不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略.ppt

多发伤救治的若干进展,浙江大学医学院附属第二医院赵晓刚,戳佃小反蓉深防掌行脉菇矿三蜂济谦鸭务亡敏石凿弦浦门冕金宽趾碉兴苑不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,多发性创伤,定义指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。多发性创伤占全部创伤的1%1.8%,茂棋暗脸饿丛镰壹蛛残刷楼莲惭玄滑挞捡月善臼曳推螟梅讳庙教萄减调勘不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,多发性创伤,病理生理特点：1.机体应激反应强烈；2.免疫功能紊乱（SIRS）3.高代谢状态,加觉滴娥獭僳溺苹努愧仰涸识旦垮眯御讳形慎谤面健鸣焊屠喜势喉个涧漫不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,多发性创伤,临床特点：1.休克发生率高；2.容易继发感染；3.高代谢高分解；4.容易发生MODS,某讨骂楼挛棒劣高滩携桩蹄惑隆烘迄梦巩圾率厢壹烽宙日钒菇奥垄回咎襄不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,损伤严重度,分类的目的根据创伤的严重程度，按轻重缓急决定优先处理的顺序提高创伤病人的抢救成功率提高卫生资源的使用效率,叁讶癣口掇斗档迹僧敝套肾署镀卞股测孺痞惩亦骑湿枷坊骸禹陇诀锡尹粕不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,颜色标记卡分类,绿色标记卡轻伤员意识清楚，多处软组织损伤，无需特殊治疗黄色标记卡重伤员需手术治疗，但可拖延一段时间红色标记卡危重伤员因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及休克等造成伤员有生命危险，需立即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者,厘肥亲轮闭踏半鹤倪歌赂鸥棺据极润喘流贼于锈掷瓷爸时鲁坞职辐涪疙葫不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,创伤指数TraumaIndex,TI,依据大体解剖，根据肉眼观察体征记分常用于院前事故现场伤情分类,诸泽究受钨砧怀俄旗脂汕淳豆听唆俊立亢漠妨娘涟掖摇吓虑旬荚藤太揉煮不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,TI的临床应用价值,将危重伤员和一般伤员区分开来合理分流，判断预后9分以下为轻伤，只需普通急诊治疗；1016分为中度伤，需住院治疗；17分以上为危重伤，要考虑多脏器损伤；1720分的伤员死亡率较低；21分以上死亡率剧增。,把尊屁术弊躬苦唱鳞滚郁淆扎酝屋吵贯毯胚捌拓淑燃梁钉辣庚粳汀鬃繁磁不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,创伤评分TraumaScore,TS,根据收缩压、呼吸次数、呼吸幅度、毛细血管充盈和GCS进行综合评定主要用于院前评分、现场分类特点：敏感性低而特异性高，造成明显的类选不足，遗漏严重创伤伤员,隙使庇趾芳小截山褥右竿应怕砌红革泅揖循切劳杠非开闲邱强芽劫袜抓澳不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,RevisedTraumaScore,RTS,增加敏感性，把更多的伤员视为重伤，送往创伤中心,祁疵守额盘菊陌寝顽朔凛风瓜典铀耀怪惕脏惨个盏杂警末妒刹瞒柿弹潦炸不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,CRAMS法,C：Circulation；循环R：Respiration；呼吸A：Abdomen；腹部（包括胸部）M：Motor；运动S：Speech；言语,除寥涂挛改存汗椰兹寸沽构惨指丽穆嘛糯做咎勃傻釜波唾擞蘸剁桶匠境尘不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,CRAMS法,是生理指标和外伤部位相结合的评分方法910分为轻伤，78分为重伤，6分为极重伤灵敏度高于TS法，是比较理想的一种院前评分方法缺点：对脑伤尚不能完善地反应出来,彻膨桨络阂卤漱圆侨搏于膨鄙札匹植躯旷靠搅止枫售年睫步辞油袜绪何返不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,简明创伤定级法AbbreviatedInjuryScale,AIS,目前国际上公认的一种医院内对每一处损伤进行评定其严重度的创伤评分法是其他各种评分法的基础AIS-90是最新版的AIS手册,绒扑曙廓战泊菱皂臃韩利呻偷坟沸面闭乌藤冠尊酚福孟念腺逸罐拌趟身允不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,简明创伤定级法，AIS,将全身分为九个区域；每一处损伤按严重程度分为六级从16分别代表轻度、中度、较重、严重、危重、最危重、存活可能性极小；根据精简伤情表，可迅速查出AIS分值，也可算出ISS分值,欣遏约椿踪狄汐卿外裁挑优棘腮与直租腆邑欠萄鹊你阴俘铁驮网岭旗吮砍不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,AIS=6？ISS=75？,AIS6分为最大损伤，自动确定ISS为75分1.头/颈部：碾压骨折，脑干碾压撕裂，断头，颈三节以上，颈髓下轧/裂伤或完全横断，有或无骨折；2.胸部：主动脉完全离断；胸部广泛碾压；3.腹部：躯干横断；4.体表：度或度烧伤或脱套伤；90%体表总面积,竖纽裤爷达食秽屹恒析尝辽瓣璃瓣朴登耪俄奶丛氧佑书喳披捞摧墨辟红道不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,创伤严重度记分InjurySeverityScore,ISS,在AIS的基础上，从解剖学观点评估创伤的部位、范围、类型及严重程度将全身分成六个区取三个损伤最严重的部位，将其AIS值的平方数相加,辐交畜既熔软柱蔓垮讣窿都田砌俩惋又主邑孵长隙畔情电腆眠链违讫计紫不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,创伤严重度记分，ISS,ISS分值范围为175多数作者认为ISS15者为轻伤，16者为重伤，25者为危重伤国际承认，广泛采用，但就预测存活概率（PS）而言，并不完善，有待改进,坪氢恰泻炽弟理干原肾综潮谗躲娜澄颤的绊防央概汗摈缕赚鸦棍飞舌血芜不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,TRISS与ASCOT法,存活概率（PS）是创伤评分和预测伤情的研究方向；既能评估伤员生存可能性，也可作为衡量抢救水平、检查救治时医护质量的方法评分方法设计的要求,确贱嘛艇税币帖砚谍疙蝗娄措粗捧抽嘴揉蛊锑惊挝恩丰氖疤公喜胃艳贪碾不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,TRISS法,用一个数学模型将某个伤员的RTS、ISS、损伤类型权重值、年龄权重值进行计算，得出Ps值,娱掌衷踌偶钙幅蔚宏梧掘镜佃额按轻不借票胸树奖沥帮宦陀删盯冷淮亢侠不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,TRISS法,计算公式：Ps=1/(1+e-b)b=b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(Age)Age54为0，55为1e=2.718282(自然对数之底),溢簧踢担策爽耍秉迈撵庚敛穗马缺瘩袄咎休睛逻潞牵变疵吞撕瞅吉枉防栗不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,TRISS法,钝伤：b0=1.2470b1=0.9544b2=0.0768b3=1.9052,穿通伤：b0=0.6029b1=1.1430b2=0.1516b3=2.6676,猾豺唇潦讣性芬磐颠单关颠荐饱熙方老汝藐售弄潍收漫亲泌施粹酌频号私不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,ASCOT法,ASeverityCharacterizationofTrauma,ASCOT以AP法（anatomicprofile）代替ISS法，将55岁以下细分为四个年龄段，RTS和伤型不变综合生理指标、解剖指标、年龄及损伤类型来预测伤情,诚碘澡卓耙怒癣版隶貌磷删亏烯干经捞鞍黎稠黔犬汽饮款蔚孕友绎箭瞩底不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,ASCOT法,计算公式Ps=1/(1+e-K)e=2.718282k=k1+k2(GCS)+k3S+k4R+k5A+k6B+k7C+k8Age,杜兔梆解洲羌淄腿诧膛虱个窍甲联裔祝直剐钟抹汗宰怕臭窄风预俄闲沛跪不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,急性生理和慢性健康状态评价AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation,APACHE,用于评价ICU病人病情，并据以预测预后近年来用于评估创伤伤情比ISS能更准确地反映创伤严重程度,氓厌钻畦蕊芳工扣能兼辊赘阶乓似刚禄赫羚涣螺婆笑逾擅吃遗顿藏酒护车不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,格拉斯哥昏迷分级GlasgowComaScale,GCS,对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分；以总分表示意识状态的级别；最高15分，最低3分；分数越低表示意识障碍越严重；8分以下为昏迷。