿童时期常见贫血、营养不良、电解质紊乱、严重感染、心律失常等,三、发病机制,四、临床表现,心排血量不足,表现：乏力、劳累后气急、食欲减低、腹痛、咳嗽；安静时心率增快，肝颈反流实验阳性；心尖区第一音减低、奔马律婴幼儿：呼吸加快、表浅、50100次/分，喂养困难，体重增长缓慢，烦躁多汗、哭声低弱,四、临床表现,心排血量不足体循环淤血,颈静脉怒张，肝增大、有压痛，水肿、尿量减少婴幼儿水肿，首先见于颜面、眼睑等部位，严重时鼻唇三角区呈现青紫，肝脏呈进行性增大,四、临床表现,心排血量不足体循环淤血肺循环淤血,端坐呼吸、肺底部听及湿罗音水肿，首先见于颜面、眼睑等部位，严重时鼻唇三角区呈现青紫，肝脏呈进行性增大,儿童心功能分级,婴儿心功能分级,五、临床诊断依据,安静时心率增快，婴儿180次/分，幼儿160次/分呼吸困难，青紫突然加重，R60次/分肝大达肋下3cm以上，或短时间内较前增大心音明显低钝，或出现奔马律烦躁不安，面色苍白或发灰尿少、下肢水肿，除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原因造成者,五、临床诊断依据,辅助检查,X线检查心电图检查超声心电图检查,六、治疗与护理,原则：去除病因，改善心功能，消除水、钠潴留，降低氧耗和纠正代谢紊乱,一般治疗：休息、降低氧耗合理营养密切观察,六、治疗与护理,原则：去除病因，改善心功能，消除水、钠潴留，降低氧耗和纠正代谢紊乱,一般治疗：休息、降低氧耗、合理营养、密切观察用药及护理：,洋地黄类药物：地高辛最常用，口服或静注，作用时间快，排泄迅速,六、治疗与护理,洋地黄类药物,作用机制：正性肌力药中的强心苷类正性肌力减慢心率作用对传导阻滞和心肌电生理特性的影响洋地黄化：即总量的1/2、1/4，1/4每隔46小时一次,六、治疗与护理,六、治疗与护理,洋地黄类药物,注意给药方法、剂量，密切观察有无洋地黄的中毒症状,应用洋地黄前测脉搏，必要时听心率：婴儿P90次/分，年长儿70次/分时暂停用药并报告严格按计量服药出现心律过慢、心律失常、黄绿视等毒性反应时，停服洋地黄，与医生联系,六、治疗与护理,原则：去除病因，改善心功能，消除水、钠潴留，降低氧耗和纠正代谢紊乱,一般治疗：休息、降低氧耗、合理营养、密切观察用药及护理：,洋地黄类药物：地高辛最常用，口服或静注，作用时间快，排泄迅速利尿剂：呋塞米、赛嗪类、保钾类血管扩张剂：卡托普利、硝普钠,六、治疗与护理,原则：去除病因，改善心功能，消除水、钠潴留，降低氧耗和纠正代谢紊乱,一般治疗：休息、降低氧耗、合理营养、密切观察用药及护理,密切监测药物疗效，观察患儿体征。严格控制输液及输血的速度，以每小时不超过5ml/kg为宜,六、治疗与护理,原则：去除病因，改善心功能，消除水、钠潴留，降低氧耗和纠正代谢紊乱,一般治疗：休息、降低氧耗、合理营养、密切观察用药及护理健康教育,急性肾衰竭患儿的护理,一、定义,急性肾衰竭（acuterenalfailure,ARF），是指由于肾脏自身和（或）肾外各种原因引起的肾功能在短期内（数小时或数天）急剧下降的一组临床综合症。,氮质血症水电解质紊乱代谢性酸中毒,二、病因与发病机制,肾前性肾衰竭,胃肠道液体大量丢失、绝对或相对血容量不足,二、病因与发病机制,肾前性肾衰竭肾实质性肾衰竭肾后性肾衰竭,胃肠道液体大量丢失、绝对或相对血容量不足,ATN、AGN、急性间质性肾炎、慢性肾脏疾患各种原因所致泌尿道梗阻所致,三、病情评估,健康史,基本信息年龄、生长发育史泌尿系统相关症状尿量、尿色、水肿等其他疾病史药物过敏史、心血管疾病史等,三、病情评估,健康史临床表现,非少尿型血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐清除率降低，无少尿或无尿表现少尿型急性肾衰竭伴无尿或少尿临床过程分少尿期、利尿期、恢复期,三、病情评估,少尿型,少尿期12W，长者可达46W少尿15天，无尿10天，预后不良,三、病情评估,少尿型,少尿期12W，长者可达46W少尿15天，无尿10天，预后不良,水钠潴留：水肿、高血压、肺水肿、脑水肿和心力衰竭电解质紊乱：高钾血症、低钠血症代谢性酸中毒：恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深快等尿毒症：全身系统中毒症状感染：呼吸道、尿路感染，金黄色葡萄球菌,三、病情评估,少尿型,少尿期12