支气管肺癌.ppt

咯血的诊断治疗要点,一、定义是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。,咯血,(hemoptysis),骤发大量的咯血可导致患者呼吸道内血块阻塞窒息死亡，咯血因经口腔排出，必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别。,二、咯血的鉴别1、与口腔、鼻、咽部出血鉴别先查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查，即可确定。,2、咯血与呕血的鉴别,三、咯血的原因,按其解剖部位的不同,可将其分为四大类:(1)气管-支气管疾病;(2)肺部疾病;(3)心血管疾病;(4)其他如某些全身性疾病等。各种疾病在不同的地域、时期、年龄组的患者中,发病率不同。在上述病因中,引起大咯血的常见病因依此为:支气管扩张(约占30%)肺癌(约占20%);肺结核(约占15%20%),1、支气管疾病,支气管扩张，支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。出血机制：炎症或肿瘤等损害支气管粘膜或病灶处的毛细血管通透性增高或粘膜下血管扩张破裂等,2、肺部疾病,肺结核、肺炎、肺脓肿、肿瘀血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸虫病、肺泡微结石、肺泡炎、肺气铁血黄素沉着症、肺出血-肾炎综合征等。,毛细血管通透性增高小血管破裂小动脉瘤破裂动静脉瘘破裂,肺部疾病,结核病变使毛细血管通透性增高（少量咯血）病变侵蚀小血管破溃（中等量咯血）病变空洞壁动脉瘤破裂出血或继发性支扩形成小的动静脉瘘破裂出血（大量咯血）,肺结核并咯血：,3、心血管疾病,因肺淤血压力致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂大咯血。,二尖瓣狭窄,急性肺水肿（急性左心衰）咳浆液性粉红色泡沫样痰。肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克），咳粘稠暗红色血痰。先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）因肺动脉高压咯血；有明显的病理性心脏杂音。,肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂,心血管疾病,血小板减少性紫癜、白血病、再生障厚性疾病、血友病等,4、血液病,5、急性传染病流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等。6、风湿性疾病Wegener肉芽肿、白塞病、结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮等。7、其它：气管、支气管子宫内膜异位症、绒癌肺转移、外伤、异物等。,四、临床表现1、年龄青壮年咯血多见于肺结核，支气管扩张症，风心病二尖瓣狭窄等。40岁以上特别是有长期大量吸烟者，要高度警惕支气管肺癌。,吸烟指数400（即吸烟20支/日，20年以上者），应警惕肺癌。,2、咯血量每日咯血量在100ml以内为小量咯血。每日100500ml为中等量咯血。每日咯血量500ml以上（或一次咯血量300500ml）为大量咯血，(有人认为一次咯血100ml即为大咯血)。大量咯血主要见于肺结核空洞，支气管扩张症和慢性肺脓肿。支气管肺癌的咯血主要表现为持续或间断痰中带血，少有大咯血。,3、颜色和性状鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿等。铁锈色痰：肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病和肺泡出血。砖红色胶冻样血痰：肺炎杆菌肺炎。暗红色：二尖瓣狭窄肺瘀血。粘稠暗红色：肺梗塞。浆液性粉红色泡沫样血痰：急性左心衰肺水肿。,4.伴随症状咯血伴：1、发热多见于肺结核、肺炎、肺脓肿、肺出血钩端螺旋体病、流行性出血热、血管炎、支气管癌。2、胸痛见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌等。3、呛咳见于支气管肺癌，支原体肺炎。4、脓痰见于肺脓肿、支气管扩张、支气管癌并感染。5、皮肤粘膜出血见于钩端螺旋体病、流行性出血热、血液病、自身免疫病。6、黄疸见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗塞等。,咯出的还是呕出的咯血发生的急缓、是初次还是多次、咯血量、颜色、性状，咯血前有无喉痒等有无咳痰、痰量及其性状与嗅味伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、胸闷、出汗、恐惧、呼吸困难、心悸等，以及与月经的关系等。,五、问诊要点,六、查体要点,观察咯血的量、性质和颜色；病人的一般状态，特别是血压、脉搏、呼吸和心率；神志、皮肤颜色、有无贫血、出血点、皮下结节和杵壮指(趾)、淋巴结大小；肺内呼吸音变化，有无罗音、心脏杂音、心律，肝脾大小，有无下肢水肿等。,七、实验室检查及其他特殊检查,1.三大常规：2.凝血功能：3.