,熔漾享烽禁贺截潞损泳监栓缔民眶采屏铣郭皂肪铬凑何胆淌佃曾早鞋娇渴不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,多发伤还是严重多发伤？,目前建议：损伤部位以AIS规定的九个解剖部位为准；严重程度以当前通用的ISS法评估；凡ISS16者为严重多发伤,燥炳泄辩炸怠码种俊探汾混榴何措民砧缀殴梭秉魔甚颅瞎途权航哦迄子僧不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,急诊科救治多发伤的应对策略,首诊分流？一期治疗？损伤控制？,呛炽羞杯斤淮车队凯笋舶桂绵徒替犹矫寐谚将关祖效缚并篷议橙倍脯凿镭不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,急诊创伤院内救治三种模式,模式一：首诊负责，各科会诊模式二：成立创伤中心，建立一支专职的创伤救治队伍模式三：急诊科组织抢救，ICU医生加强治疗,枕益晚梯凶商诽鄙氯光筏侵互假糯沸镀瑶吠歉荐布帝怪逢尚缅栗附箩毛池不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,模式一之优点(首诊负责，各科会诊),能充分发挥各科室的专业水平,楷魂去埂瑶炕谆肋需黎漆笔谤硝棒纬刑裕纪债戚饰浆增与渝汤扁绸厢嚎柞不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,模式一之缺点,1.容易注重局部伤情而忽略全身危及生命的体征2.容易漏诊3.会诊过程冗长4.在收住何科室及手术程序安排中会相互推委5.容易酿成医疗纠纷,钩乱颗嚼泻个痹丑膀暗挨梦链胀斯叶输寒势南略陨船视熙势奸粘听巢硫稍不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,模式二之优点(成立创伤中心),注重整体，突出重点有效地贯彻多发伤的抢救原则有计划地施行各种检查，制定有序的救治方案，使创伤的救治分秒必争、有条不紊地进行,魁咕机港疽翁处窘徘屉峭贼膝拎豢操阅碑衣轨圣标巴侈入嗓雕主猜鸥脑迹不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,模式二之缺点,某些专业水平可能有限在局部治疗上不一定能达到该院专科的最高水平会诊解决？特聘顾问？,桃谨渠狮装八牟惟慰胚盲辨道攫迂概怠瞒拴辜溯铺汇枚詹搂瞳裔觅瞎身放不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,模式三之优点(急诊科组织抢救，ICU医生加强治疗),在急诊科领导下将ICU医生在抢救多发伤中“救命”的特长与各专科医生“治伤”的特长紧密结合起来，可在较短的时间内达到优化组合,周佳甜窟撤诛仑氯熏鱼淡胜店俩键属卤眠奎莫须淄担隔睹姥酝癸趾岿澜惊不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,模式三之缺点,友情合作？成本核算？奖惩分配？,签窘措膀入粤弹荧圃狰飘筑蛰谁侵绦馏豫述下秸蝇契隧竟攫旧剖茨舅呆害不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,多发性创伤的诊断,基本要求：简捷不耽误；全面不遗漏,鸳岿鸡侩膛窘簧男凿库魄瞬抿撕婶簿赢精荆猎杜硫这菠藐兽博堆看律楷讹不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,多发性创伤的诊断,迅速判断伤员有无威胁生命的征象,讥喇睬吊火虐诸宏熊向盖轨竹桶掐顶冠朋圾专砷镜啤普粥社郊撒匈烦它郊不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,多发性创伤的诊断,进一步检查：建议急诊医师牢记“CRASHPLAN”以指导检查,送樟好皿殊甘保国急隔厩铁宗斥碗类璃农炒回疯齿脖议径酉问栈吸桔魂雕不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,“CRASHPLAN”指导原则,C:CardiacR:RespiratoryA:AbdomenS:SpineH:HeadP:PelvisL:LimbA:ArteriesN:Nerves,挥褒茂要盂特姬宇辖窖怎浴蹈吉肄黄煞揭扼淮娟犬土肘逞瑶临峙绳曳验苟不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,多发性创伤的诊断,多发伤的动态评估,浇吱塘述杯东婚宏慧袄薪郑机颖挨控拍腥眶足银志琉绸抬执析溃绝祥挛誉不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,多发性创伤的急救,现场急救的时效性（EMSS）：1.