教学查房.ppt

白内障教学查房,白内障教学查房,（一）简要说明1、查房内容：白内障33床病人2、方法步骤：（1）汇报病史（2）对该患者进行重点查体（3）针对该患者的病情进行讨论,五、教学查房范例,目的：通过本次查房能够对白内障的常见类型做出正确的诊断，鉴别诊断及治疗。,（二）实习医生汇报病史胡XX，男性，57岁，因双眼视力渐进性下降2年收住入院。2年前患者在无明显诱因下出现视力下降，视5米远物体不清，呈渐进性，无痛性下降，无明显畏光，流泪，无眼痛，无头痛等其他不适，未曾重视，无任何诊治。近半月来，患者自觉双眼视物不清，视2米远物体不清，无视物遮挡，无眼红眼痛，无头晕，头痛，无恶心、呕吐等其他不适，为求进一步诊治，来我院就诊，拟以：“双眼老年性白内障”，今为手术收入院。,患病以来，神志清，精神状态可，无发热，睡眠良好，食欲尚好，体重无明显变化，大小便正常。既往有高血压病史2年，目前未服药治疗，血压控制可，无药物过敏史；无手术外伤史；无输血史等。,1、需要了解的病史（1）年龄：57岁（2）双眼视力渐进性下降2年（3）既往有高血压病史2年（4）是否有眼底病变（如老年性黄斑变性或高血压性视网膜病变）？,（5）近年来视力有何变化？（6）父母、兄弟姐妹及子女身体如何：父已故（死因不详）母健在，4兄弟1妹，妹妹已故（死因不详），余均健在，无家族遗传史。,病史书写不妥之处（1）现病史：未写无闪光感，鉴别有无糖尿病视网膜病变引起的增殖性视网膜病变或网脱。（2）现病史中患者自觉双眼视物不清，视2米远物体不清而下面os:0.2,od:0.15不符。（3）家族史中应问患者父母及兄弟姐妹有无糖尿病。（4）体格检查中晶状体的描述欠详细。晶状体的描述应有核（N），皮质(C)及后囊(P)的描述。提问？LOCSII晶状体的分类？核中等浑浊，皮质车轮状浑浊，瞳孔区约50%浑浊，后囊下约30%浑浊如何描述？,N2C3P2)（三）进入病房，对病人进行重点查体T36.3,P85次/分，R18次/分，BP162/96mmHg。自动体位，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音，心界不大，心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平坦，软，肝脾肋下均未触及，双下肢无水肿。,1、查体有无补充2、查体手法有无需要纠正的实习医生住院医生主治医生,（四）回示教室讨论（以问题为中心）1、该患者的病史特点（1）男性，57岁。（2）双眼视力渐进性下降2年。（3）查体左眼视力0.2，光定位可，辩色可，结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔圆，对光反射存，晶状体皮质性浑浊，眼底模糊。右眼视力0.15，光定位可，辩色可，结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔圆，对光反射存，晶状体皮质性浑浊，眼底模糊。,（4）T36.3,P85次/分，R18次/分，BP162/96mmHg。自动体位，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺呼吸音正常，未闻及干湿罗音，心界不大，心率85次/分，律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平坦，软，肝脾肋下均未触及，双下肢无水肿。2、该患者就诊，在门诊最应做什么辅助检查？,视力，眼底，裂隙灯及眼压，OCT,FFA等,此患者诊断老年性白内障的依据？,诊断依据充足：,患者57岁双眼视力渐进性下降2年查体左眼视力0.2，光定位可，辩色可，结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔圆，对光反射存，晶状体皮质性浑浊，眼底模糊。右眼视力0.2，光定位可，辩色可，结膜无充血，角膜透明，前房深，房水清，瞳孔圆，对光反射存，晶状体皮质性浑浊，眼底模糊。等一下我们可讨论一下此患者是否有高血压性视网膜病变？,鉴别诊断？,1并发性白内障2糖尿病性白内障3先天性白内障4药物及中毒性白内障,下面讲一下何为白内障？,白内障定义：,一、概述白内障定义：晶状体混浊称做白内障。白内障病因：各种因素引起晶状体囊膜损伤，导致晶状体代谢紊乱，晶体纤维发生变性，造成混浊。如：衰老、遗传、代谢异常、外伤、辐射、中毒及局部营养障碍等。,LOCSII分类,按LOCS()的统一标准记录：将核混浊分为6级，即No16；晶状体皮质的混浊分为5级,即C15；晶状体后囊下混浊也分为5级,即P15此病人为皮质性白内障,分类：白内障按不同方法的分类：1.病因2.发病时间3.混浊部位4.混浊程度5.晶体的混浊形态,老年性白内障,老年性白内障(senilecataract)病因：较复杂1、生理性老化2、晶状体营养和代谢障碍3、遗传因素4、生活环境自然条件的影响等,临床表现?,临床表现：1、早期可没有任何症状2、眼前出现固定不动的黑影或黑点。