痰液检查：痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫卵、真菌等,痰细菌培养。4.X线检查：胸部后前位及侧位摄影、必要时进行高分辨率计算机体层X线摄影(HRCT)检查。5.纤维支气管镜检查：找到出血部位和明确病变性质或局部止血治疗。6.支气管动脉造影：如怀疑支气管动脉出血(如支气管扩张等)，为了明确出血部位和进行治疗，可考虑此项检查。7.肺动脉造影：怀疑肺动脉出血如肺栓塞、肺动静脉瘘可考虑此项检查。8.其他：超声心动图、骨髓检查、免疫系统检查等。,八、治疗原则与具体措施,治疗原发病、止血、防止并发症、维持患者生命功能。,1.镇静、休息：小量咯血无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。中量以上咯血需卧床休息，患侧卧位或平卧位。对精神紧张、恐惧不安者，应解除其顾虑，必要时可给予少量镇静药。咳嗽剧烈的大咯血者，可适当给予镇咳药，但禁用吗啡，以免过度抑制咳嗽引起窒息。2.加强护理，密切观察：中量以上咯血者，应定时测量血压、脉搏和呼吸。鼓励患者轻咳，将血液咳出，以免滞留于呼吸道内。保持呼吸道畅通，保持大便通畅。3.大咯血患者应开放静脉，备血，必要时补充血容量。,4.止血药的应用,垂体后叶素：垂体后叶素内含催产素和加压素,其主要作用有:(1)收缩全身小动脉和肺小动脉;(2)收缩子宫肌;(3)抗利尿作用;(4)兴奋肠道平滑肌和膀胱平滑肌。垂体后叶素治疗咯血是利用其加压素收缩肺小动脉,降低肺动脉压力,使局部血流减少,从而有利于血管破口处凝血、止血。它是目前治疗咯血最常用、最有效,且起效快的止血药,有“内科止血钳”之称。但该药不良反应较多而使其临床应用受到一定的限制。如无禁忌症应首选。先采用510U加入5%葡萄糖液2040ml中缓慢静脉推注(1015min),后用1020U加入5%葡萄糖液500ml缓慢静滴。在用药过程中,如出现头痛、心悸、面色苍白、出汗、腹痛、血压升高等副作用应减慢速度或停药。高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕妇及以往对此药有明显副作用者,应慎用。,止血药的应用,普鲁卡因:凡不适于使用垂体后叶素的难治性咯血或其它止血药无效,经皮试阴性者均可作为首选药物。机理：有扩张血管和镇静作用。可能抑制血管运动中枢,兴奋迷走神经中枢,扩张外周血管,减少肺循环血管张力,使肺动脉压下降而达止血目的。普鲁卡因300-500mg加入5%葡萄糖液250-500ml静脉滴注,每日两次为宜。对呼吸衰竭、肺性脑病、度房室传导阻滞者普鲁卡因禁用。,止血药的应用,酚妥拉明：通过直接扩张血管平滑肌，降低肺动静脉压而止血。近年来有较多与垂体后叶素或普鲁卡因联合应用治疗咯血的报道。有文献报道,酚妥拉明与垂体后叶素联合治疗大咯血,其疗效优于单独使用,且互相抵消部分副作用。止血药：6-氨基己酸：抑制纤溶酶原激活为纤溶酶,从而抑制纤维蛋白溶解；酚磺乙胺(止血敏)：增强血小板和毛细血管功能；安特诺新(安络血)：增强毛细血管对损伤的抵抗力；维生素K：促进肝脏合成凝血酶原,促进凝血；纤维蛋白原：可在凝血酶作用下形成许多纤维蛋白单体，后者在凝血因子XII的作用下形成纤维蛋白，促进止血。云南白药：0.30.5g，每日3次口服。,止血药的应用探索与借鉴,糖皮质激素：具有非特异性抗炎作用，减少血管通透性，可短期少量应用。对肺结核大咯血使用激素有争议,至少不能作首选药物。但在应用垂体后叶素有禁忌症者、突发急性致死性大咯血者、心肺功能减退而发生窒息者、应用其它药物无效者亦可考虑应用。奥曲肽:奥曲肽目前广泛用于上消化道大出血,但用于治疗大咯血的机理未明,推测可能主要与其减少内脏血流量和降低肺循环压力有关,其次奥曲肽具有激素活性,亦可维持细胞膜的稳定性,具有高效!安全,使用方便特点,尤其对高血压!冠心病及内科常规止血药物治疗无效,而患者又不耐受手术或创伤治疗时应用价值更大。垂体后叶素雾化吸入，垂体后叶素直接进入小气道,作用于出血部位,促进局部血管收缩止血,避免了全身用药副作用，有报道有效率90%，但还有待临床进一步验证。,止血药的应用探索与借鉴,催产素:用催产素缓慢静注,1020min后大部分咯血明显减少,有效率89.7%。其机制是直接扩张血管,减少回心血量。但妊娠合并咯血者禁用。抗胆碱药:阿托品加心得安(哮喘患者可用阿托品加硝苯吡定)。其原理可能是阿托品能阻断迷走神经节后末梢释放的乙酰胆碱,解除全身小动脉收缩,减少回心血量。心得安可对抗阿托品加快心率的副作用,减少肺循环血量,两者有协同作用。2受体阻滞剂:静滴甲氰咪胍。机理可能与其阻滞组织胺引起的血管扩张作用有关,减轻炎性物质对血管壁的侵蚀。凝血酶雾化吸入,利尿剂等.,5.气管镜止血：,经药物治疗无效者可考虑通过硬质气管镜清除积血并止血。冷盐水灌洗：4冷盐水500ml加用肾上腺素5mg，分次注入出血肺段，停留1分钟后吸出。气囊导管止血：气囊堵塞出血支气管，压迫止血，防止窒息。24小时后放松气囊，观察几小时无出血可拔管。激光冷冻止血。,6.支气管动脉栓塞术7.手术治疗,8.大咯血窒息的处理,窒息表现：突发呼吸困难伴有痰鸣音,血液咯出不畅或咯血中突然停止,口唇紫绀;在咯血过程中,突感胸闷气短、烦躁不安、端坐呼吸、紫绀、血液咯不出或咯出少量暗红色块;突然咯血停止而出现呼吸加速、呼吸困难呈吸气“三凹”征;口鼻流出少量血,随即神情呆滞甚至意识丧失、面色灰暗或紫绀、胸壁塌陷、呼吸音弱或