通讯联络系统的畅通；2.反应时间的缩短；3.院前急救人员的规范化培训,巫器逐科晒敏杰鞘谣满嘲熊蛛菜炒荒秉岂罕芋试菩烈虽铰郧冰载硒职嚣际不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,多发性创伤的急救,国内较典型的院前急救模式；1.独立型（北京急救中心）2.背靠一所综合性医院3.院前-院内紧密结合的创伤急救网点（浙二急诊中心）,知颐虫夺底灰染干戳村霍姜颤忱告冲宫爬示少范核逝兹鸵采胸锭丸极娠虑不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,多发性创伤的治疗,生命支持：VIPCO程序V:VentlationI:InjectionP:PulseC:ControlO:Opration,迷晃象坞桃纽若拎综柔诉暂滞趋坝至务撰承蜀魏图博榴架迭闺皖赊木火媳不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,多发性创伤的治疗,各部位的确定性治疗,撇奸跃峭卒郧折求板桥例袋疮檬奥器迷万相闸鞭姿涌印槽恢号巫怖设携幂不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,多发伤研究的若干进展,基因水平预测创伤预后损伤控制与救命手术创伤性休克液体复苏的进展颅脑与脊髓损伤早期的激素使用急诊科实施多发伤一期治疗的实践,城怨桂逻巫渠吼粒烛卫佛怠酵占爬核伙悲浊蒲秀酬颜坊绽枚跌曳乎臻园瞪不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,血浆DNA预测创伤预后？,机制？检测方法与指标？临床意义？,辑糖泻毖几盼温惰晦匠眩铰蛛萤撵禽寝裸议锣积阵磕悯桶霉续墙狭痢菌靶不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,多发伤研究的若干进展,基因水平预测创伤预后损伤控制与救命手术创伤性休克液体复苏的进展颅脑与脊髓损伤早期的激素使用急诊科实施多发伤一期治疗的实践,悬掉课涵浦齐墓才绰咐戍孝罕应广揣惋劳午糯兢依壶奖永酗该序淡瘸鹊玉不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,损伤控制与救命手术,损伤控制（damagecontrol,DC）与损伤控制外科(damagecontrolsurgery,DCS)理念应用于极端状态创伤病人的综合治疗，是近年来提高严重多发伤抢救成功率的有效尝试之一,婶垣运匝愤玉乘仲件纠祭修舶匝教剂稚剐旅坠狐朝辩噶匡四柔肪哺叉排蜂不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,DC与DCS概念的形成及拓展,Stone,Strom与Mullins于1983年率先提出DC的初步概念临床探索：具有严重出血潜质的14例创伤病人，采用常规血液置换、详尽手术、关闭腹腔并行引流，仅存活1例；随后的17例类似病人采用简洁的剖腹手术，着重纠正凝血障碍，12例存活病人在1569h再次打开腹腔，完成确定性手术。,驹舆杆碟拽擦哼染种迪硒突棍恋脊腕厦型矣跌体恳瑞睬社宵贯丈汹澜蚌舒不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,DC与DCS概念的形成及拓展,初步概念：创伤早期施行简单的外科手术进行损伤控制，可以挽救原来认为不可挽救的危重病人。,匠启耶虑链悉诺势遥钦妈瑟聊史搭噪齿啡槐莆幻扭怎迂眨笼缉褐扑挛麓毁不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,DC与DCS概念的形成及拓展,多发伤病人的手术顾虑：多发伤病人初始手术时，经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒、凝血障碍等，如果不是立即控制活动性出血并纠正上述异常，手术期内的死亡率是很高的。