3、进行性无痛性视力减退。4、晶体核屈光指数改变导致的近视5、视物疲劳，视物变形，眩光或单眼复视或多视等。,那种白内障最多？,老年性白内障分为：皮质性（70%）核性（25%）后囊膜下（5%）,皮质性白内障,1、皮质性白内障(corticalcataract)最多见，分为四期（1）初发期早期晶状体混浊出现在周边部呈楔形混浊尖端向晶体中心基底部位于赤道部一般视力影响不大若不散大瞳孔难以发现,膨胀期特点？,膨胀期,2）膨胀期又叫未成熟期混浊进一步的加重，视力明显减退。晶状体呈不均匀的灰白色混浊。晶状体肿胀，体积变大，虹膜前移，前房变浅，可诱发急性闭角型青光眼。如需做散瞳检查时，查完马上缩瞳。（不要用阿托品）用投照法检查可见虹膜投影阳性,虹膜投影阳性？(tw),斜照法：光线投照侧的虹膜阴影，投照在深层的混浊皮质上，在该侧瞳孔内出现新月形投影,（3）成熟期(maturestage)膨胀现象逐渐消退、体积恢复乳白色混浊、眼底不能窥入光感或眼前手动虹膜投影消失但光感、光投射和光色觉均正常。传统说法，最适宜手术的时机。,过熟期特点？,4）过熟期晶状体核下沉视力可增加前房变深，Morgagnian白内障？。可发生晶体过敏性葡萄膜炎可引起晶体溶解性青光眼可引起晶状体脱位，而继发性青光眼,晶体过敏性葡萄膜炎？晶体溶解性青光眼？(tw),晶体过敏性葡萄膜炎是由于晶体内物质外溢至房水内，引起葡萄膜组织对晶体蛋白的变态反应性炎症。多发生于过熟期白内障、白内障囊外摘除术或晶体损伤以后。,晶体溶解性青光眼由于过熟期白内障晶体物质通过囊膜逸入前房，大量晶体碎屑和巨噬细胞阻塞小梁网，房水外流受阻而致眼压增高，发生青光眼。,2.核性白内障(nuclearcataract)比皮质性少见发病早进展缓慢，棕色或黑色白内障。强光下视力差，晚上视力好皮质白内障强光下视力好，晚上视力差。,3.后囊膜下白内障(subcapsularcataract)出现金黄色或白色颗粒夹杂着小空泡裂隙灯下呈锅巴样混浊早期出现明显视力障碍此患者以皮质性白内障为主,代谢性白内障,病因：诊断要点：1、有糖尿病史2、老年患者与老年性白内障障相似，但发病率高，进展快，熟的早，年龄提前。,回忆一下此患者的诊断依据？,回忆一下此患者的诊断依据？,青少年糖尿病性白内障的特点：多见于30岁以下血糖控制欠佳，多双眼白内障发展迅速，成熟历时甚短。临床表现：早期为前后囊下小水泡、水隙屈光异常。,鉴别诊断？,1并发性白内障2糖尿病性白内障3先天性白内障4药物及中毒性白内障,并发性白内障？,并发性白内障？,指眼内疾病引起的晶状体混浊。诊断要点1、有原发眼病史及特点2、混浊与病变部位有关3、表现,白内障该如何治疗呢？,药物？手术？一般来说以手术为主。,白内障手术的发展史,1200年前我国也有针拨白内障手术的记载；1949年Ridley开展第一例的人工晶体手术；1968年Kelmen发表第一例超声乳化白内障手术的文章；90年代，我国的超声乳化手术开始起步并逐渐进入临床推广阶段。,讨论：治疗？药物？手术？,白内障手术与人工晶状体手术,1、手术时机的选择：以往认为白内障成熟期为最佳的手术时机现在由于手术技术的进步，矫正视力低于0.5者可手术。,2、术前检查？,眼部检查：视力、视功能的检查裂隙灯检查：晶状体混浊的情况角膜内皮状况眼部有无炎症测量眼压、眼部B超。冲洗泪道。眼前节有无炎症，睑缘有无炎症，有无干眼等,测量角膜曲率及眼轴长度以计算人工晶体度数高龄患者及糖尿病患者作角膜内皮镜检查,全身检查?,血糖及血压控制多少？,全身检查,a.血压应控制在2/12kpa(10/90)以下；b.血糖，应控制在8.3mmol(150mg)以下c.心电图、胸透。d.术前四项血、尿常规及凝血时间必要时请内科大夫会诊,此患者血压多少？辅助检查如何？有无适应症？,如何选择手术方法？,ECCE或PHACO?,超声乳化白内障吸出术：,是指通过超声振动将晶状体核粉碎成乳糜状，通过3mm小切口吸出的一种方法，然后再植入人工晶状体。优点：切口小，愈合快，术后角膜散光小，视力恢复快，术后活动不受限制等,.ECCE与Phaco手术不同之处?,优点？,(1)Phaco手术切口采用隧道式自行闭合切口,一般3.54.0mm，不必缝线，关闭切口，切口可选择在透明角膜上。(2)Phaco是采用环形连续撕囊术(CCC),要求前囊切除后形成一个不容易发生放射状撕裂的开口。(3)Phaco手术要求散瞳更充分,只有充分的散瞳才能保护好眼内的组织如角膜、虹膜或囊膜。(4)Phaco手术可更多地与屈光手术、抗青光眼手术等一起行联合手术，而ECCE手术由于切口大，常常受到较大的限制。()Phaco切口小，愈合快，术后角膜散光小，视力恢复快，术后活动不受限制等,ECCE术,超声乳化白内障吸出+人工晶体植入术,小结,我们对此患者的病史作了介绍及总结。我们刚才对老年性白内障的诊断及鉴别诊