W，长者可达46W少尿15天，无尿10天，预后不良利尿期12W，尿量增多（250ml/m2），水肿减轻，可见脱水、低钠、低钾血症恢复期肾功能改善、尿量恢复正常，虚弱无力、消瘦、营养不良、贫血和免疫功能低下,三、病情评估,健康史临床表现诊断依据,尿量显著减少：少尿或无尿氮质血症：高血压、蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症酸中毒、水电解质紊乱等表现,三、病情评估,健康史临床表现诊断依据,辅助检查,尿液检查肾前性OR肾实质性肾衰竭血生化检查肾影像学检查肾活体组织检查,四、治疗要点,少尿期多尿期控制感染透析治疗,调节水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，供给足够的营养，治疗原发病,监测尿量、电解质、血压，及时纠正水、电解质紊乱仍需限制蛋白摄入，当血肌酐接近正常水平时，增加饮食中蛋白摄入量,约1/3患儿死于感染，继发感染者选择敏感抗生素积极控制，注意避免使用肾毒性药物,早期透析可降低死亡率，根据具体情况选用腹透或血透,五、护理措施,维持体液平衡预防感染保证患儿休息密切观察病情保证营养供给心理支持与健康教育,准确记录24h出入量，根据病情控制液体的出入量，每日定时测体重以了解有无水肿加重,尽量安置单人病室，做好清洁和净化，加强皮肤、口腔护理,患儿卧床休息，卧床时间视病情而定,生命体征、尿量、尿常规、肾功能等变化以及常见并发症,少尿期限制水、盐、钾、磷和蛋白质的摄入量，供给足够能量，透析治疗不需限制,儿童心肺脑复苏的护理,一、定义,心搏骤停（cardiopulmonaryarrest,CPA）指患儿突然出现呼吸、心搏停止，意识丧失，脉搏消失，血压测不出的现象。心肺复苏术（cardiopulmonaryresuscitation,CPR）指对心搏、呼吸骤停病人采取的使其恢复自主循环和自主呼吸的紧急医疗救治措施。后来提出了早期加强脑功能保护的概念，两者合称心肺脑复苏（cardiopulmonarycerebralresuscitation，CPCR）。,心肺复苏术,基本生命支持（basiclifesupport）,包括支持及恢复呼吸或心跳呼吸停止儿童的有效通气或循环功能的技能,高级生命支持（advancedlifesupport）,为心肺复苏的第二阶段，有经验的医护人员分工合作，协调处理胸外心脏按压、呼吸、辅助药物用药、输液、监护及必要的记录,稳定及复苏后的监护,二、病因,窒息、突发意外事件、各种感染、药物中毒和过敏、电解质和酸碱紊乱、医源性因素、婴儿猝死综合症等,非心源性原因心源性原因,病毒性心肌炎、心肌病、先天性心脏病、严重心律失常、完全房室传导阻滞、急性心脏压塞等,三、病理生理,机体组织缺氧,代谢性酸中毒,无氧糖酵解，乳酸,抑制心肌收缩力,室颤,心肌细胞无氧代谢,ATP减少,钠泵障碍,Na、H入细胞内H逸出细胞,心肌细胞内水肿,加重,胞外高钾血症,三、病理生理,心肌缺氧310min，失去复苏可能脑组织缺氧1min，脑细胞出现损伤缺氧46min，脑细胞出现不可逆死亡,Timeislife,四、病情判断,意识,呼吸,脉搏,四、病情判断,意识,呼吸,脉搏,一般心脏停搏后812s后出现,呼吸停止、呼吸不正常,肱动脉,即可开始CPR,瞳孔扩大,心音消失或心动过缓,四、病情判断,主要依据：患者突然昏迷呼吸停止或不正常脉搏消失或不确定（专业人员）,四、病情判断,主要依据：患者突然昏迷呼吸停止或不正常脉搏消失或不确定（专业人员）,心电图监护：,心电图类型,五、治疗与护理,生存链：对在医院外突然发病的心搏骤停患者采取的一系列有序的救护措施,摘自2019版心肺复苏与心血管急救指南,五、治疗与护理,心搏骤停的预防,婴儿死亡的主要原因是先天性的畸形、早产的并发症和婴儿猝死综合症（SIDS）一岁以上儿童主要死亡原因是创伤，重点在于减少创伤导致的死亡，如使用儿童的安全防护座椅。,五、治疗与护理,早期CPR,快速的识别CcirculationAairwayBbreathing,意识,呼吸5s10s,脉搏5s10s,早期CPR,Ccirculation,双掌按压法：八岁以上年长儿，按压胸骨中下段。单掌按压法：适用幼儿，仅用一只手掌按压。双指按压法：适用婴儿，施救者一手放于婴儿后背，另一只手示指和中指置于胸骨位置。双手环抱按压法：用于婴儿和新生儿，可用双手环抱