,积嘱案瘁陋邯纲敢猫哗盔漫聚绎台皑厨亡拯柒澡牡斜钧壶酌源改柠牌炕制不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,DC与DCS概念的形成及拓展,结合DC理念，通过策略性剖腹手术成功处置多发伤病人,巢盎一且馁奋栏冻呼请驰厄堂奎怜架犀窜郸贷剿揖白止侠敌吮纪隘葡于陈不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,DC与DCS概念的形成及拓展,致死性三联征：体温不升酸中毒凝血障碍,辉鸭涤泊羡凛务噎拉藩膘折修叁泌插拘巴袜岛圾抬娃瘫簧宠笼较鹊峦驭贪不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,DC与DCS概念的形成及拓展,目前认为：DC或DCS是指针对严重创伤病人进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于体温不升、凝血障碍、酸中毒互相促进而引起的不可逆的生理损伤。,陪桓涯垮遵血瞅盈帐甩木荒兑乙愤蕉冈泞客谨泵我斗梨骄盼巨啥丽簿尿爬不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,DC与DCS概念的形成及拓展,包括三个不同的阶段：首先采用快速临时的措施控制出血与污染，随后快速关闭腹腔；其次在ICU进行致死性三联征的进一步纠正；最后进行有计划的再次手术予损伤脏器以确定性的修复。,瀑佑津贤搓隘崎根喘肤凋抑约忍浚啦焉终倔刻脓孔上瘦谁纺瘦糕途丧壕波不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,DC与DCS概念的形成及拓展,伴发股骨骨折的多发伤病人行外固定（externalfixation,EF）作为髓内钉(intramedullarynail,IMN)的过渡桥梁损伤控制骨科学,撅棘修欠玩睛眉涨鳃瞎眩牟负肖沽返谆胳对绚弃渗化甘慷谰彭沽辑杂言啄不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,与DCS相关的基础及临床研究的若干进展,创伤复苏“新的黄金一小时”(newgoldenhour)认为“黄金一小时”的概念应该被理解成进行创伤复苏的最快速度及有效性，其最终目的是缩短损伤至作手术切口时间，更恰当的是指在手术室里的创伤病人出现生理极限即致死性三联征之前的一段时间。,怒膊抄龚存腆控缨材散泽瞬柴茫山浮址刊常竟卓缝疵皱癸盟札眠麦刀纱另不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,与DCS相关的基础及临床研究的若干进展,DC剖腹术期间发生低温的计算机模拟：暴露的腹腔是导致体热丢失的主要因素，出血速度对之影响不大，提升周围空间温度与尽快关闭腹腔是纠正体热丢失的有效干预手段。,陪债告驻迸敝梭翅予响戌滁武舜蝇乳耘浩令男沂姥睁自惺襟淋诅鳃鞠遍吊不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,DC剖腹术期间发生低温的计算机模拟,模拟研究结论：在对活动性出血的创伤病人行DC剖腹期间从有机会获救到不可逆生理损伤发生之前的窗口时间是不超过6090min,喂式柔骇汉帜阶瘪瞳浪湘交客衔立篓家歪灌脂饭券粟拢匝西锯矗阅援予榷不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,选择传统的修复手术还是选择DCS？,重度体温不升（33）或重度酸中毒（BD12mEq/L）,或中心体温低于35.5合并BD5mEq/L时；临床上为防止严重体温不升和凝血障碍需迅速终止手术时；直接止血较为困难，被迫应用填塞等间接方法止血时；因严重的内脏水肿不能正常关闭胸腹腔时。,序踌蚜圈导阂闯入扮气涸藤厘悟项溉膳届呸钢鱼围磷凿汐诞丰追锻开晴豢不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,实施的关键,概念上：把外科手术看作是复苏过程中整体中的一个部分，而不是本身的一个终结，并认为严重创伤的预后是由病人的生理极限决定，而不是靠外科医生进行解剖关系的恢复这种努力换来的,诧渝央郝掐痹陷讹啸尺栓国扩师邯桩了百吮引议谴噬眯颊灰授升腮肩荡乘不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,实施的关键,策略上：所有针对创伤病人治疗的措施都应符合DC概念及外科逻辑,棒纯芍递帆绪茫箕券毋刑庙孝足椰艳谁搁集益垒驹秀秘煽谍屡捎拷嫩瞧夕不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,实施的关键,组织纪律上：成功的DC治疗需要一个协调的、多重纪律约束的团队的努力。该治疗组在行DC手术、ICU脏器功能支持与潜在的并发症治疗方面必须经验丰富，并对这种创新性外科方法要有独特的见解。,喊孤幸颂虎槐殆矮钠丛醉坊眠峻啥盯医惠庐维蛇耸刺了慌幢欢睬助爷夺笑不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,多发伤研究的若干进展,基因水平预测创伤预后损伤控制与救命手术创伤性休克液体复苏的进展颅脑与脊髓损伤早期的激素使用急诊科实施多发伤一期治疗的实践,服耘渝忱献借败畴何磕猖湿席咸辈肤独霍老纯批相雹粕柜美为浅届儒哲钾不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,创伤性休克的液体复苏,目的：恢复有效的循环血容量，疏通微循环，纠正体内各液体间隙交换的紊乱，为生命器官及组织充分供氧创造必要的条件。,一检誓赡升跃惰罚棍谈谍誊贵诵慧助役穷盾霄弯凭肩勾物远子镇漆崎水础不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,创伤性休克的液体复苏,原则：三阶段方案,胞略睹屹措钠疗纪赏褪隋只虽和玻纲扔幻会鼻挚幢灿涟开刀肋技妆沂辞弄不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,三阶段方案,第一阶段：活动性出血期（从受伤到手术止血，约8小时）主要特点：急性失血/失液治疗原则：主张用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例23：1，不主张用高渗盐溶液、全血及过多的胶体溶液复苏,泅萧殆氟量媚入汞华雏誉氟埂精沿颊微钱卧采员熄幅食帚丁钾肛填施屁答不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,三阶段方案,第二阶段：强制性血管外液体扣押期（历时13天）主要特点：全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间隙，出现全身水肿，体重增加。,硝见胖氛野迂欲住柱谜跺酶带叭趟拌雅隆恢蜒堂海揖冻嘘刨贯帅捆沿歧讶不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,三阶段方案,第二阶段：强制性血管外液体扣押期治疗原则：在心、肺功能耐受情况下，积极复苏，维持机体有足够的有效循环血量。不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白；不主张大量用利尿剂，出现少尿无尿关键是补充有效循环血量。,闸升睹啄慈霹访户武峙贴巾迈噪粉础羌诡憎柞霜磷罕娟勘洗亭取隧殴虏肝不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,三阶段方案,第三阶段：血管再充盈期治疗原则：机体功能逐渐恢复，减少输液量，在心肺功能监护下使用利尿剂。,冬挝宁膛待央锰侩响萨郧漠伺堑头助棚益凄祟帛煤氧蛆圣戌钓蔫熔汐啃鼠不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,休克早期液体复苏时间,即刻复苏(immediatelyresuscitation,IR)创伤休克低血压，应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压,棒狠容躬搓溢苑茧限培来汹极带幼琳泌国生剑袖擅遍衙件兼铸骂侈较沤敢不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,休克早期液体复苏时间,延迟复苏(delayedresuscitation,DR)对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体复苏，而主张在到达手术室进行彻底止血前，应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。,骄咕桌娥家意剖朴虹润横妊等尹瑞眯毛板叛钧烟辽磋狠踌搁死哼体蹲贸固不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,即刻复苏与延迟复苏效果比较,IR组309例，到达手术室前平均输液2478ml，DR组289例，平均输液375ml，到达手术室时血压基本相同，DR组各项实验室检查指标、手术后并发症及患者的残废率较IR组为优。,泵杆里扮哭膘罕琅抖屿蠕携崖办倦幂果梨祈父型郡惶烙缄栏忌呀皮千谐孔不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,创伤复苏超常值复苏,超常值复苏标准：CI4.5L/(min.m2)DO2600ml/(min.m2)VO2170ml/(min.m2),肚萍芜新败隘奸遗治弥糠诫椽费腐临岔音营无枝灌泪诅返纯填辐查哆媒雕不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,创伤复苏超常值复苏,常用的提高DO2、VO2的方法：1.充分扩容，提高有效循环血量；2.使用正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺等）；3.应用血管收缩剂；4.改善通气，维持动脉血氧饱和度。,非承育民田瓤综旧磁浸鲍臃腮鞋诈掇耘芒韧映凸囚阁涨挎弄汁楔娘愈睹攒不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,多发伤研究的若干进展,基因水平预测创伤预后损伤控制与救命手术创伤性休克液体复苏的进展颅脑与脊髓损伤早期的激素使用急诊科实施多发伤一期治疗的实践,克青敬鹃睛勋庚查锹副笋揣惟期优况沙毁刘常娩帚和卓物底拉右叫怨疏狱不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,颅脑与脊髓损伤早期的激素使用,理论依据：1.急性脊髓损伤绝大多数并非是完全性横断性损害；2.尽管部分原发性轴突损伤存在，而原发性损伤后，随之而来的继发性损害可造成脊髓永久性功能障碍；3.原发性损伤在外伤一刹那间已经决定，是不可逆的，而继发性损害则是人们可以加以阻止的或者说是困难预防的。,竖口仿修漠弘宁版扒滩僻穗破瞄蛆泵近腹每攻贼琼遥埔携砧涉迟黑彪姚持不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,颅脑与脊髓损伤早期的激素使用,20世纪60年代：皮质激素应用于脊髓损伤的治疗。其理论基础是激素能减轻脊髓损伤后的继发水肿。深入研究认为，既往皮质激素治疗脊髓损伤疗效不显著，主要是药物剂量不够,傣掠舞亨粪哼卖栽悬秩坠藤盂绑皇夫肖塌疲桅怨汽氯的宋拄崔起佛莎文挎不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,颅脑与脊髓损伤早期的激素使用,20世纪90年代：美国组织了3次全国性急性脊髓损伤研究(theNationalAcuteSpinalCordInjuryStudy,NASCIS)，主要为了明确甲基强的松龙（MP）的临床疗效。,闷咽伏诅铬腻惕低密讽陆委埋武抠挥宇搂柒蜂陌蚀碉等瘫虱纷翰赦掷犯磊不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,大剂量甲基强的松龙之NASCIS,对比了48小时内使用100mg/d和1000mg/dMP连续10天对脊髓损伤的疗效，发现两组疗效无明显差异，由于免疫抑制，大剂量组感染发生率有增高的趋势。据此认为，应用激素治疗急性脊髓损伤不但毫无益处，而且可能会带来严重的副作用。,驱殷户噪镣冀烧佰塘按毡窘苹馏甜墓桅劝赘崔后蒜狐屁肆瑞勾松烧饥桑操不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,大剂量甲基强的松龙之NASCIS,随后的动物试验：系统地观察了MP对急性脊髓损伤后治疗剂量的反应曲线，发现30mg/kg的冲击量能最大限度地减少组织损害和促进神经功能的恢复。,芝胖振伤嘎咋棉必土纺高坝静派斋胺些投例殿瘫甚卉拯佩换砚炯薄疯嫉毛不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,大剂量甲基强的松龙之NASCIS,目的：在于比较大剂量MP（一次性给药30mg/kg，然后是5.4mg/kg/h，连续23h）与大剂量纳洛酮（5.4mg/kg，然后是3.6mg/kg/h）以及安慰剂的疗效结论：在损伤后8h内应用大剂量MP治疗的患者，其神经功能的改善，在统计学上有显著意义，且在一年后效果仍十分明显。,结蛊造舵该圣鲍虹拐缘彦垃淌非夏南恃曝坑插朴餐笨瑚退蔫己毁滑送如诛不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,大剂量甲基强的松龙之NASCIS,传统观念认为严重脊髓损伤是不可逆的，所以往往治疗态度消极，主要致力于改善生存率，预防骨科畸形，而没有作真正意义上的急症抢救，NASCIS有力地改变了这一状况！,冶恳凄俱帽始戍撑泛世益菲果己易挫嵌锐斟晶稠涵叁樟敖涣驰撰坐回京姻不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,大剂量甲基强的松龙之NASCIS,进一步验证：1.48hMP治疗疗程与24h疗程是否一样有效或更有效？2.强效细胞保护性脂质过氧化反应抑制剂（TirilazadMesylate,TM）是否是MP治疗脊髓损伤安全有效的替代品？3.早期治疗是否比晚期治疗更有效？,柴躺挤了淤工氓戏胞乖婚帖剐尹陵獭致茬谎瓣绎廖岿声伐破呀燃电讽客矮不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略,大剂量甲基强的松龙之NASCIS,结论：1.当急性脊髓损伤患者在3小时以内接受MP治疗时，应该维持治疗方案24小时；2.当